Почему не следует применять опиаты для лечения хронической боли
Деннис Дж. Турк, Медицинская школа Вашингтонского университета
Пожалуй, самое раннее упоминание использования опиатов для снятия боли содержится в папирусе Эберса, датированном IV веком до нашей эры. С тех пор мало кто сомневался в эффективности их применения от острой боли, например после операции. До недавних пор даже длительное применение опиатов практиковалось повсеместно. Однако в 60-70-х гг. XX в. мнения по поводу использования наркотиков в медицинских целях разделились.
Уилберт Фордайс (Fordyce, 1976) высказал мысль, что невозможно определить, насколько сильную боль испытывает человек, кроме как с его слов и судя по его реакциям. Но ведь если эти «болевые реакции» можно наблюдать, то они вызывают ответные действия со стороны наблюдателей, будь то члены семьи или врачи. Фордайс также отметил, что опиаты могут способствовать негативному закреплению болевых реакций. То есть если пациент принимает препарат опия «по необходимости», как это часто предписывается рецептом, болевые реакции будут расти, чтобы организм вновь и вновь испытывал болеутоляющий эффект лекарства. По мнению Фордайса, отказ от терапии опиатами поможет устранить болевые реакции.
Мы (Turk & Okituji, 1997) выявили, что врачи с большей вероятностью назначали опиаты от хронической боли тем пациентам, которые находились в состоянии депрессии, жаловались на то, что боль мешает им жить, и обнаруживали большое число болевых реакций, даже если на самом деле между обратившимися и не было различий в физиопатологии или остроте боли. Таким образом, наркотик прописывался от эмоционального стресса, а не от боли как таковой, что могло привести к усилению и закреплению болезни.
Вторым фактором, который поставил под вопрос использование опиатов при хронической боли, было общественное движение против злоупотребления наркотиками в 70-х гг. XX века. К сожалению, кампания по сокращению нецелесообразного употребления наркотиков распространилась и в стенах клиник. Таким образом, обеспокоенность злоупотреблением опиатами повлияла даже на сферы их необходимого применения.
На первый план вышли опасения относительно зависимости, привыкания и побочных действий. Часто зависимость путают с физиологическим привыканием. Когда речь идет о зависимости, имеются в виду паттерны поведения, характеризующиеся непреодолимым стремлением к приему наркотика, обеспечению доступа к нему и тенденцией к повторению приема, несмотря на причинение тем самым физического, психологического и социального вреда самому наркоману Физиологическое же привыкание — это фармакологическое свойство препарата, которое характеризуется отвыканием в результате резкого прекращения его приема или назначения препарата, нейтрализующего действие наркотика, и не ведет к анормальному поведению или психологическому состоянию. Единственное опасение по поводу применения опиатов состоит в том, что при постоянном применении пациентам требуются все большие дозы препарата, чтобы обеспечить ту же степень болеутоляющего эффекта.
В середине 1980-х гг. Мелзак (Melzack, 1990), Портеной и Фоули (Portenoy & Foley, 1986) поставили под вопрос правомерность всеобщего запрещения применения наркотиков в медицинских целях. Они высказали мысль, что если прием опиатов приводит к симптоматическому улучшению состояния пациентов с хронической болью, то даже продолжительное использование вполне может быть допустимо.
В ряде исследований была дана оценка эффективности продолжительного приема опиатов при лечении хронической боли (Turk, 1996). Однако полученные результаты недостаточно надежны, поскольку ни в одном из исследований не проводилось рандомизированных контролируемых испытаний, участвуя в которых врач и пациент не знали бы о назначаемых препаратах. Кроме того, испытания шли не более 12 месяцев, средний возраст пациентов составил 44 года, а применение опиатов в медицинских целях на протяжении десятилетий еще вообще не изучалось. Многие исследования действительно показали существенное облегчение сильной боли без значительного вреда, однако некоторые ученые отмечают определенные проблемы, связанные с нетерпимыми побочными эффектами и злоупотреблением (Turk, 1996). Даже в случаях облегчения боли ни одно исследование не выявило улучшения состояния здоровья. А в некоторых из них обнаружилось улучшение физического состояния и ослабление боли после прекращения приема опиатов (Flor, Fydrich & Turk, 1992).
Результаты проведенных исследований вызывают серьезные опасения но поводу продолжительного приема опиатов: 1) еще не проводилось исследований, в которых пациенты или врачи не знали бы о применении наркотика; 2) ни одно исследование не зафиксировало улучшения физического состояния пациентов; 3) еще не исследовалось применение терапии опиатами продолжительностью более десяти лет; 4) некоторые исследования выявили существенные проблемы, связанные с зависимостью и побочными эффектами; 5) результаты клинических опытов показали, что ослабление боли происходило в связи с уменьшением приема опиатов. Главный вопрос состоит не в том, стоит ли утолять боль опиатами, а скорее в том, у пациентов с какими показаниями терапия опиатами может ослабить боль и улучшить физическое и психологическое состояние, не вызывая существенных проблем. В настоящее время представляется преждевременным рекомендовать широкое применение опиатов на постоянной основе.
---
Глава 5. Восприятие
Информация может поступать к органам чувств в виде отдельных единиц и фрагментов, но не таким мы воспринимаем этот мир. Мы воспринимаем мир предметов и людей, воздействующих на нас как единые целостные образования, а не как конгломераты ощущений. Только при необычных обстоятельствах либо во время черчения или рисования мы начинаем замечать отдельные признаки и части стимулов; практически все остальное время мы видим трехмерные объекты и слышим слова или музыку.
Изучая восприятие, мы обращаемся к тому, как сенсорная информация интегрируется в перцепты объектов и как эти перцепты затем используются для ориентировки в окружающем мире (перцепт — это продукт процесса восприятия). Ученые все больше ориентируются на такой подход к исследованию восприятия, в котором ставится вопрос: какие задачи позволяет решать устройство данной перцептивной системы. Постоянно упоминаются две общие задачи. Перцептивная система должна определять: а) что это за объекты (яблоки, столы, кошки или еще что-то) и б) где эти объекты находятся (слева на расстоянии моей вытянутой руки, в сотне метров прямо передо мной или еще где-то). Эти же две задачи стоят перед слуховым восприятием (что это был за звук — телефон или сирена и откуда он пришел — спереди или сбоку) и перед другими сенсорными модальностями.
В случае зрения определение того, что это за объект, обычно связывают с процессом распознавания паттернов, или просто распознаванием. Для выживания оно имеет решающее значение, поскольку прежде чем делать вывод о каких-либо важных свойствах объекта, чаще всего надо сначала знать, что это за объект. Так, когда мы уже знаем, что объект — это яблоко, мы знаем и то, что он съедобен: а когда известно, что объект — это волк, мы знаем, что его лучше не беспокоить. Определение местоположения видимых объектов называется пространственной локализацией, или просто локализацией. Она тоже необходима для выживания. Благодаря локализации мы передвигаемся среди окружения. Если бы такой способности не было, мы бы постоянно наталкивались на объекты, не могли бы взять вещь, к которой тянемся, и натыкались бы на опасные предметы и хищников.
Помимо распознавания и локализации объектов другая задача нашей перцептивной системы состоит в том, чтобы сохранять постоянство видимых объектов, несмотря на то что их отпечатки на сетчатках глаз постоянно меняются. Эта константность восприятия также будет рассмотрена нами.
<Рис. Мы используем пространственную локализацию для перемещения в окружающей нас среде. Не обладая этой способностью, мы не могли бы безопасно перейти улицу.>
В ходе дальнейшего обсуждения мы сначала обратимся к выяснению того, как мозг распределяет решаемые им перцептивные задачи. Затем мы обратимся к тому, что на сегодня известно об основных процессах восприятия — локализации, распознавании и константности восприятия. При этом мы также обсудим роль внимания. Наконец, мы рассмотрим развитие восприятия. На протяжении всей этой главы мы прежде всего сосредоточимся на зрительном восприятии, поскольку это наиболее исследованная область. Не забывайте, однако, что задачи локализации, распознавания и константности, по-видимому, имеют отношение ко всем сенсорным модальностям. Возьмем, например, распознавание: с помощью слуха можно распознать сонату Моцарта, с помощью обоняния — жареную еду из Макдональдса, с помощью осязания — монету 25 центов в кармане брюк, а с помощью чувства тела — что танцуешь польку.
Разделение труда в мозге
За последнее десятилетие мы многое узнали о нервных процессах, лежащих в основе восприятия. В самом общем плане можно сказать, что часть мозга, отвечающая за зрение — зрительная кора, — функционирует по принципу разделения труда. Не вся зрительная кора участвует во всех или почти всех аспектах восприятия, а различные области специализированы для выполнения различных перцептивных функций (Kosslyn & Koenig, 1992; Zeki, 1993).
Зрительная кора
Более тысячи миллионов нейронов коры головного мозга восприимчивы к зрительным входным сигналам. Все, что нам известно об этих нейронах и о механизмах их функционирования, мы узнали благодаря использованию лишь небольшого числа техник. Наши знания, полученные в ходе исследований, проводимых на животных, основаны прежде всего на экспериментах, в которых (с помощью микроэлектродов) производилась запись электрических импульсов, идущих от отдельной клетки, о чем рассказывалось в главе 4. Развитие современных техник, используемых при проведении таких исследований, во многом обязано пионерским работам Дэвида Хьюбела и Торнстейна Визела (David Hubel and Tornstein Wiesel), получивших Нобелевскую премию в 1981 году.
Источником большей части наших знаний, полученных в ходе исследований с участием людей, являются «естественные эксперименты», т. е. случаи повреждений мозга у людей, проливающие свет на связь визуального поведения со специфическими участками мозга. В число исследователей, работающих в этой области, входят нейрологи (медицинские работники, специализирующиеся на лечении мозга), нейропсихологи (психологи, специализирующиеся на лечении и изучении пациентов с повреждениями мозга). Прекрасным введением в данную область исследований может послужить книга Оливера Сэка «Человек, который спутал свою жену со шляпой» (Oliver Sack. The Man Who Mistook His Wife for a Hat, 1987).
Наиболее впечатляющие открытия последних лет, касающиеся человеческого мозга, были сделаны с помощью получения изображений мозга без хирургического вмешательства. Эта область, получившая название визуальных исследований мозга, включает такие техники, как связанные с событиями потенциалы (event-related potentials, ERP), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и функциональные магнитно-резонансные изображения (ФМРИ).
Наиболее важным участком мозга, ответственным за обработку визуальной информации, является область, называемая первичной зрительной корой, или зоной V1. Она расположена в задней, или затылочной, части мозга, показанной на рис. 5.1. Именно с этим участком коры большого мозга непосредственно соединены нейроны, посылающие зрительные сигналы от глаз. Все остальные чувствительные к визуальным сигналам участки мозга (их было идентифицировано более 30) связаны с глазами через зону V1.
Рис. 5.1. Две системы в зрительной коре.Система локализации показана стрелками, идущими от задней части мозга к верхней; система распознавания показана стрелками от задней части мозга к нижней (по: Mishkin, Ungerleider & Macko, 1983).
Как это нередко случалось в истории психологии, функции зоны V1 были выяснены задолго до того, как появились современные техники регистрации нейронных сигналов и получения изображений мозга. Впервые эти функции стали очевидными, когда врачи обследовали пациентов, страдающих от локальных повреждений головы, полученных на войне. Была обнаружена связь между повреждениями тканей (технически называемыми лезиями) специфических участков зоны V1 и слепотой в отдельных зонах зрительного поля (технически называемых скотомами) (см. рис. 5.2). Заметьте, что данная форма слепоты не была вызвана поражениями глаз или оптического нерва; она имеет исключительно кортикальное происхождение. Например, самая центральная зона зрительного поля — фовеа — будет страдать от скотомы, если имеет место лезия наиболее удаленного к затылку участка зоны V1. Скотомы более удаленных к периферии зон зрительного поля вызываются лезиями участков, расположенных ближе к передней части зоны V1. Создается впечатление, будто карта зрительного поля натянута на заднюю часть коры, а ее центр приходится на наиболее удаленную заднюю точку коры.
Рис. 5.2. Последствия различных повреждений первичной зрительной коры для зрения (V1).«Карта» зрительного поля перевернута вверх ногами и отражена зеркально.
Однако эта «карта» перевернута вверх ногами и отражена зеркально. Точки, расположенные в верхней половине зрительного поля, нанесены на карту ниже основной кортикальной складки, или долины, а точки, расположенные в нижней половине зрительного поля, представлены на карте выше этой складки. Левая половина зрительного поля соответствует правой стороне зоны V1, а правая половина зрительного поля — ее левой стороне.
Нейроны первичной зрительной коры восприимчивы ко многим характеристикам, которые содержит зрительный образ, таким как яркость, цвет, ориентация в пространстве и движение. Однако одной из наиболее важных характеристик этих нейронов является то, что каждый из них отвечает за анализ лишь очень небольшой области образа. В фовеальной части образа эти области могут быть столь малы, что позволяют рассмотреть детали, размеры которых меньше одного 1 миллиметра, на расстоянии вытянутой руки. Эти нейроны также взаимодействуют между собой только в пределах очень ограниченных областей. Преимущество такой организации состоит в том, что она позволяет одновременно производить очень подробный анализ всего зрительного поля. Однако такой анализ не позволяет координировать информацию о точках зрительного образа, не расположенных в непосредственной близости друг от друга; иными словами, она не позволяет «за деревьями видеть лес».
Для выполнения этой задачи кортикальные нейроны посылают информацию из зоны V1 во многие другие области мозга, анализирующие зрительную информацию. Каждая из этих областей специализируется на выполнении определенной задачи, например, анализе цвета, движения, формы и расположения в пространстве. Эти выполняющие более специфические задачи области также постоянно взаимодействуют с зоной V1, так что нейронную коммуникацию между этими областями правильнее будет представлять себе как переговоры, а не как одностороннее отдавание приказов (Damasio, 1990; Zeki, 1993). Одна из наиболее важных форм разделения труда при визуальном анализе, производимом мозгом, состоит в различии между локализацией и распознаванием, к рассмотрению которого мы и переходим.