Принципы интенсивной терапии

Поскольку геморрагический шок - это полиор­ганная недостаточность, принципиально новая патология, при которой кровопотеря была лишь пусковым механизмом, то и интенсивная терапия его должна проходить по стратегии ведения боль­ных с ПОН - см. [5].

Если геморрагический шок - это следствие невозмещённой или несвоевременно возмещён­ной кровопотери, то, следовательно, своевремен­ное возмещение кровопотери - лучшее средство профилактики геморрагического шока, но не ин­тенсивной терапии, когда он уже развился. В этом случае приходится не столько возмещать кровопотерю (это надо было делать раньше), сколько лечить расстройства, связанные с нарушением фун­кций всего организма, возникшие потому, что кровопотеря не была своевременно возмещена.

Мерами интенсивной терапии геморрагическо­го шока являются восполнение ОЦК, коррекция метаболизма, лечение или профилактика орган­ных расстройств, коагулопатии и септических осложнений.

Восполнение ОЦК

Геморрагический шок есть следствие острой кровопотери, потому что при хронической кровопотере возникает анемия с сопутствующими ей осложнениями, а не геморрагический шок. При восполнении острой кровопотери первостепенная задача - нормализация объёма, а затем уже и качества крови. Обсуждая этот раздел интенсивной терапии геморрагического шока, мы должны прежде всего рассмотреть иерархию инфузии и оценить что, сколько и в какой последовательно­сти вливать в сосудистое русло.

Иерархия инфузии

В интенсивной терапии инфузируемые раство­ры должны всегда сначала увеличивать объём циркулирующей крови, а затем восстановить функции крови - транспортную, буферирующую, иммунную, а также самосохраняющую, потому что и сама кровопотеря, и её возмещение всегда нарушают эту функцию.

Следует начинать инфузии с кристаллоидных растворов, среди которых незаслуженно мало используется гипертонический раствор (7,5%) хлористого натрия. Физиологический (0,9%) ра­створ быстро уходит в ткани (в начале это полез­но, потому что восстанавливается тканевой сек­тор жидкости). Но 1 л изотонического раствора Рингера или NaCl увеличивают ОЦК лишь на 300 мл, тогда как 250 мл 7,5% раствора NaCl увеличивают его на 1000 мл за счёт привлечения в сосудистое русло тканевой жидкости.

Так же действует и 25% раствор альбумина, увеличивая ОЦК в 4 раза сравнительно с влитым объёмом альбумина.

Альбумин относится к коллоидным растворам и его недостаток - дороговизна. Другими коллоидны­ми растворами являются декстраны (полиглюкин и реополиглюкин) и препараты гидроксиэтилкрахмала. Главное достоинство этих препаратов в сравне­нии с кристаллоидами - более продолжительная циркуляция в сосудистом русле, главный недоста­ток - нарушение свёртывающих свойств крови при переливании больших количеств. Тем не менее, коллоидные и кристаллоидные растворы считаются весьма достойной альтернативой гемотрансфузии в последние годы, включая 1999 г. [18].

Всякая кровопотеря неизбежно сопровождает­ся нарушением самосохраняющей функции кро­ви, и поэтому элементы синдрома РВС наблюда­ются при любой кровопотере.

По этой причине при появлении признаков РВС необходимо достаточно рано инфузировать свежезамороженную плазму (СЗП), которая нуж­на не столько для увеличения ОЦК, сколько для нормализации факторов свёртывания крови. В ней их содержится даже больше, чем в нативной плазме, потому, возможно, что в процессе замо­раживания стимулируется высвобождение этих факторов из клеток крови.

Кровопотеря меньше 30% ОЦК не требует, как правило, трансфузии крови, потому что транс­порт и утилизация кислорода бывают вполне до­статочными при уровнях гемоглобина, превыша­ющих 6-7 гр%. Это происходит благодаря компенсаторным реакциям системы кровообращения, метаболизма и самой крови, в которой меняется диссоциация кривой оксигемоглобина, как это рассмотрено выше.

При массивной кровопотере (свыше 30% ОЦК) может потребоваться трансфузия эритроцитарной массы, соотношение которой с СЗП должно быть около 1:3 (а не наоборот).

При выраженной тромбоцитопении (ниже 50-60 тыс/мкл), связанной, как правило, с РВС, может потребоваться трансфузия тромбоцитов.

Сегодня считается, что для трансфузии цель­ной крови в связи с кровопотерей показаний нет. При вынужденном отказе от гемотрансфузии и недостаточном массообмене 0₂ при массивной кровопотере следует использовать инфузию перфторана, обеспечивающего достаточный транс­порт газов крови, и, возможно, улучшающего мик­роциркуляцию. Он не замещает все функции кро­ви как органа (см. главу 6).