Гемотрансфузия и права больных

Права больных чётко регламентированы в “Ос­новах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан”, принятых в 1993 г. и действующих в настоящее время. Основные статьи этого законодательства, относящиеся к правам боль­ных, повторены в проекте “Федерального закона о здравоохранении в Российской Федерации”, принятом Государственной думой в первом чтении в 1999 г.

В ст. 1 “Основ законодательства” указано, что “Государство гарантирует охрану здоровья граждан в соответствии с Конституцией Российской Федерации, федеральными законами и иными нор­мативными правовыми актами Российской Феде­рации, общепризнанными принципами и нормами международного права и международными дого­ворами Российской Федерации”.

К сожалению, медицинские работники зачас­тую меньше знакомы с правами больных, чем сами больные. Из-за этого нередко возникают этические и юридические конфликты, которых можно было бы избежать.

Заинтересованное, уважительное отношение к правам больных должно быть нормой повседнев­ной медицинской практики ещё и потому, что гемотрансфузия является медицинским действи­ем, которое, как и большинство любых медицин­ских действий, сопровождается определенным риском. В связи с этим необходимо обсудить следующие этические и юридические проблемы, чреватые возможностью возникновения конфлик­тов:

• информирование больного о характере пато­логии, требующей применения гемотрансфузии, и о самой гемотрансфузии как медицинском дей­ствии,

• согласие больного на выполнение гемотранс­фузии,

• отказ больного от выполнения гемотрансфу­зии,

• право больного на получение альтернативных гемотрансфузии методов,

• принятие окончательного решения по гемот­рансфузии, если возникли расхождения во взгля­дах больного, его законных представителей и ме­дицинских работников.

Информирование больных

Больные имеют право, обоснованное законом, получить полную информацию обо всех пробле­мах, относящихся к назначаемой им гемотранс­фузии.

Больной должен получить именно те сведения, которые могут повлиять на его решение, и эти сведения должны быть представлены в такой форме, которая доступна для интеллекта и образова­ния больного или его законных представителей.

В виду особой важности этой проблемы, не­редко порождающей юридические конфликты, приводим полностью ст. 31 “Основ законодатель­ства Российской Федерации по охране здоровья граждан”.

Статья 31. Право граждан на информацию о состоянии здоровья

Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информа­цию о состоянии своего здоровья, включая сведе­ния о результатах обследования, наличии забо­левания, его диагнозе и прогнозе, методах лече­ния, связанном с ними риске, возможных вариан­тах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведённого лечения.

Информация о состоянии здоровья гражданина предоставляется ему, а в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признан­ных в установленном законом порядке недееспо­собными, - их законным представителям леча­щим врачом, заведующим отделением лечебно-профилактического учреждения или другими спе­циалистами, принимающими непосредственное участие в обследовании и лечении.

Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его се­мьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.

Гражданин имеет право непосредственно зна­комиться с медицинской документацией, отра­жающей состояние его здоровья, и получить кон­сультации по ней у других специалистов По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих со­стояние его здоровья, если в них не затрагива­ются интересы третьей стороны.

Информация, содержащаяся в медицинских до­кументах гражданина, составляет врачебную тайну и может предоставляться без согласия гражда­нина только по основаниям, предусмотренным статьей 61 настоящих Основ.

В соответствии с законом больной, которому предстоит гемотрансфузия, должен быть инфор­мирован по следующим пунктам, чтобы принятое им решение могло считаться осознанным (инфор­мированным):

1)суть, достоинства, необходимость и ожида­емый результат гемотрансфузии,

2) возможные опасности метода с учётом инди­видуальных особенностей больного,

3) возможные последствия отказа от гемотранс­фузии,

4) наличие альтернативных методов, пригод­ных для данного больного, их достоинства и недостатки.

Излагаемая больному информация и по сути, и по форме должна быть объективной, не вводить больного в заблуждение, и тем более - не пугать его. При опасных для жизни ситуациях от врача требуется особая чуткость и индивидуальный пси­хологический подход, чтобы больной принял правильное, обоснованное медицинской наукой и по­вседневной практикой решение.

Нам надо помнить слова врача, философа, музыканта, Нобелевского лауреата Альберта Швейцера (1875-1965), приведённые в рамке:

Медицина - это не только наука, но и искусство достичь взаимодействия нашей собственной индивидуальности с индиви­дуальностью больного.

Согласие на гемотрансфузию

В соответствии с существующим законом любое медицинское действие - диагностическое или лечеб­ное - может выполняться только при наличии согла­сия больного, информированного о сути этого меди­цинского действия. Согласие больного в типичных ситуациях может быть устным, а иногда письмен­ным - с подписью больного или только в виде сделанной врачом записи. Не существует обязатель­ных юридических форм такого согласия, и характер записи в истории болезни зависит от состояния больного, его индивидуальных особенностей, нали­чия относительных противопоказаний и т.п.

Полагаем, что детализированное перечисление всех возможных опасностей, ошибок и осложне­ний метода при информировании больного, не имеющего медицинского образования, облегчает последующее юридическое разбирательство, если оно потребуется. Но оно не идёт на пользу ни врачу, ни больному. Они оба заинтересованы в существовании доброго и постоянного психоло­гического контакта, и садистское по сути, но формально совершенно правильное детальное из­ложение возможных несчастий, едва ли способ­ствует такому контакту. Так же может действовать и настойчивое вымогание* подписи больного под письменным согласием, информированием и т.п. Юридически подпись больного необходима только в случае отказа от лечения, если такой отказ опасен для жизни и больной об этом информирован (см. ниже ст.33). В остальных слу­чаях подпись больного не является обязательной. Следует помнить о двух важных обстоятельствах. Первое: есть один единственный способ напи­сать да илинет, но тысячи способов произнести эти простые слова. И для принятия больным ре­шения не менее, чем сама сущность беседы, важ­ны интонации, в которых она ведётся и которые свидетельствуют о заинтересованности врача в благополучии больного, а не в получении алиби на случай, если произойдёт несчастье.

Второе: история болезни не должна превра­щаться в письмовник для лечащего врача, кон­сультантов и больного. Утверждение, что история болезни - единственный документ, оправдываю­щий или осуждающий врача при возникновении уголовного дела, ошибочно. Не меньшее, а иног­да - даже большее значение имеют свидетельства других больных, медицинских работников и т.п.

Юридические принципы получения или невоз­можности получения согласия больного, изло­женные в ст. 32 “Основ законодательства Россий­ской Федерации об охране здоровья граждан”, полностью относятся и к гемотрансфузии:

Статья 32. Согласие на медицинское вмешательство

Необходимым предварительным условием ме­дицинского вмешательства является информи­рованное добровольное согласие гражданина.

* Это нечастое в русском языке слово отличается от вымогательства, при котором вымогатель преследует лич­ную выгоду. Врач, вымогающий подпись больного чаще всего просто бестактен или не слишком умен.

В случаях, когда состояние гражданина не по­зволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его прове­дении в интересах гражданина решает консили­ум, а при невозможности собрать консилиум не­посредственно лечащий (дежурный) врач с после­дующим уведомлением должностных лиц лечеб­но-профилактического учреждения.

Согласие на медицинское вмешательство в от­ношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные пред­ставители после сообщения им сведений, предус­мотренных частью первой статьи 31 настоящих Основ. При отсутствии законных представите­лей решение о медицинском вмешательстве при­нимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежур­ный) врач с последующим уведомлением должно­стных лиц лечебно-профилактического учрежде­ния и законных представителей.

Как следует из этой статьи, условия медицины критических состояний часто не позволяют полу­чить действительно осознанное добровольное со­гласие, в том числе при гемотрансфузии. Следует подчеркнуть, что неполучение такого согласия и причины этого должны быть отражены в меди­цинской документации со своевременным уве­домлением должностных лиц.

Различные методы диагностики и лечения, имеющие реальный риск осложнений, требуют письменного оформления осознанного согласия больного. Гемотрансфузия, анестезиологическое пособие, интенсивная терапия, инвазивные мето­ды диагностики и т.п. относятся именно к таким методам.

Ко всем случаям подходит запись в истории болезни, сделанная врачом по такой схеме:

Больной(ая) информировали) о характере па­тологии, предлагаемом лечении, возможных опас­ностях _________________ метода (о в) и дал(а) своё согласие на предложенный план.

Подписи больных в большинстве случаев не требуется, и применяться такая форма должна только для методов диагностики и лечения, чреватых пред­видимыми опасными осложнениями, к которым безусловно относится и гемотрансфузия.

Существуют самые различные формы согласия больных на оперативное вмешательство и другие медицинские действия. Все они должны рассмат­риваться как внутрибольничная форма организа­ции труда, облегчающая последующее разреше­ние возможных конфликтов. Однако нежелание больного подписать такую форму не может слу­жить поводом к отказу от лечения больного во­обще, к его выписке из больницы и другим реп­рессивным мерам. Следует лишь отметить в исто­рии болезни этот факт, если разногласия не уда­лось устранить с помощью консультантов и дру­гих специалистов.

Отказ от гемотрансфузии

Право больных отказаться от любого вида ле­чения, в том числе от гемотрансфузии, обоснова­но ст.33 “Основ законодательства Российской Фе­дерации об охране здоровья граждан”.

Статья 33. Отказ от медицинского вмешательства

Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вме­шательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных ста­тьей 34 настоящих Основ.

При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяс­нены возможные последствия. Отказ от меди­цинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинс­кой документации и подписывается граждани­ном, либо его законным представителем, а так­же медицинским работником.

При отказе родителей или иных законных пред­ставителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, при­знанного в установленном порядке недееспособ­ным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреж­дение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.

Упомянутая в праве на отказ от лечения ст. 34 -“Оказание медицинской помощи без согласия граждан” - относится только к гражданам, пред­ставляющим опасность для окружающих своим за­болеванием (психическим, инфекционным) или поведением (совершившим преступления).

Наиболее частой причиной отказа больных от гемотрансфузии является опасность инфицирования. Все чаще встречается отказ от гемотрансфу­зии, обоснованный религиозными взглядами (чле­ны организации Свидетелей Иеговы).

Отказ больных от гемотрансфузии по религи­озным мотивам требует уважительного отноше­ния врачей, поскольку такое право обосновано п.1 ст.5 Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод (ратифицирована Фе­деральным законом РФ от 30.03.1998 № 54-ФЗ), а также п. 1 ст. 22 Конституции РФ, в соответствии с которыми каждый имеет право на свободу и личную неприкосновенность как физическую, так и моральную (духовную). Ст. 17 “Основ законода­тельства Российской Федерации об охране здоро­вья граждан” гласит:

Государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, национально­сти, языка, социального происхождения, должно­стного положения, социального положения, мес­та жительства, отношения к религии, убежде­ний, принадлежности к общественным объедине­ниям, а также других обстоятельств.

Кроме того, юридическое право отказаться от гемотрансфузии по религиозным мотивам подтвер­ждается и ст. 28 Конституции РФ, а также Конвен­цией о защите прав человека и основных свобод, подтвержденной 11.05.1994 Советом Европы:

Ст. 9, ч.2: Свобода исповедовать религию или убеждение подлежит лишь ограничениям, уста­новленным законом и необходимым в демократи­ческом обществе в интересах общественной бе­зопасности, для охраны общественного порядка, здоровья или нравственности населения или для защиты прав и свобод других лиц.

Следовательно, до тех пор, пока больные сво­им отказом от гемотрансфузии не покушаются ни на общественный порядок, ни на права других граждан, их требование должно быть уважено. Это, однако, не исключает необходимости разъяс­нить больным возможные жизненно опасные след­ствия их решения. При этом медицинские работ­ники должны действовать только методами убеж­дения, но ни в коем случае не какими-либо угро­зами, репрессиями, включая отказ больному во­обще лечить его и выписку его из больницы.

Отказ от оказания любой, в том числе альтер­нативной медицинской помощи, за которой обра­тился пациент, является нарушением ч. 1, ст. 41 Конституции РФ и ст. 6 Закона РФ “О медицин­ском страховании граждан в Российской Федера­ции”, согласно которым каждый имеет право на получение медицинской помощи и медицинских услуг.

Убеждая больного согласиться на гемотрансфузию, врач должен иметь в виду и изменивши­еся сегодня представления о границах относи­тельной безопасности кровопотери, и наличие многообразных альтернативных методов, и не­сомненно существующие опасности гемотранс­фузии. Попытка врача добиться согласия больно­го заведомо ложными доводами может свидетель­ствовать о профессиональном невежестве врача, его недостаточной этике и культуре и нередко чревата последующим возникновением юридичес­кого конфликта.

Свидетели Иеговы не являются принципиаль­ными противниками любых методов современной медицины, включая трансплантацию органов. Они лишь отказываются от переливания донорской крови и её компонентов. Однако многие из них, как уже отмечалось, соглашаются на реинфузию крови, излившуюся в полость, на аутогемотрансфузию в ходе гемодилюции во время операции, на инфузию некоторых препаратов, полученных из крови (например, альбумина, гамма-глобулина, фак­торов свертываемости и др.), на использование с оговорками экстракорпорального кровообращения при гемодиализе и других методах, когда искус­ственное кровообращение необходимо.

Следовательно, надо пытаться договориться с такими больными об условиях, объёмах и преде­лах гемотрансфузии, но согласие должно быть получено только добровольно и без обмана боль­ного, даже если такая ложь представляется врачу спасительной. Необходимо помнить, что боль­ные, отказывающиеся от гемотрансфузии, неред­ко бывают не хуже, а подчас даже лучше врачей информированы и о реальных (а не мифических) опасностях гемотрансфузии, и об альтернатив­ных методах, и о преувеличенных достоинствах переливания крови.

Документирование отказа

Если после всех разъяснений больной продол­жает отказываться от гемотрансфузии, его отказ следует оформить таким или сходным с этим документом:

В связи с моими личными или религиозными убеждениями я требую, чтобы во время госпита­лизации у меня не применялись ни кровь, ни пре­параты крови, даже если по мнению моего леча­щего врача или его помощников такое лечение будет необходимо, чтобы сохранить мою жизнь или способствовать моему выздоровлению.

Поэтому я снимаю всякую ответственность с ___________ (лечащий врач), его сотрудни­ков, помощников, консультантов, больничного от­деления заготовки и переливания крови, больни­цы и ее персонала, какие бы неблагоприятные и нежелательные следствия и результаты не воз­никли бы из-за моего отказа разрешить приме­нение крови или препаратов крови.

Я полностью понимаю возможные следствия такого отказа, исходящего от меня.

(свидетель) (подпись больного)

(дата, время) (подпись ближайшего родственника больного)

Подобная форма является рекомендательной и может быть заполнена больным заранее, при по­ступлении в больницу и во время пребывания в ней. Больной должен быть информирован и о том, что он в любой момент может отказаться от своего ранее оформленного решения.

Этот документ должен быть приобщен к исто­рии болезни. Рекомендуется, чтобы на лицевой странице истории болезни, в месте, где указыва­ется группа крови больного, была сделана помет­ка о запрете больным гемотрансфузии.

Если компетентный во всех отношениях боль­ной принял решение отказаться от гемотрансфу­зии и оформил такое решение, гемотрансфузия у него применяться не должна, но должны быть использованы альтернативные методы, рассмот­ренные в главе 5.

Альтернативные методы

При отказе больного от гемотрансфузии по религиозным или другим мотивам врач обязан использовать альтернативные методы лечения, даже если они не могут полностью заменить гемотрансфузию. В настоящее время существуют десятки программ консервативного и оперативного лече­ния гематологических и хирургических больных без использования гемотрансфузии, рассмотрен­ные в главах 4,5.

Если больному, отказавшемуся от гемотранс­фузии, но нуждающемуся в лечении, не применя­ются альтернативные методы, то к врачам, при­нявшим такое неправильное решение, могут быть предприняты различные меры воздействия и на­казания вплоть до применения статьи Уголовного Кодекса РФ, которая гласит:

Статья 124. Неоказание помощи больному

7. Неоказание помощи больному без уважи­тельных причин лицом, обязанным её оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью боль­ного, - наказывается штрафом в размере от пятиде­сяти до ста минимальных размеров оплаты тру­да или в размере заработной платы или иного дохода осуждённого за период до одного месяца, либо исправительными работами на срок до од­ного года, либо арестом на срок от двух до четырёх месяцев.

2. То же деяние, если оно повлекло по неосто­рожности смерть больного либо причинение тяж­кого вреда его здоровью, -

наказывается лишением свободы на срок до трёх лет с лишением права занимать определённые дол­жности или заниматься определённой деятельнос­тью на срок до трёх лет или без такового.