Диагноз сгдв не ставится неоправданно часто, а лечение этой болезни не чрезмерно

Уильям Пелхам, Университет штата Нью-Йорк, Буффало

Поскольку СГДВ — наиболее часто диагностируемое у детей расстройство психики и частота его медикаментозного лечения экспоненциально увеличивалась в течение 1990-х годов, в определенных кругах (особенно среди педагогов) стало модным утверждать, что эту болезнь диагностируют слишком часто и, следовательно, пациентов необоснованно подвергают лечению. Но мы слышим лишь напыщенные обличительные речи, а веские эмпирические доказательства подобных утверждений отсутствуют.

Сначала рассмотрим обвинение, что СГДВ — лишь относительно недавно открытое явление. На самом деле, этот диагноз широко использовался в прошлом, но в качестве сопутствующего. Например, в одном из наиболее важных ранних исследований лечения детей с расстройствами поведения (Patterson, 1974) отмечено, что более чем две трети мальчиков страдают гиперкинезией — термин, использовавшийся ранее для обозначения СГДВ. Таким образом, хотя СГДВ вполне может быть диагностирован более часто, чем в прошлые 30 лет, он просто диагностируется более адекватно и заслуживает должного внимания.

Важно отметить, что главная причина увеличения выявленных случаев СГДВ в 1990-х годах — это результат произошедшего в 1991 году изменения в статусе СГДВ, зафиксированного в Законе об образовании для умственно и физически неполноценных лиц (Disabilities education act — IDEA), федеральном законе, который регулирует специальное образование на территории США. В результате этого изменения СГДВ стали считать болезнью. Кроме того, Министерство образования США разослало меморандум всем государственным чиновникам в сфере образования, в котором им было рекомендовано рассматривать СГДВ как условие, дающее право на специальное обучение. В результате этой директивы школьные округа по всей стране впервые были обязаны ввести процедуры отбора и диагностики для СГДВ. Таким образом, увеличение случаев диагностики СГДВ — не результат заговора или роковой ошибки в сфере образования и не обвинение в адрес современных методов воспитания, а естественное следствие изменения в законодательстве, управляющем образованием в США.

А как быть с критическими замечаниями о том, что СГДВ является расстройством, количество случаев диагностики которого имеет огромный разброс как в Северной Америке, так и по всему миру? Это объясняется тем, что местные школьные округа и штаты различаются по степени выполнения ими закона. Кроме того, когда применяются одинаковые диагностические критерии СГДВ, уровень выявления этого расстройства в таких странах, как Италия, Испания, ЮАР, Израиль, Аргентина и Вьетнам, сопоставим с имеющимся в Северной Америке.

При выяснении того, не является ли то или иное расстройство психики чрезмерно диагностируемым, наиболее важный критерий — это наличие у людей с определенным диагнозом отклонений в повседневной жизни, которые несомненно подтверждают факт расстройства. В данном случае СГДВ является особенно ярким примером, потому что у таких детей отмечаются выраженные отклонения в отношениях со сверстниками, родителями, учителями, братьями и сестрами, а также плохое поведение в школе и академическая неуспеваемость. Одним из примеров является классическое исследование направлений в клинику (Pelham & Bender, 1982). В этом исследовании по социометрическим показателям обнаружилось, что 96% детей с СГДВ в среднем чаще отвергались сверстниками, чем другие дети. В области детской психопатологии число негативных оценок, полученных от сверстников в начальной школе, считается лучшим показателем грубых нарушений психики в детстве и тяжелых последствий во взрослом возрасте; поэтому повышение уровня негативных оценок еще раз подчеркивает отклонения, которые проявляются у детей с СГДВ в общении со сверстниками.

На основе утверждений о том, что многим детям неправильно ставят диагноз СГДВ, возникают жалобы, что их неадекватно лечат, причем, как правило, медикаментозно. Фактически в научной литературе приводятся данные, согласно которым лишь небольшое количество детей с диагнозом СГДВ (или с психическими расстройствами подобного рода) получают лечение — медикаментозное или какое-либо иное. Нужно радоваться, что число детей, которые получают лечение от СГДВ, возрастает. Значительное увеличение этой цифры напрямую связано с улучшением диагностики, что является следствием указанных выше изменений в американском законодательстве. Следует также отметить, что одно из исследований, которое якобы подтверждает приведенные доводы, касающиеся расстройства и его лечения, проводилось на детях, состояние которых определялось только по оценке учителей (Wolraich et al., 1998).

Итак, СГДВ является самым распространенным расстройством психики в детском возрасте, одним из самых сложных и трудноизлечимых, при весьма неблагоприятном долговременном прогнозе. Современный уровень диагностики соответствует научным взглядам на природу данного расстройства. В любом случае нам нужно безошибочно определять больше детей, страдающих СГДВ, и проводить основанное на симптомах лечение — психологическое или медикаментозное.

---

Глава 16. Методы терапии

В этой главе мы рассмотрим методы лечения аномального поведения. Некоторые из них направлены на то, чтобы помочь человеку понять, что его проблемы обусловлены опытом его развития; некоторые пытаются изменить текущее мышление и поведение индивида; некоторые связаны с биологическим вмешательством в организм; а некоторые определяют пути и способы помощи индивиду со стороны сообщества людей. Лечение психических болезней опирается на теории, объясняющие их причины. Краткая история лечения психически больных будет иллюстрацией того, как в результате изменения теорий о природе человека и причинах его болезней изменились методы лечения.

Таблица 16.1. Методы терапии

Психотерапия
Психодинамическая терапия	Традиционный психоанализ	С помощью техник свободных ассоциаций, анализа сновидений и переноса пытается раскрыть бессознательные истоки текущих проблем клиента, чтобы подойти к их разрешению более рационально
	Современная психодинамическая терапия (в частности, межличностная терапия)	Более структурированные и краткосрочные методы, чем традиционный психоанализ; основное внимание уделяется взаимоотношениям клиента с окружающими в настоящее время
Поведенческая (бихевиоральная) терапия	Систематическая десенсибилизация	Клиента обучают релаксации, а затем просят его представить иерархически организованную последовательность вызывающих тревожность ситуаций и расслабляться, представляя каждую из них
	Разыгрывание in vivo	Метод, сходный с систематической десенсибилизацией, за исключением того, что клиент фактически помещается в ситуацию
	Наводнение	Разновидность разыгрывания in vivo, при которой страдающему фобией индивидууму в течение продолжительного периода времени предъявляется вызывающий у него наибольший страх объект или ситуация, таким образом, что клиент лишен возможности бежать
	Избирательное подкрепление	Подкрепление конкретных форм поведения, часто в виде жетонов, которые можно обменять на вознаграждение
	Моделирование	Процесс, при котором клиент обучается тем или иным формам поведения путем наблюдения и подражания другим; часто комбинируется с репетицией поведения (в частности, с тренингом уверенности)
Когнитивно-поведенческая терапия		Методы лечения, при которых используются техники модификации поведения, однако также включаются процедуры, направленные на изменение неадекватных убеждений
Гуманистическая терапия (в частности, терапия, центрированная на клиенте)		В атмосфере эмпатии, теплоты и искренности терапевт выступает в качестве фасилитатора в процессе, благодаря которому клиент вырабатывает способы решения своих проблем
Биологическая терапия
Психотропные лекарства		Использование лекарств с целью модификации настроения и поведения.
Электросудорожная терапия (ЭСТ)		Мозг пациента получает слабые удары электрическим током, вызывающие судороги

Предыстория

Древние — китайцы, египтяне и евреи — считали, что если у человека необычное поведение, значит, им овладели духи. Для изгнания этих демонов они прибегали к молитвам, заклинаниям, магии и слабительному из трав. Когда эти мероприятия не приводили к успеху, предпринимались крайние меры с целью сделать пребывание злого духа в теле неприятным. Побои, голод, ожоги и кровопускание были среди обычных мероприятий.

В западном мире первый шаг к пониманию психических болезней был сделан Гиппократом (около 460-377 гг. до н. э.), который отвергал демонологию, утверждая, что необычное поведение является результатом нарушенного баланса жидкостей в организме. Гиппократ и его последователи среди греческих и римских врачей призывали к более гуманному лечению психически больных. Они указывали на важность приятной обстановки, физических упражнений, правильной диеты, массажа и успокаивающих ванн, а также предлагали некоторые менее приятные меры, такие как прием слабительного и механические ограничения. Хотя в то время не было специальных учреждений для содержания психически больных, врачи с большой добротой лечили многих из них в храмах, посвященных греческим и римским богам.

Однако этот прогрессивный взгляд на психические болезни не удержался. В Средние века примитивные суеверия и вера в демонологию снова возродились. Психически больных стали считать членами лиги сатаны, обладающими сверхъестественной силой, при помощи которой они якобы могут вызывать наводнения, чуму и причинять другим травмы. Индивидов с серьезными нарушениями ждало жестокое обращение: люди считали, что избивая психически больных, заставляя их голодать и пытая их, они наказывают дьявола. Кульминацией этой жестокости были процессы над ведьмами и колдунами, в которых в течение XV, XVI и XVII веков тысячи людей (многие из которых были психически больны) были приговорены к смерти.

Первые приюты

В конце Средневековья в городах стали создаваться приюты для психически больных. Это были просто тюрьмы; их обитатели сидели в темных, грязных камерах, прикованные к стене наручниками, и с ними обращались как с животными. Только в 1792 году, когда руководителем приюта в Париже стал Филипп Пинель, были введены некоторые улучшения. В порядке эксперимента Пинель удалил цепи, сковывавшие обитателей. К изумлению скептиков, считавших, что Пинель сошел с ума, расковав этих «животных», эксперимент увенчался успехом. Когда людей, годами считавшихся безнадежно безумными, освободили от оков, поместили в чистые, светлые комнаты и начали обращаться с ними по-доброму, состояние многих улучшилось настолько, что они покинули этот приют.

<Рис. Картина Филиппа Пинеля "Во дворе клиники Салпетриер".>

«Ясли» — устройство, ограничивающее движения и применявшееся в психиатрических лечебницах Нью-Йорка в 1882 году.

К началу XX века медицина и психология достигли больших успехов. В 1905 году было показано, что психическое расстройство, известное как прогрессивный паралич, имеет физическую причину: сифилисную инфекцию, приобретенную за много лет до появления симптомов болезни. Прогрессивный паралич характеризуется постепенным распадом психических и физических функций, заметным расстройством личности, бредом и галлюцинациями. Без лечения смерть наступает через несколько лет. Сифилисная спирохета остается в организме после исчезновения первоначальной генитальной инфекции и постепенно разрушает нервную систему. Одно время прогрессивный паралич числился у более чем 10% всех направляемых в психиатрические больницы, но сегодня, благодаря успешному лечению сифилиса пенициллином, таких случаев очень мало (Dale, 1975).

Открытие того, что прогрессивный паралич является результатом болезни, а не «дьявольских сил», вдохновило тех, кто полагал, что психические заболевания имеют биологическую природу. Примерно в это же время Зигмунд Фрейд и его последователи заложили основы объяснения психических болезней психологическими факторами; тогда же эксперименты в лаборатории Павлова показали, что у животного развивается эмоциональное расстройство, если его заставляют принимать решения, превышающие его возможности. Вопреки этим научным достижениям, широкая публика в начале XX века все еще не понимала, что такое психическое заболевание, со страхом и ужасом взирая на психиатрические больницы и их обитателей. Клиффорд Бирс предпринял задачу разъяснения публике основ психического здоровья. В молодом возрасте у Бирса возникло биполярное расстройство и в течение 3 лет он пробыл в заключении в нескольких частных и государственных больницах. Хотя от кандалов и других методов пытки отказались задолго до этого, для ограничения буйных пациентов все еще широко применялись смирительные рубашки. Из-за недостатка финансирования средняя государственная психиатрическая больница с ее переполненными палатами, плохой пищей и равнодушными санитарами была далеко не самым приятным местом. После выздоровления Бирс описал свои переживания в ставшей теперь знаменитой книге «Разум, который нашел себя» (Beers, 1908), вызвавшей значительный интерес публики. Бирс непрестанно работал над просвещением соотечественников относительно психических болезней и помог организовать Национальный Комитет Психической Гигиены. В 1950 году эта организация слилась с двумя аналогичными группами, образовав Национальную Ассоциацию Психического Здоровья. Движение психической гигиены сыграло неоценимую роль в стимулировании организации детских клиник и коммунальных центров психического здоровья для предотвращения и лечения психических болезней.

Современные службы лечения

Со времен Бирса психиатрические больницы были значительно усовершенствованы, но еще многое требует дальнейшего улучшения. Лучшие из таких больниц комфортабельны, хорошо содержатся и обеспечивают ряд терапевтических возможностей: индивидуальную и групповую психотерапию; отдых; профессиональную терапию, предусматривающую обучение навыкам и снятие усталости, и курсы обучения, позволяющие пациенту подготовиться к работе по освобождении из больницы. Хуже всего дело обстоит в попечительских заведениях, где пациенты ведут скучное существование в запущенных переполненных палатах и почти не получают никакого лечения, кроме медикаментов. В большинстве психических больниц ситуацию можно характеризовать как более-менее сносную.

С начала 60-х годов акцент переместился с лечения индивидов с психическими нарушениями в больницах к лечению их в обычном для них окружении людей. Это движение деинституционализации мотивировалось, в частности, признанием того факта, что в самой госпитализации изначально заложены определенные недостатки, независимо от качества учреждения. Больница отрывает человека от социальной поддержки семьи и друзей, нарушает его привычную повседневную жизнь; заставляет его почувствовать себя «больным» и не способным справиться с окружением, а также развивает зависимость. Кроме того, больницы очень дороги.

В 50-х годах были открыты психотерапевтические препараты (рассматриваются дальше в этой главе), способные снимать депрессию и тревожность и ослаблять психотическое поведение. В 60-х годах, когда эти препараты стали широкодоступны, многие находившиеся в больнице пациенты смогли вернуться домой, перейдя на амбулаторное лечение. Закон 1963 года о Коммунальных Центрах Психического Здоровья разрешил финансировать коммунальные центры лечения из федерального бюджета. Эти центры были организованы для амбулаторного лечения и обеспечивали также несколько других служб, включая кратковременную и частичную госпитализацию. Частичная госпитализация более гибка, чем традиционная: люди могут получать лечение в центре в течение дня, а вечером возвращаться домой или днем работать, а на ночь приходить в этот центр.

Как показано на рис. 16.1, за последние 35 лет число пациентов, лечащихся в психических клиниках штатов и округов, сократилось в несколько раз. Для некоторых пациентов свою роль сыграла деинституционализация. Опираясь на помощь службы из центров психического здоровья, уход частных врачей, а также на поддержку в своих семьях и применение психотерапевтических препаратов, они смогли вести вполне удовлетворительную жизнь. Для других, однако, деинституционализция имела нехорошие последствия, в основном потому, что работа соответствующих служб на местах, как правило, далека от нормальной.

Рис. 16.1. Пациенты психических больниц.За последние 35 лет число пациентов, лечащихся в психиатрических клиниках штатов и округов, сократилось в несколько раз.

Многие из пациентов, чье состояние в больнице улучшилось, так что они могли жить самостоятельно при наличии помощи, не получили после перехода на амбулаторное лечение адекватного ухода, помощи в подборе друзей, жилья и работы. Как следствие, они вели ротационное существование, снова и снова поступая в больницы в промежутках между неудачными попытками жить самостоятельно. Примерно половина всех пациентов, выписанных из государственных больниц, снова поступала туда в течение года.

Некоторые из выписанных пациентов практически не способны содержать самих себя или вести повседневную жизнь без попечительской заботы; они живут в грязных, переполненных жилищах или бродят по улицам. Стоящий на углу растрепанный человек, говорящий сам с собой или невнятно что-то выкрикивающий, может быть одной из жертв деинституционализации. Другой жертвой может быть женщина, которая весь свой скарб носит с собой в продуктовой сумке, проводит одну ночь на ступеньках делового здания, а следующую — на станции метро. По меньшей мере треть живущих на улице — это люди, страдающие тем или иным психическим расстройством (Rossi, 1990).

Все чаще встречающиеся бездомные психически больные люди, особенно в крупных городах, пробудили общественный интерес и стимулировали движение к реинституционализации. Если такие люди не могут снова приспособиться к обществу, следует ли их насильно заключать в психическую клинику? Одно из наиболее охраняемых прав человека в демократическом обществе — это право на свободу. Важно, чтобы всякое решение о помещении в больницу не нарушало его.

Некоторые специалисты полагают, что принудительные действия оправданы, только если человек потенциально опасен для окружающих. Те редкие, но тщательно муссирующиеся в прессе случаи, когда психически больной человек, у которого возник психотический приступ, нападал на стоящего рядом человека, породили страхи за публичную безопасность. Но бывает трудно определить, опасен человек или нет (Gardner et al., 1996; Lidz, Mulvey & Gardner, 1993). Хотя нам кажется, что лица, страдающие серьезными психическими расстройствами, совершают насильственные преступления чаще, чем нормальные люди (Monahan, 1992) (рис. 16.2), мнения экспертов по поводу того, может ли любой индивид, страдающий психическим расстройством, совершить насильственное преступление, столь же часто оказываются ошибочными, сколь и верными (Monahan & Walker, 1990).

Рис. 16.2. Процент совершивших акты насильственного поведения в течение прошедшего года.Люди, страдающие тяжелыми психическими расстройствами, относятся к группе повышенного риска по вероятности насильственного поведения, по сравнению с людьми, не имеющими психиатрического диагноза (адаптировано из: Monahan, 1992).

Кроме того, в нашей правовой системе предусмотрена защита человека от превентивного задержания. Человек считается невиновным, пока суд не докажет его вину, и заключенных выпускают из мест заключения, несмотря на данные статистики, что большинство из них совершат новые преступления. Разве не должны психически больные пользоваться теми же правами? И как быть с человеком, у которого есть установка на саморазрушение и который для себя опаснее, чем для других? Следует ли его заключать в больницу? Эти сложные вопросы еще предстоит решить.

Помимо юридических вопросов остается и сама проблема ухода за психически больными. Обществу придется захотеть заплатить за соответствующее лечение людей с психическими расстройствами. Многие из них охотно сами обратились бы за лечением, но на хорошее лечение у них нет денег.