Патологическое действие донорской крови

Это самый частый и самый простой вариант. Однако следует помнить, что представление о гемотрансфузии как сравнительно безопасной процедуре многоцелевого назначения сегодня пересмотрено. Связано это со многими обстоятельствами, прежде всего с иммунологической несовместимостью.

Иммунная несовместимость крови. Совмес­тимость крови реципиента и донора определяется лишь по двум эритроцитарным антигенным сис­темам, которых в эритроцитах в несколько раз больше, не говоря уже об антигенных системах лейкоцитов, тромбоцитов и плазмы. Поскольку трансфузия крови является трансплантацией жи­вой гомологичной ткани, мы вправе ожидать двух типов реакций - иммунизации и отторжения. Ус­тановлено, что в первые дни критического состояния, когда клеточный иммунитет угнетён, эф­фективность гемотрансфузии выше, чем в после­дующие дни, когда организм способен активно отторгать чужеродную ткань.

Существует хорошо аргументированное пред­ставление, что гемотрансфузия всегда вызывает дисиммунитет, который не может не оставить в организме какого-либо следа. Например, после онкохирургических операций, сопровождающих­ся гемотрансфузией, рецидивы злокачественного роста возникают чаще, чем после операций без гемотрансфузии.

Очевидно, выражение мы братья по крови дол­жно восприниматься как метафора. Если донор и реципиент будут характеризоваться так в бук­вальном смысле, то неизбежно последует кровная месть, которая необязательно проявится немед­ленно: она бывает длительной и даже передавае­мой из поколения в поколение.

Следовательно, мы должны совершенно чётко себе представить, что трансфузия цельной донор­ской крови или её компонентов - это трансплан­тация чужеродного органа со всеми её положи­тельными и отрицательными следствиями.

Инфицированность крови. Эта опасность увеличивается с каждым годом, причём если раньше опасались главным образом загрязнения крови бактериями и вирусом гепатита В, то сегодня это ВИЧ-инфекция, мегаловирусы, гепатит С и про­чие гепатиты, на которые скоро не хватит букв латинского алфавита. И это не гипотетическая опасность, а совершенно реальное заражение. По материалам, приведённым академиком А.И.Воро­бьёвым [2], 80% (!) детей-гемофиликов в США и Японии заражены СПИДом при гемотрансфузии, а 6% доноров заражены гепатитом.

Несчастье состоит ещё и в том, что доноры могут быть уже заражены, когда серодиагностика ещё не выявляет этого. И такой период может длиться до 2-3 месяцев! Удивительно ли, что сегодня в цивилизованном мире от гемотрансфузии отказывается всё больше и больше людей!

Метаболическое несовершенство консерви­рованной крови. В крови, особенно при длитель­ных сроках хранения, повышены уровни плазмен­ного калия, аммония, содержится свободный ге­моглобин, повышена кислотность, содержится цитрат натрия. Эта опасность относится не толь­ко к донорской, но и к аутокрови.

Функциональное несовершенство. Консерви­рованная кровь хуже переносит кислород из-за уменьшения сродства гемоглобина к кислороду, которое в числе прочих факторов зависит от содержания органических фосфатов, в частности 2,3-дифосфоглицерата (2,3-ДФГ). Уровень его резко снижается, а при двухнедельном хранении 2,3-ДФГ исчезает полностью. Помимо этого, в кон­сервированной крови повышены уровни различ­ных биологически активных веществ, её реологи­ческие свойства ухудшены.

Консервированная кровь имеет нарушенные свёртывающие свойства не только из-за наличия в ней консерванта, но и в связи с недостатком тромбоцитов, V, VIII и других факторов.

Негомогенность. В 1 мл консервированной цитратом крови содержится в 1-й день около 200, а при двухнедельном хранении около 20.000 аг­регатов и сгустков фибрина диаметром до 200 мкм [9]. Следовательно, при переливании 1 л крови в сосудистое русло больного будет ннфузировано 200.000 сгустков, а длительно хранившейся кро­ви - около 20 млн. Первый капиллярный фильтр на пути этих взвесей - лёгкие, которые страдают в первую очередь. Количество агрегатов зависит не только от сроков хранения крови, но и от характера консерванта, метода взятия крови у донора (при артериальном сгустков меньше), приёма донором различных лекарств и, возможно, от ём­кости, в которой хранится кровь (пластиковая или стеклянная).

Перечисленные важные недостатки консерви­рованной крови заставили, помимо ограничения показаний к гемотрансфузиям, искать способы метаболической реставрации крови (например, с помощью метода гемосорбции на различных сорбентах), очистки её от взвесей с помощью мик­рофильтров и расширить применение гемотрансфузий непосредственно от доноров, реинфузии и аутогемотрансфузии.

Прямая трансфузия от доноров. К ней име­ется только одно показание - отсутствие подхо­дящей консервированной крови. В остальных случаях коррекции кровопотери нет необходимо­сти в прямом переливании крови, которое более трудоёмко и не позволяет достаточно надёжно контролировать качество донорской крови.

Реинфузия крови

Реинфузия крови используется реже, чем того заслуживает этот важный метод, нередко спасаю­щий жизнь, хотя реинфузия стала проводиться задолго до появления консервированной крови. Как мы уже отмечали, Дж.Бланделл ещё в 1818 г. реинфузировал кровь, собранную из влагалища рожениц.

Метод реинфузии крови имеет по крайней мере два достоинства:

1) нет риска несовместимости и не нужно проводить дополнительные исследования;

2) кровь эта почти всегда под рукой и почти в том же объёме, что и кровопотеря.

Метаболический состав крови, излившейся в полости тела. несколько ухудшен, но всё же лучше, чем состав консервированной крови после ее хранения в течение недели. То же можно сказать и о коагулологических свойствах излившейся крови.

Однако ещё 30 лет назад любопытные экспери­менты показали особые достоинства реинфузии в сравнении с трансфузией донорской крови. У собак реинфузировали их собственную кровь, в которую добавляли 30 г измельчённой печени, 30 г селезёнки, 10 мл желчи, 10 г жировой ткани и 10 г кала - всё, взятое от той же собаки. У всех кровь становилась стерильной в течение суток, благодаря аутоиммунным свойствам крови (анти­биотики не применялись). Разумеется мы не при­зываем читателя пренебрегать правилами асепти­ки, а лишь подчёркиваем достоинства реинфузии и принципиальные, практически неустранимые недостатки донорской крови.

Считается, что существуют два противопоказа­ния к реинфузии - гемолиз или инфицирование излившейся в полость крови.

Для реинфузии собираемую стерильно кровь (используют стерильную банку и трубки электро­аспиратора) стабилизируют гепарином или цит­ратом натрия, фильтруют и инфузируют. Суще­ствуют специальные аппараты для реинфузии (Cell-saver и др.), с помощью которых кровь собирают, снабжают антикоагулянтом, фильтруют и под контролем реинфузируют больному. Ради исто­рической справедливости надо отметить, что при­митивным аппаратом для реинфузии крови пользо­вался ещё Дж.Бланделл.

Аутогемотрансфузия

Аутогемотрансфузия - метод коррекции пред­видимой кровопотери в тех случаях, когда по каким-то соображениям больному нельзя перели­вать кровь другого человека (отказ больных от донорской гемотрансфузии, аутоиммунные болез­ни, невозможность подбора донора и др.). Зара­нее (за неделю или прямо на операционном сто­ле) у больного забирают и консервируют около 500-1000 мл крови, которую немедленно возме­щают инфузией плазмозаменителя, а при возник­новении кровопотери больному переливают его собственную кровь.

В клинико-физиологическом аспекте концеп­ция аутогемотрансфузии как универсальной ме­тодики при плановых операциях заслуживает пристального внимания. В самом деле, изъятие крови за несколько часов до операции с компенсацией гиповолемии различными кровезамените­лями создаёт условия гемодилюции, при которых операционный стресс должен в меньшей степени сказаться на реологических свойствах крови. Возврат больному в ходе операционной кровопотери соб­ственной крови исключает опасность гемотрансфузионной антигенной несовместимости. Следо­вательно, при плановых операциях аутогемотрансфузия должна стать правилом, а не исключени­ем, что, кстати, было рекомендовано Комитетом экспертов ВОЗ ещё в 1968 г.

По сути дела аутогемотрансфузия при опера­ции является нормоволемической управляемой гемодилюцией - методом, имеющим достаточно широкое распространение. Снижение гематокрита при операции до 30% уменьшает вязкость крови и периферическое сосудистое сопротивле­ние, а значит увеличивает производительность сердца и тканевую перфузию. Несмотря на умень­шение кислородной ёмкости крови, транспорт кислорода остаётся достаточным благодаря повы­шению циркуляции. Необходимо иметь в виду, что при некомпенсированной кровопотере до 30% ОЦК, кислородный гомеостаз бывает нарушен из-за циркуляторной, а отнюдь не из-за гемической гипоксии. Лишь при потере более 30% ОЦК гемическая гипоксия может - и то не всегда - выразиться в тяжёлом нарушении функций орга­низма.

Поскольку при реинфузии и аутогемотрансфузии не возникает реакция отторжения, эффектив­ность этих методов при равных дозах инфузии должна быть значительно выше, чем трансфузии донорской крови.

Не следует забывать и об экономическом эф­фекте. По нашим подсчётам, реинфузия 1 л кро­ви (вместо трансфузии донорской) экономит го­сударству около 1140 руб. (сюда входит и сто­имость национального дохода, который могли бы создать 2 донора (0,5 л х 2), если бы они работали в дни отгула).

Поскольку предварительная заготовка аутокрови, как и донорской крови, требует оплаты труда персонала, то при ней экономия несколько меньше: на каждом литре аутокрови экономится “всего” 990 руб. Основное количество крови в Республиканской больнице РК (53% всего коли­чества трансфузируемой в больнице крови) пере­ливается анестезиологами и реаниматологами. Если в отделениях ИТАР усилится внимание к реинфу­зии и аутогемотрансфузии, это должно иметь не только клинико-физиологическое, но и экономи­ческое значение для здравоохранения, тем более, что сегодня оно уже не так сказочно богато, как это было раньше.

Переливание больших количеств крови, кон­сервированной цитратом натрия, требует его ней­трализации, так как при больших объёмах инфу­зии могут проявиться кардиотоксический и коагулопатический эффекты нитрата, который свя­зывают обычно с гипокальцнемией. Чтобы его нейтрализовать, рекомендуется вводить 5-10 мл 10% раствора хлорида натрия на каждые 0,5 л переливаемой крови. В настоящее время этот вопрос едва ли может быть решён однозначно: существу­ет мнение о плохом влиянии столь больших ко­личеств кальция на возбудимость миокарда. Кро­ме того, даже при очень быстрой трансфузии цитратной крови (150 мл/мин) уровень ионизиро­ванного кальция снижается вдвое лишь на корот­кий срок, а затем происходит мобилизация его из связанных форм и количество Са⁺ нормализуется в течение 5 мин. после окончания трансфузии. Нам представляется оптимальным такой вывод: методы определения уровня кальция достаточно просты, и решать вопрос, вводить или не вводить препараты кальция при трансфузии крови, надо не гипотетически, а на основании исследований.