Кровопотеря и гемотрансфузия

Анатолий Петрович Зильбер

КРОВОПОТЕРЯ И ГЕМОТРАНСФУЗИЯ

Принципы и методы бескровной хирургии

Редактор В.В.Мальцев

Художественное оформление М.Г.Фулиди

Компьютерная вёрстка ИЛ .Ахтио

ЛР№ 040110. 11.10.91.

Формат 84х108 1/32. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме Офсетная печать. Усл.печ.л. 6.0 Тир.5.000 экз. Заказ № 2701

Отпечатано с оригинал-макета, изготовленного кафедрой анестезиологии-реаниматологии с курсом последипломного образования Петрозаводского государственного университета.

ISBN 5-8021-0057-5 © А.П.Зильбер

Г.П.I Республиканская ордена “Знак Почета” типография имени

П.Ф. Анохина 185630. Петрозаводск, ул.“Правды”, 4

Anatoly P.Zilber, M.D., Ph.D.

Professor & Chairman Department of Intensive Care & Anesthesia

Petrozavodsk University & Republican Hospital of Karelia

BLEEDING AND HAEMOTRANSFUSION

Principles and methods of bloodless surgery

Contents and Summary in English see pp. 106-108.

Petrozavodsk University Press Petrozavodsk * 1999

Содержание

Что было, что есть, что будет
Глава 1. История гемотрансфузии	12-21
Эмпирический этап
Систематизация эмпирики
Революция в гемотрансфузии
Современный этап
Глава 2. Клиническая физиология крови и кровопотери	22-39
Кровь как система
Кровопотеря
Компенсаторные реакции
Геморрагический шок
Принципы интенсивной терапии
Восполнение ОЦК
Иерархия инфузии
Алгоритм интенсивной терапии
Глава 3. Клиническая физиология гемотрансфузии	40-54
Патологическое действие донорской крови
Реинфузия крови
Аутогемотрансфузия
Синдром массивного крововозмещения
Физиологические механизмы
Принципы интенсивной терапии
Глава 4. Принципы и методы сбережения крови	55-63
Предоперационный период
Операционный период
Хирургические проблемы	59
Анестезиологическое обеспечение
Послеоперационный период
Глава 5. Альтернативы гемотрансфузии	64-69
Зачем искать альтернативу?
Методы сбережения крови
Инфузия плазмонаполнителей
Инфузия модифицированных растворов гемоглобина
Эмульсия перфторана
Воздействие на метаболизм
Управление гемопоэзом и свёртыванием крови
Глава 6. Интенсивная терапия крово­потери у Свидетелей Иеговы	70-78
Свидетели Иеговы как религиозная конфессия
Приемлемые методы
Неприемлемые методы
Алгоритмы интенсивной терапии
Глава 7. Этические и юридические проблемы гемотрансфузии	79-101
Ятрогенные поражения при гемотрансфузии
Гемотрансфузия и права больных
Информирование больных
Согласие на гемотрансфузию
Отказ от гемотрансфузии
Документирование отказа
Альтернативные методы
Принятие решений в трудных ситуациях
Юридическая ответственность медицинских работников
Бескровная медицина - наше будущее (Вместо Заключения)
Содержание на английском языке
Литература
Предметный и именной указатель

Что будет?

Полагаем, что в самые ближайшие годы гемотрансфузия в ее современном виде исчезнет из медицины и останется лишь в её истории как яркая картина поисков, заблуждений и сравни­тельно редких удач.

Гемотрансфузия цельной донорской кровью исчезнет совсем, постепенно будет уходить в про­шлое и инфузия компонентов или препаратов, полученных из донорской крови. Редкие вынуж­денные трансфузии донорской крови будут введе­ны в клинические и юридические рамки транс­плантации органов с чёткими показаниями, тех­нологией и оформлением.

Аутогемотрансфузия и реинфузия в ходе опе­раций станет столь же рутинной, как анестезия и остановка операционного кровотечения.

Методы сбережения крови и индивидуализиро­ванная стимуляция гемопоэза, - причём именно тех компонентов крови, которые необходимы боль­ному, - станут главными методами альтернатив­ными гемотрансфузии.

Бескровная хирургия - это совокупность принципов и методов; направленных на максимальное сбережение собственной крови оперируемого больного.

Ростки бескровной хирургии возникли уже се­годня, и в начале третьего тысячелетия они укре­пятся и расцветут.

Древние говорили, что хорош тот пророк, ко­торый пророчит хорошее. Автору, специалисту по медицине критических состояний, так редко приходится делать оптимистические прогнозы и так хочется оказаться хорошим!

Поэтому в данной работе, представляемой чи­тателю, мы намерены показать, что история гемотрансфузии, современные данные по клинической физиологии кровопотери, анемии и геморра­гического шока, растущие возможности в произ­водстве кровезаменителей, развивающиеся трансфузионная техника, а также методы эффективного управления гемопоэзом - всё это позволяет рассчитывать, что высказанный в последнем году текущего тысячелетия прогноз оправдается.

Пока он не состоялся, мы хотели бы рассмот­реть в этой работе три главных идеи:

• гемотрансфузиявсегда вызывает ятрогенное поражение

• показания к гемотранфузиимогут и должны быть сокращены

• права больных, отказывающихся от гемотранс­фузии,охраняются законом,

Мы начнём рассуждения по перечисленным идеям сИстории гемотрансфузии.

Глава 1

ИСТОРИЯ ГЕМОТРАНСФУЗИИ

Развитие гемотрансфузии сопровождалось мно­гочисленными взлётами и падениями - от обоже­ствления этого метода до государственного запре­та его применять.

Познавание гемотрансфузии, которая в 20 в. приобрела черты чуть ли не универсального ме­тода лечения, началось с переливания крови, взя­той от животных.

Эмпирический этап

К 1875 г. Леонард Ландуа (L.Landois) нашел в литературе несколько сот случаев переливания крови между животными, между людьми и от животных людям. В качестве доноров крови ис­пользовались главным образом собаки и овцы (ягнята, бараны). Переливаемая здоровым и боль­ным людям кровь животных вызывала многочис­ленные, в том числе смертельные, осложнения, и как раз в те времена возникла дошедшая до на­шего времени шутка [17]:

- Для переливания крови нужно не менее 3 баранов: один, из которого берут кровь, другой - которому её переливают, и третий - который всё это делает.

Немногие знаменитые врачи прошлого прово­дили такие эксперименты, и среди них можно упомянуть Джероламо Кардано (J.Cardano, 1501-1576), итальянского врача, математика, механика и философа, которому мы обязаны изобретением карданного шарнира (вала). Именно он использо­вал кровь баранов для омоложения, хотя в его времена творились и куда более страшные дела (см. ниже).

Первые документированные внутривенные вли­вания относятся к началу деятельности самой первой в мире академии наук - Лондонского Королевского общества, основанного в 60-е годы 17 в. под руководством Роберта Бойля (1627-1691) - выдающегося физика и химика, имевшего единственный диплом - доктора медицины.

Кристофер Рэн (C.Wren, 1632-1723), архитек­тор, перестроивший знаменитый собор Св. Павла в Лондоне (где он, кстати, и похоронен) и создав­ший множество других лондонских зданий, пред­ложил медицину и физиологию как главные про­блемы для изучения их в Королевском обществе. Этот удивительно разносторонний человек не только строил дома, но и дал описание всех открытых в те времена комет, изобрёл современный тип се­ялки и много других технических новинок, и он же выполнил первые эксперименты по внутри­венному вливанию различных жидкостей.

Сделать это в те времена было не просто - уже хотя бы потому, что до изобретения полой инъ­екционной иглы и современного шприца остава­лось ещё целых два столетия. Рэн использовал в качестве инъекционной иглы птичье перо, а вме­сто шприца пузыри рыб и животных. С их помо­щью он изучил действие на собак внутривенных инъекций вина, пива, настойки опия (может быть, следует считать основоположником внутривенно­го наркоза архитектора Кристофера Рэна?), а также растворов солей некоторых металлов.

Эти эксперименты были выполнены в 1656 г. и опубликованы позднее в работах врачей, осно­воположников Лондонского Королевского обще­ства - Тимоти Кларка (T.Clarke, 1620-1672), Уильяма Петти (W.Petty, 1623-1687) и Томаса Уиллиса (T.Willis, 1621-1675). Два последних врача были выдающимися врачами-труэнтами, о которых мы писали в другой книге [5].

В том же научном обществе выполнены первые эксперименты по гемотрансфузии на собаках, проведённые Ричардом Ловером (R.Lower, 1631-1691) в 1665 г. В ноябре 1667 г. доктор Ловер перелил кровь овцы Артуру Кога, студенту бого­словия, которому заплатили за это 20 шиллингов и который благодаря успеху этого эксперимента стал очень знаменитым: его приглашали на мно­гие званые вечера, и он, по недостоверным дан­ным, попросту спился.

На несколько месяцев раньше Ловера кровь от овцы человеку перелил в 1667 г. французский врач в Монпелье Жан-Батист Дени (J.-В.Denis, умер в 1704 г.). Он же отметил и первые гемолитические реакции на переливание крови: есте­ственно, что в те времена о группах крови не имели никакого понятия. Один больной у докто­ра Дени после переливания крови умер, и в 1668 г. Палата депутатов Франции законодательно зап­ретила переливание крови от животных человеку, хотя медицинский факультет Парижского уни­верситета подобные исследования разрешал. В 1678 г. аналогичный запрет выразил и Британс­кий парламент.

Видимо, на этом можно было бы считать за­конченной эпоху переливания крови от живот­ных человеку. Однако и гемотрансфузия от чело­века к человеку, развивавшаяся параллельно с гемотрансфузией от животных, была в те времена не более обоснованной и успешной. Главными показаниями к ней считались омоложение и любые тяжёлые состояния - от рака до бешенства.

Секретарь Римского магистрата Стефано Инфессура (умер в 1500 г.) оставил “Римский днев­ник”, в котором описал историю папства. В ча­стности, он рассказывает, что пана Иннокентий VIII (Джованни Баттиста Чибо из Генуи, бывший кардинал Мельфский, 1484-1492), умирая от инсульта, потребовал, чтобы его врач влил ему в вену молодую кровь. Были умерщвлены 3 маль­чика, и их кровь использована для переливания, и папа умер во время этой процедуры среди чаш с кровью: об этом ужасном эпизоде в истории гемотрансфузии пишут также Лео Таксиль [10] и G.Lindenboom [16].

Переливание крови, питьё крови и даже ванны из крови долгое время котировались как весьма эффективный способ омоложения. О том, что молоко молодых женщин и кровь обезглавленных юношей нередко использовались для омоложе­ния, свидетельствуют многие исторические мате­риалы [17]. Известно, например, что венгерская графиня Батори принимала с целью омоложения ванны из крови молодых крепостных женщин.

Первая схема гемотрансфузии от животных человеку и от человека к человеку появилась в книге немецкого врача И.Эльшольца (J.S.Elscholz), вышедшей на латинском языке в ]б67 г. Она называлась Clysmatica Nova - от греч. …… промывание тела не через рот, а любым другим путём. До конца 17 в. вышло не менее 7 книг, в которых упоминалось переливание крови, а кни­га К.Мерклина (C.Mercklin), опубликованная в 1679 г., была посвящена только этой проблеме. Она имела образное и, в известной мере, симво­лическое название - “Восход и закат перелива­ния крови” (De Ortu et Occasu Transfusions Sanguinis). Вспомним, что за год до выхода этой книги Британский парламент запретил примене­ние гемотрансфузии.

Тем не менее, энтузиасты метода находились. Например, Эразм Дарвин (E.Darwin, 1731-1802), врач, поэт, философ, член так называемого “Лун­ного общества”, в которое входили такие люди, как Джозеф Пристли (священник и химик, от­крывший кислород), Джеймс Уатт (механик, создавший паровой двигатель, газовые баллоны и т.п., сотрудник Пневматического института в Бристоле). В своей “Зоономии” (1794) доктор Э.Дарвин с сожалением сообщает, что больной с непроходимостью горла, которому он хотел при­менить ежедневные гемотрансфузии, от этого от­казался. Заметим, что Эразм Дарвин, дед буду­щих знаменитостей - Чарльза Дарвина и Фрэнсиса Гальтона (врача-труэнта, сделавшего очень много в криминалистике, метеорологии и т.п.) - любил самые необычные эксперименты. Он, например, играл на тромбоне в своём саду, чтобы прове­рить, как и на какую музыку реагируют тюльпа­ны. Учитывая теоретическую разработанность ге­мотрансфузии в те далёкие времена, можно пред­положить, что изучение влияния тромбона на рост тюльпанов было столь же перспективным.

Систематизация эмпирики

В самом начале 19 в. появились более интерес­ные материалы по гемотрансфузии.

В 1818 г. публикуются первые работы Джеймса Бланделла (J.Blundell, 1790-1877), одного из со­знательных пионеров гемотрансфузии, подошед­шего к проблеме объективно и рационально, хотя и на уровне ничтожных знаний того времени. Он был высокообразованным специалистом с отлич­ной гуманитарной классической подготовкой. Даже его диссертация на степень доктора медицины была посвящена значению музыки для здоровья.

Будучи хирургом и акушером, наследовавшим кафедру своего дяди в знаменитой медицинской школе при Гай-госпитале (Guy's Hospital), Дж.Бланделл имел малоприятную возможность наблюдать множество смертей от хирургических и акушер­ских кровотечений. К 1818 г. он провёл серию экспериментов по гемотрансфузии на собаках [13], а затем 4 успешных гемотрансфузии при акушер­ских кровотечениях. Этот успех был 50 %: 4 дру­гие женщины умерли, несмотря на гемотрансфузию, а возможно и благодаря ей.

Он продолжал свои исследования, отмечал достоинства, недостатки, осложнения этого мето­да и создавал технологию гемотрансфузии. Его первые гемотрансфузии выполнялись шприцом с помощью венесекции. Затем были сделаны два аппарата - Impeller (двигатель), которым кровь переливалась под давлением, и Gravitator, с помощью которого гемотрансфузия осуществлялась под действием силы тяжести. Вот цитаты из его ра­боты, опубликованной в “Ланцете” в 1829 г.:

“Лицу, у которого забирается кровь, делается единственная операция - обычная венесекция, а у того, кому переливается кровь, - всего лишь операция по введению маленькой трубы в вену, как это делают для кровопусканий”*.

Главная забота врача - наблюдение за техни­кой трансфузии, которое, по Бланделлу, включа­ет 4 вида контроля: за общим состоянием боль­ного, объёмом взятия крови, непрерывностью вливания и за состоянием сердца.

В этой же работе Дж. Бланделл отмечает основ­ные опасности и осложнения гемотрансфузии: свёртывание крови, мешающее трансфузии, воз­душную эмболию, несовместимость крови в неко­торых случаях. Главным показанием к гемотран­сфузии он считал кровопотерю в родах: он даже собирал кровь из влагалища и успешно реинфузировал её в вену: до работ о заразительности послеродовой лихорадки О.В.Холмса и И.Земмельвейса ещё оставалось два десятилетия, а до антисептики Дж.Листера - почти полвека.

* J.Blundell. Observations on transfusion of blood//Lancet, 1829, v.2, p.321-324.

Учитывая классическое образование и основа­тельность Джеймса Бланделла, он возможно и дошёл бы до рационализма в технологии и иде­ологии гемотрансфузии. Однако он, прекрасный практикующий врач, автор руководства по нор­мальной и патологической физиологии, 3 руко­водств по акушерству, гинекологии и педиатрии, полностью прекратил медицинскую деятельность, ещё не достигнув своего шестидесятилетия и пос­ледние 30 лет жизни занимался только литерату­рой и своим любимым греческим языком.

Работами Дж.Бланделла и других исследовате­лей было показано, что гемотрансфузия остаётся экзотическим методом медицины, в котором ре­зультат - успешный или фатальный - зависит не от знаний и умения врача, а от случайных, ещё не познанных факторов. Было известно, что есть совместимые и несовместимые виды крови, и в силу этих и многих других причин гемотрансфу­зия не являлась методом повседневной медицин­ской практики. Гемотрансфузию выполняли толь­ко при самых тяжёлых состояниях, когда прочие методы медицинской помощи были использованы и не дали должного результата. Главным и едва ли не единственным показанием к гемотрансфу­зии оставалась только острая кровопотеря.

Принципиальные сдвиги в проблеме гемотран­сфузии произошли только в самом начале 20 в.

Революция в гемотрансфузии

Карл Ландштейнер (K.Landsteiner, 1868-1943), австрийский (с 1922 г. - американский) биолог открыл в 1901 г. три (АВО) группы крови. По­зднее была идентифицирована IV (АВ) группа, а в 1940 г. был установлен резус-фактор.

Эти открытия резко сократили число осложне­ний после гемотрансфузии, и не случайно К.Ландштейнер стал в 1930 г. Нобелевским лауреатом.

Открытие групп крови и практическая реали­зация этого открытия были первым принципиаль­ным изменением в судьбе гемотрансфузии. Вто­рым стало получение простого и доступного кон­серванта крови - цитрата натрия (1914 г.), это было открытие бразильца Луиса Аготе (L.Agote).

Два упомянутых открытия превратили гемотрансфузию в метод, доступный повседневной ме­дицине, и основной толчок к пониманию этого дала I Мировая война. Было отмечено, что ране­ные, у которых выполнялась гемотрансфузия, чаще выходили благополучно не только из геморраги­ческого, но и из травматического шока.

Появились организованные доноры, рациональная заготовка крови. Видимо, первой такой организа­цией стала Лондонская служба переливания кро­ви. Количество гемотрансфузий стало нарастать, и она постепенно превращалась в повседневный метод медицинской практики.

В 1926 г. в Москве был организован первый в мире Институт переливания крови (ныне Гемато­логический Научный Центр АМН РФ). Идеоло­гом его создания и первым директором был Алек­сандр Александрович Богданов (Малиновский, 1873-1928), врач, философ, политик, писатель и мн.др. В Институте изучались достоинства и недостатки гемотрансфузии, пропагандировалось обменное переливание крови как метод не только лечения многих болезней, но и омоложения и чуть ли не обмена опытом и накопленной информацией.

Строгое соблюдение инструкций по заготовке и переливанию крови, сделавшие гемотрансфузию относительно безопасной, привели к реани­мации прежних показаний к гемотрансфузии. Её стали рекламировать для укрепления сил, пита­ния, борьбы с инфекцией, профилактики болез­ней, а не только для лечения кровопотери и анемии.

Такое отношение к гемотрансфузии сформиро­валось ко второй половине 20 в.

Современный этап

Основополагающие факторы эволюции ге­мотрансфузии на современном этапе мы бы сис­тематизировали так:

- увеличение частоты и объёма кровопотерь в связи с возросшей агрессивностью методов меди­цины,

- увеличение коагулопатий и гематологичес­кой патологии,

- расширение экстракорпоральных методов лечения, в которых гемотрансфузия является од­ним из компонентов,

- рост инфекций, в том числе хронических,

- учащающиеся отказы от гемотрансфузии в связи с боязнью инфекции, религиозными моти­вами и т.д.

Методы гемотрансфузии. Сокращается ко­личество доноров крови, но возрастает аутологическая гемотрансфузия. Она всё чаще использу­ется в операционных в виде заранее заготовлен­ной крови или реинфузируемой из операционно­го поля.

В связи с этим всё большее распространение получают аппараты, собирающие, обрабатываю­щие и реинфузирующие собственную кровь боль­ного. Справедливости ради заметим, что такие аппараты начали создаваться чуть ли не с самого возникновения гемотрансфузии, во всяком случае M.H.Armstrong Davison упоминает в своей “Эво­люции анестезии” [12] не менее 8 подобных ус­тройств, созданных в 17-18 вв.

Препараты и компоненты крови. Всё реже переливается цельная кровь, а всё чаще - компо­ненты крови в виде тромбоцитарной, лейкоцитарной и эритроцитарной массы (взвеси), свежезамо­роженной плазмы, отдельных белков и факторов крови. Видимо, эта тенденция сохранится в бли­жайшие годы.

Заменители крови. Количество и качество кровезаменителей возрастает с каждым годом - от переработанных компонентов и продуктов крови - до искусственных препаратов на основе фторуглеродных смесей.

Альтернативные гемотрансфузии методы. Наряду с развитием производства разнообразных кровезаменителей всё глубже изучаются методы сбережения крови больных при инвазивных вме­шательствах. Параллельно развиваются методы, стимулирующие восстановление утерянной крови путём естественного воспроизводства.

Рост этических и юридических конфликтов. Эта тенденция является прямым следствием роста числа гемотрансфузии, выполняющихся с нару­шением прав больных.

Изменение представлений о показаниях к гемотрансфузии. Новые представления о показанности гемотрансфузии связаны с изменивши­мися взглядами на клиническую физиологию кровопотери и геморрагического шока. Специальные исследования и статистическая обработка старых материалов показали, что наше знание физиологических сдвигов было неполным или даже оши­бочным.

Впрочем, это уже проблема следующей главы, к которой мы отсылаем читателя, чтобы не портить изложение важных материалов скороговоркой.

Глава 2

Кровь как система

Кровь не просто транспортная среда, объеди­няющая различные органы и ткани в цельный организм. Помимо транспортировки газов, биоак­тивных веществ, являющихся квантами информа­ции и управления, кровь выполняет многие компенсаторные функции, иммунную защиту и др.

Функции системы крови и примыкающей к ней в прямом и переносном смысле системы лимфы можно систематизировать следующим образом.

Транспортная функция крови - важнейшая, но далеко не единственная среди многих задач, которые выполняет кровь. Благодаря транспорт­ной функции крови совокупность тесно сколо­ченных органов превращается в организм, каче­ственно новую форму. Кровь транспортирует:

а) газы между лёгкими и прочими органами и тканями;

б) энергетические вещества и продукты мета­болизма клеток, подлежащие передаче в другие органы, чтобы поддерживать функции этих орга­нов или подвергнуться в них деструкции;

в) гормоны, ферменты, кинины, цитокины, простагландины и другие биологически активные вещества, предназначенные для иммунной защи­ты организма, для регуляции метаболизма в ка­ком-либо органе или уже выполнившие свою регуляторную функцию и подлежащие удалению из тканей.

Таким образом, с помощью своей транспорт­ной функции система крови осуществляет массообмен веществ между всеми органами и тканями организма.

Буферная функция крови нередко приравни­вается к транспортной, хотя в действительности это не совсем так. Кровь имеет в своём составе мощные буферные системы поддержания кислот­но-основного, электролитного и осмотического баланса. Не просто передача кислых или щелоч­ных продуктов и различных ионов из одного места в другое, но активное изменение рН среды (бел­ковый, гемоглобиновый и другие буферы), сме­щение электролитов между плазмой, тканевой жид­костью и клетками, обеспечивающее возможность передачи информации в организме методом деполяризации и реполяризации клеток, поддержание осмотического баланса немедленной продукцией или, наоборот, деструкцией осмотически актив­ных ионов - вот схематическое, далеко не полное изложение буферирующей функции крови.

Иммунная функция крови заключается в продукции защитных антител, фагоцитов, цитокинов, биофизической блокаде инородных мик­роорганизмов. Надо ли удивляться, что септичес­кое состояние может оказаться закономерным след­ствием геморрагического шока?

Самосохраняющая функция крови предназ­начена для поддержания крови в жидком состо­янии, чтобы она могла выполнять свои остальные функции и вместе с тем не вытечь из сосудистого русла, если его целость где-то нарушится. Благо­даря этому кровь с её сложной агрегатной струк­турой всегда сохраняет текучесть при разной скорости кровотока в различных разделах систе­мы кровообращения, не вытекает из повреждён­ного сосуда, но и не образует тромбы и эмболы при здоровых сосудистых стенках.

Перечисленные функции крови делают её равно­правным участником жизненных процессов в орга­низме, и без нормального функционирования крови невозможна работа ни одной системы организма - дыхания, детоксикации, метаболизма и т.п.

Подобно всем органам и системам организма кровь генетически специфична, её клеточный и биохимический состав постоянно самовоспроиз­водятся. Следовательно, кровь столь же “родная” и незаменимая чужеродными тканями система орга­низма, как и все его прочие системы и органы.

Кровь, как и другие жизненно важные органы и системы, полифункциональна. Поэтому при её повреждении, сокращении её объёма не может быть изолированного повреждения какой-то од­ной из функций крови. Следовательно, искусст­венная нормализация только газотранспортной фун­кции крови - это лучше, чем ничего, но отнюдь не полная компенсация всех функций крови.

Подобно прочим системам организма, кровь имеет собственные механизмы аутокомпенсации, а также компенсаторные механизмы, относящие­ся к другим системам. Повреждение или сокра­щение объёма крови, не компенсируемое её собственными механизмами, ведёт к неизбежному изменению функций дыхания, сердечно-сосудис­той системы, метаболизма и т.п., направленному на компенсацию кровопотери.

Кровопотеря

Первичные реакции организма на острую кровопотерю зависят и от скорости, с которой сокра­щается объём крови, и от объёма кровопотери, и от исходного состояния организма.

Компенсаторные реакции

Компенсаторные реакции, начинающиеся в ус­ловиях ауторегуляции, предназначены для немед­ленного восстановления объёма и вслед за этим - качества крови. Компенсаторные механизмы вклю­чаются во всех функциональных системах орга­низма, начинаясь с самой системы крови.

Система крови. В условиях, когда сократи­лись количества гемоглобина, изменяется форма кривой диссоциации оксигемоглобина, благодаря чему эффективность передачи 0₂ тканям возрас­тает. Известно, что достаточная экстракция кис­лорода тканями сохраняется даже при гематокрите 15%.

Одновременно включаются механизмы эритропоэза, и в кровоток немедленно поступают но­вые, в том числе недостаточно зрелые эритроци­ты и другие клетки крови.

Свёртывающая система крови реагирует гиперкоагуляцией, чтобы быстрее остановить кровоте­чение, и если эта компенсаторная гиперкоагуляция не прекращается, это может вести (и, как правило, ведёт) к возникновению синдрома рас­сеянного внутрисосудистого свёртывания, благо­даря чему кровотечение усиливается.

Этиология, патогенез и интенсивная терапия этого синдрома в данной работе не рассматрива­ются, но возможность его возникновения всегда должна учитываться в выработке тактики ведения больных с кровопотерей.

Восстановление объёма крови - это немедлен­ная реакция организма, осуществляемая через гормональную и нервную регуляцию.

При далеко зашедшей кровопотере (геморраги­ческом шоке) кровь как орган повреждается: нарушается её транспортная функция, страдают системы свёртывания, противосвёртывания и фибринолиза (возникает коагулопатия), нарушается функция ретикулоэндотелиальной системы, им­мунной защиты, буферирования и др.

Система кровообращения. Связанная с кропотерей внезапная гиповолемия ведёт к миграции вне­клеточной жидкости в сосудистое русло. Физиоло­гический механизм этой миграции заключается в спазме артериол, снижении гидростатического капиллярного давления и переходе перикапиллярной жидкости в капилляр. В первые 5 мин. после кровопотери в сосуды может перейти количество жид­кости, соответствующее 10-15% нормального ОЦК.

Повышается секреция антидиуретического гор­мона гипофиза и альдостерона, которые увеличива­ют реабсорбцию воды в почечных канальцах, если гломерулярная фильтрация не слишком резко нару­шена. Благодаря этому ОЦК перестаёт снижаться или даже увеличивается. Рефлекс, обеспечивающий этот механизм, начинается с волюмрецепторов сер­дца и крупных сосудов и замыкается через гипота­ламус в гипофизе и надпочечниках (рис. 1).

Снижение сердечного выброса ведёт к повыше­нию сосудистого сопротивления в ряде органов и тканей, чтобы направить основной поток крови к мозгу и миокарду. Эта рефлекторная реакция начинается с афферентных нейронов, включаю­щихся в рефлекс с барорецепторов, стимулируе­мых снижением среднего артериального и пуль­сового давления. В реакцию вовлекаются и рефлексы с хеморецепторов, стимулируемых сниже­нием локального кровотока и изменением РаО₂ и Р_АСО₂. В первую очередь реагируют сосуды-ём­кости - вены, содержащие около 2/3 ОЦК, бла­годаря чему запустевание вен - один из важных признаков, требующих активного вмешательства при кровопотере.

Снижение артериального давления может быть приспособительной реакцией организма, направ­ленной на остановку кровотечения. Ретивое при­менение вазопрессоров на фоне не остановленно­го кровотечения ради достижения норматива 120/70 мм рт.ст. - это нередкое, к сожалению, последствие заинструктированности врачебного мышления (если такое слово сюда подходит).

Рис. I. Первичные функциональные сдвиги при кро­вопотере, направленные на компенсацию сни­женного ОЦК.

Если сердечный выброс продолжает снижать­ся, возникает спазм артериол, предназначенный для централизации кровотока. Однако артериолоспазм ведёт к снижению объёмной скорости кровотока в капиллярах, где вследствие измене­ния реологии крови происходят агрегация клеток и явления сладжа. Заканчивается это секвестрированием крови в поражённых капиллярах, что ещё больше сокращает ОЦК, нарушает венозный возврат и усиливает гиповолемию.

Стимуляция симпатико-адреналовой активнос­ти при гиповолемии не только усиливает перифе­рическое сосудистое сопротивление, но и учаща­ет сердечный ритм, увеличивает силу сердечных сокращений, повышает потребность в кислороде в связи с ростом основного обмена.

В оценке физиологических эффектов гипово­лемии следует иметь в виду, что снижение ОЦК на 10% не проявляется ничем, кроме некоторой тахикардии и сокращения сосудов-ёмкостей. По­теря 15% ОЦК ведёт к умеренным реологическим расстройствам, компенсируемым с помощью при­тока в сосудистое русло тканевой жидкости в течение ближайших 2-3 ч. Гиповолемия при со­кращении ОЦК на 20% снижает сердечный выб­рос и создаёт порочный реологический круг [3].

Система дыхания. Происходит изменение га­зообмена, носящее разнообразный характер. Вна­чале приспособительная гипервентиляция, направ­ленная на увеличение венозного возврата приса­сывающим действием грудной клетки, ведёт к респираторному алкалозу. Насыщение гемогло­бина кислородом и содержание кислорода в арте­риальной крови при этом возрастают незначи­тельно.

Поскольку при гиповолемии кровоток в боль­шинстве органов снижен, а потребность их в кислороде не изменена или даже повышена (стимуляция симпатической системы), венозная кровь, оттекающая от таких органов, содержит мало кислорода и артерио-венозное различие у гипоксического органа увеличено. Таким образом, сни­жение содержания кислорода в смешанной веноз­ной крови при гиповолемии свидетельствует о том, что больной страдает от гипоксии, даже если содержание кислорода в артериальной крови бу­дет удовлетворительным.

Но и нормальное содержание кислорода в сме­шанной венозной крови при кровопотере не оз­начает, что гипоксии нет. Просто при крайних степенях гиповолемии капилляры многих тканей могут быть полностью выключены из микроцир­куляции и тяжелейшая гипоксия этих тканей не находит отражения в цифрах общего содержания кислорода в смешанной венозной крови.

Подчёркиваем, что в большинстве случаев кровопотери, в том числе массивной (свыше 30% ОЦК), кислородное голодание тканей происходит не столько из-за гемической гипоксии, сколько из-за циркуляторной. Следовательно,первая и главная задача состоит не в том, чтобы добавить гемоглобин, а в том, чтобы нормализовать микроциркуляцию.

Кровопотеря, как и любая гиповолемия всегда повреждает лёгкие, поскольку лёгочный капилляр­ный фильтр забивается агрессивными медиаторами и метаболитами, приходящими из тканевых систем микроциркуляции. Вместе с ними из тканей поступают агрегаты, закупоривающие лёгочный капил­лярный фильтр, и этот совместный удар физиоло­гических следствий гиповолемии по лёгким ведёт к синдрому острого повреждения лёгкого (бывший РДСВ), суть которого состоит в интерстициальном отёке, выраженном альвеолярном шунте, наруше­нии альвеолокапиллярной диффузии, снижении растяжимости лёгких, увеличивающей кислородную цену дыхания и др. - см. [6]

Взаимозависимость кровообращения и дыха­ния при гииоволемии более сложна, чем отмече­но здесь. Гипервентиляция как приспособительная реакция гиповолемии, направленная на уве­личение венозного возврата, сопровождается раз­личным действием вдоха (а также выдоха) на большой и малый круг кровообращения. Так, при вдохе наполнение правого желудочка, лёгочных сосудов, а также правожелудочковый ударный объём увеличиваются, тогда как для левого желу­дочка те же показатели снижаются. Поскольку на каждый вдох приходится несколько сокращений сердца, давление в аорте и лёгочной артерии во время вдоха меняется в противоположных направлениях. Барорецепторы и рецепторы растя­жения лёгких вызывают учащение или замедле­ние сердечного ритма при каждом вдохе.

Такие физиологические взаимоотношения не имеют клинических проявлений в условиях здо­ровья, но при кровопотере, перикардите, увели­чении эластического или неэластического сопро­тивления лёгких гемодинамические различия при каждом вдохе и выдохе становятся совершенно отчётливыми, a pulsus paradoxus, если его искать, обнаруживается почти всегда.

Прочие системы. Кровопотеря сопровождает­ся поражением органного кровотока, в связи с чем в первую очередь нарушается функция почек и печени. Недостаточность ЦНС наступает в пос­леднюю очередь, т.к. централизация кровотока при гиповолемии позволяет довольно долго под­держивать адекватное кровоснабжение мозга.

Метаболизм. Сокращение тканевого кровото­ка ведёт к нарушению обмена, который из-за недостатка кислорода становится анаэробным. Помимо того, что при этом накапливается молочная кислота, анаэробный гликолиз даёт в 15 раз меньше энергии, чем аэробный. Возникает мета­болический ацидоз, который вредно влияет в первую очередь на саму систему кровообращения. Он угнетает миокард, снижает его реактивность на симпатическую стимуляцию и способствует нара­станию гиповолемии, что в свою очередь усугуб­ляет нарушения в системе микроциркуляции. Ацидоз смещает кривую диссоциации оксигемоглобина вниз и вправо, в