Пограничное расстройство личности
В последние два десятилетия пограничное расстройство личности стало предметом значительного внимания популярной печати, клинических и исследовательских публикаций по психологии. Диагностическая категория пограничного расстройства личности была включена только в третье издание DSM в 1980 году. Однако клиницисты уже давно использовали термин «пограничный» для обозначения людей, которые как бы балансировали на грани между серьезными невротическими проявлениями (такими как эмоциональная нестабильность) и приступами психоза (Millon, 1981).
Нестабильность — ключевая черта пограничного расстройства личности. Настроение у таких людей нестабильно, причем приступы сильной депрессии, тревожности или гнева возникают у них часто и, как правило, без видимой причины. У таких людей понятие о Я нестабильно, с периодами крайней неуверенности в себе и самовозвеличивания. Межличностные отношения этих людей неустойчивы и могут переключаться от идеализации других людей до презрения к ним без всякой причины. Люди с пограничным расстройством личности часто чувствуют безнадежную пустоту и поначалу стремятся к новому знакомому или врачу в надежде, что этот человек заполнит тот огромный вакуум, который они в себе ощущают. Они испытывают почти паранойяльное чувство отверженности и неверно принимают невинные действия других за желание покинуть их или отвергнуть. Например, если врачу приходится по болезни отменить назначенный прием, человек с пограничным расстройством личности может воспринять это как неприязнь с его стороны и прийти в состояние крайней подавленности или гнева. Наряду с перепадами настроения, нестабильностью понятия о Я и напряженностью межличностных отношений у них имеется тенденция к импульсивному и наносящему себе ущерб поведению, включая причинение себе увечий и суицидное поведение. Чаще всего они наносят себе вред путем ожогов и порезов. Наконец, люди с пограничным расстройством личности склонны к трансу, во время которого они испытывают нереальность происходящего, теряют чувство времени и могут даже забыть, кто они. Ниже приведен случай, в котором описано состояние человека с пограничным расстройством личности (McGlashan, 1984, р. 87-88).
«Мисс К., 28 лет, белая, незамужняя, с ее согласия была госпитализирована (в психиатрическую клинику)... В позднем подростковом возрасте у мисс К. возникла романтическая и сексуальная связь с молодым художником. Когда он ей сообщил, что она для него «просто еще одна женщина» в его жизни, она сделалась замкнутой и унылой. Ей стало чудиться его лицо на киноэкране и в газетах. Вскоре после того как у нее по соседству утонул маленький мальчик, мисс К. стала чувствовать вину за его смерть и бояться, что ее арестует полиция. Она приняла большую дозу снотворного, совершив то, что позже будет названо «демонстративным жестом», и ненадолго попала в больницу.
В течение следующих пяти лет мисс К. временами посещала колледж. Она часто меняла места проживания: то жила одна в гостиницах или общежитиях, то с одним или другим из ее разведенных родителей. Перемены места жительства часто провоцировались ссорами. Она редко была одинока, но ее отношения с другими были весьма поверхностными. Несколько женщин, с которыми ей случалось подружиться, были старше ее. Она часто привязывалась к их родителям и называла их «мама и папа». У нее были три или четыре сексуальные связи, каждая из которых длилась менее полугода и заканчивалась болезненным разрывом, когда тот или иной ее партнер отказывался жениться на ней. Все, с кем она была связана, описывали мисс К. как склонную к плутовству зависимую, мазохистку, враждебную и склонную к самоуничижению.
Колебания настроения между злостью и унынием происходили у нее еженедельно, а иногда ежедневно. Она часто злоупотребляла алкоголем и барбитуратами и много раз угрожала самоубийством. В результате последних угроз госпитализировалась еще дважды (сроком месяц или меньше)...
В возрасте около 25 лет мисс К. поступила на армейскую службу. После первоначального месячного благополучия ее состояние ухудшилось. Он плакала «часами над пишущей машинкой и оставалась в своей комнате без еды». Спустя 10 месяцев ее уволили с «нейропсихиатрическим» медицинским заключением. Она снова стала часто переезжать, пробовать разную работу на которой не могла удержаться больше нескольких дней. Она становилась более замкнутой, даже с друзьями по работе.
В возрасте 26 лет мисс К. начала проходить курс интенсивной психотерапии (до 4 раз в неделю), который продолжался 2 года. Ее психотерапевт записал, что мисс К. «изо всех сил старается быть больной» и стремится создавать «трудности всем, кто ей не нравится», «расстраивая всех во время своих сильных приступов».
Ее госпитализация (в психиатрическую клинику) произошла во время ее визита домой к своей матери. Она чувствовала себя ущемленной в нескольких отношениях сразу. Во-первых, мать приняла ее менее чем «восторженно». Во-вторых, она оскорбилась, когда друг ее матери показал ей брошюру с описанием психиатрических приемов лечения на дому. В-третьих, она обнаружила, что некоторая часть семейной недвижимости завещана ее самому нелюбимому брату. Почувствовав себя отверженной, она приняла большую дозу аспирина и вскоре после этого была госпитализирована (в психиатрическую клинику)».
Людям с пограничным расстройством личности часто ставят диагноз какого-нибудь острого расстройства, включая токсикоманию, депрессию, общее беспокойство, простые фобии, агорафобию, посттравматический стресс, паническое расстройство, соматизацию (Weissman, 1993; Fabrega et al, 1991). Долгосрочное изучение людей с этим заболеванием показывает, что около 6% из них умирают в результате самоубийства (см.: Perry, 1993). Наибольший риск самоубийства приходится на первые год-два после диагностирования пограничного расстройства личности. Возможно, так происходит потому, что это расстройство часто не диагностируется, пока кризис не приводит человека к психотерапии.
Эпидемиологические исследования показывают, что статистика пограничного расстройства личности на протяжении жизни составляет 1-2% (Weissman, 1993). Эта болезнь гораздо чаще встречается у женщин (Fabrega et al., 1991; Swartz et al., 1990). Больные часто пользуются амбулаторными службами психического здоровья; одно общественное исследование показало, что на протяжении полугода половина из них так или иначе прибегала к услугам службы психического здоровья (Swartz et al., 1990). У них бурные брачные связи, много трудностей с работой, а физический уровень инвалидности выше среднего.