Положительный симптом Пастернацкого

1. Анализ мочи:

А) Лейкоцитурия ;

Б) Бактериурия.

2. Бактериологическое исследование мочи:

Посев мочи на питательные среды, определение чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.

3. Протеинурия не превышает 2 г/сутки.

Инструментальные исследования.

1. УЗИ, внутривенная урография –диагностируют расширение лоханок, очертания которых становятся неровными.

2. При обзорной рентгенографии мочеполовой системы - (может иметь место наличие камней).

3. Односторонность (поражение одной почки) или асиметричность (поражение обеих почек) подтверждается - УЗИ, ренографией, сканированием.

7. Синдром почечной колики.

Синдром, наблюдающийся при ряде заболеваний почек, основное проявление которых—острые боли в поясничной области.

Этиология и патогенез.

Причинами колики бывают почечнокаменная болезнь, гидронефроз, нефроптоз, обструкция мочеточника сгустком крови, казеозными массами при туберкулезе почек, опухолью, а также поликистоз почек. Ведущая роль в развитии боли принадлежит спазму мочевых путей с их ишемией, растяжению фиброзной капсулы почки и лоханочно-почечному рефлюксу.

Жалобы:

- боли чаще всего возникают внезапно после интенсивной физической нагрузки (бег, ходьба);

- после приема большого количества жидкости (пива);

- езда по тряской дороге.

Чаще всего боли локализуются в поясничной области. Наряду с этой локализацией боли могут быть и в животе (иногда напоминая острый аппендицит) или в области правого или левого подреберья. Локализация боли зависит от уровня поражения мочеточника. Боли носят режущий, острый характер. Сопровождаются учащенными позывами к мочеиспусканию.

Отмечаются периоды затишья и обострения.

Жалобы:

- Боли иррадиируют по ходу мочеточника в сторону мочевого пузыря и половых органов, в живот и в подреберье;

- Изменение цвета мочи-красный («мясные помои») из-за прохождения камня по слизистой мочеточника;

- Редко может наблюдаться рефлекторная анурия.

История настоящего заболевания:

1. Установить связь с подагрой, травмами почек и др.;

2. Уточнить возможное наличие в прошлом заболеваний почек и мочевыводящих путей –пиелонефрит, цистит, а также симптомов, подозрительных на таковые – кровавая моча, дизурические явления.

Клиническое исследование

Общий осмотр.

Положение больного в постели.

Вынужденное - больные мечутся в постели, все время меняя положение.

Кожные покровы - обычные.

Отеки, изменения языка, судороги- отсутствуют.

Местный осмотр

Осмотр брюшной стенки.

При прохождении камня по мочеточнику может наблюдаться рефлекторное вздутие живота, задержка стула (дефекация).

Перкуссия.

Поясничная область.

Симптом Пастернацкого положительный.

Анализ мочи:

Обнаруживаются эритроциты и белок. Нередко камень выделяется наружу с мочой.

Инструментальные исследования.

1. Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости ( камни - фосфаты, оксалаты, карбонаты) - при диаметре камня больше 5 мм.

1. УЗИ –расширение чашечек, лоханок и мочеточников.

2. Внутривенная экскреторная урография (уратные или рентгенонегативные камни).

3. КТ необходима при дифференциальной диагностике между камнями.

Тестовые задания.

Тест №1.

Какой признак не характерен для ХПН?

A. Шум трения перикарда

B. Расчесы, кожный зуд.

C. Нарушение зрения

D. Носовые, желудочно-кишечные кровотечения

E. Запоры

Тест №2

Какой симптом не характерен для заболевания почек и мочевыводящих путей?

A. Повышение артериального давления

B. Боли в поясничной области

C. Ухудшение зрения

D. Одутловатость лица

E. Цианоз видимых слизистых и кожи

Тест № 3

1. Какой признак не характерен для мочеточниковой колики?

A. Положительный симптом Пастернацкого

B. Иррадиация болей вниз живота

C. Дизурия

D. Боли в поясничной области

E. Прекращение болей после рвоты

Тест №4

Болевой синдром при нефритическом синдроме обусловлен:
A. нарушением оттока мочи
B. воспалительным отеком мочеточника
C. растяжением почечной лоханки
D. спастическим сокращением мочеточника
E. растяжением почечной капсулы

Тест № 5

Для нефротического синдрома характерно все перечисленное, кроме одного:
А. Массивные отеки
B. Олигурия
C. Гиперлипидемия
D. Гипопротеинемия
E. Повышение альбумино-глобулинового коэффициента

Тест № 6.

Для нефротического синдрома характерно все ниже перечисленное за единственным исключением:
A. Отеки лица по утрам
B. Повышение АД
C. Полиурия
D. Никтурия
E. Повышение относительной плотности мочи

Тест № 7
Приступ очень сильных болей в поясничной области, обычно односторонних, с иррадиацией по ходу мочеточника, в пах, ослабевающих после назначения спазмолитиков, характерен для одного из перечисленных заболеваний:
A. Нефритического синдрома
B. Синдрома почечных лоханок
C. Артериальной почечной гипертензии
D. Почечной колики
E. Нефротического синдрома

Тест № 8
Преобладание ночного диуреза над дневным называется:
A. Олигурией
B. Анурией
C. Никтурией

D. Поллакиурией
E. Странгурией

Тест № 9
Суточная протеинурия свыше 3,5 г характерна для одного из перечисленных заболеваний:
A. Острого пиелонефрита
B. Нефротического синдрома
C. Уремии
D. Острой почечной недостаточности
E. Лихорадки

Тест № 10
Бактериурия, лейкоцитурия, лихорадка, озноб, дизурические расстройства характерны для:
A. Нефритического синдрома
B. Синдрома почечной колики
C. Синдрома почечных лоханок
D. Опухоли почки
E. Нефротического синдрома

Ситуационные задачи

Задача № 1

У больного, 53 лет, жалобы на боли в поясничной области слева, субфебрилитет в течение двух недель. При обследовании выявлено артериальное давление 120/80 мм рт. ст., пульс 76 в 1 мин. Симптом Пастернацкого положительный, почки не пальпируются. В моче - относительная плотность 1,019, лейкоциты – 50 -60 в поле зрения. При УЗИ брюшной полости – расширение лоханок и деформация чашечек в левой почке.

1. О каком синдроме идет речь?

2. Как называется увеличение количества лейкоцитов в моче?

3. Какой дополнительный метод обследования необходимо провести больному для уточнения количественного содержания лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров в моче?

Задача № 2

Больной 63 лет. Обратился с жалобами на появление отеков лица, нижних конечностей.

При осмотре: кожные покровы бледные, цианоза нет, отеки лица, нижних конечностей, туловища. Они мягкие, легко смещаются. АД – 120/70 мм рт ст., пульс- 78 ударов у 1 мин. Печень не увеличена, симптом Плеше (-). В анализе мочи: относительная плотность-1,035, белок - 4,3 г/л, кристаллы эстеров холестерина.

1. О каком синдроме следует думать?

2. Потеря, чаще всего каких белков с мочой отмечается при этом синдроме?

3. Какие изменения со стороны липидного обмена наблюдаются в биохимическом анализе крови?

Задача № 3

У больной, 17 лет, через 2 недели после перенесенной ангины появились ноющие боли в пояснице, головные боли, моча цвета «мясных помоев».

При обследовании: кожные покровы бледные, пастозность век, цианоза нет. Артериальное давление 160/100 мм рт. ст., пульс –60 ударов в минуту. Моча: красноватого цвета, относительная плотность- 1,020, белок – 2,0 г/л, лейкоциты 1-2 в поле зрения, эритроциты-до 50 в поле зрения.

1. О каком синдроме идет речь?

2. Какая функциональные единицы почек поражается при этом заболевании?

3. Какое количество крови необходимо для появления симптома – макрогематурии.

Задача № 4

Больной 56 лет, длительное время страдает хроническим гломерулонефритом. Чувствовал себя удовлетворительно, продолжал работать. Ухудшение за последние 3 месяца, когда стали появляться отеки на лице, появилась слабость, головные боли, тошнота, иногда рвота, поносы, кожный зуд.

При осмотре: кожные покровы бледные, отеки лица, нижних конечностей, цианоз отсутствует. АД –150/110 мм рт. ст., пульс 66 ударов в минуту. В области волосяных фолликул – «белая пыль». Запах аммиака изо рта. Печень не увеличена. В моче: относительная плотность –1,011, белок-0,2 г/л, лейкоциты –2-4 в поле зрения, эритроциты –2-4 в поле зрения. Анализ крови: гемоглобин – 90 г/л, креатинин - 560 мкмоль/л.

1. О каком синдроме идет речь?

2. Характер диспротеинемии?

3. Как объяснить у больного наличие тошноты, иногда рвоты, поносов?

Задача № 5

Больной 38 лет. 4 года страдает подагрическим артритом (большой палец левой стопы). Последний раз обследовался 2 года назад – патологии со стороны внутренних органов не выявлено. Внезапно, в общественном транспорте появились интенсивные острые боли в пояснице справа, иррадиирующие в паховую область. Госпитализирован.

При осмотре: возбужден, мечется в постели, не находит себе места, частые позывы к мочеиспусканию. Резко положительный симптом Пастернацкого справа, кровь в моче, болезненность мочеточниковых точек справа.

1. О каком синдроме следует думать?

2. Какие факторы являются провоцирующими?

3. Укажите причину макрогематурии у больного?

Задача № 6

У больного резкая слабость, головная боль, повышение АД, ухудшение зрения, отечность лица, уменьшение выделения мочи и изменение ее цвета. Заболел остро. Можно заподозрить:
A. Синдром почечных лоханок
B. Почечная колика
C. Нефритический синдром
D. Нефротический синдром
E. Уремия

Задача № 7

У больного В., 55 лет, отмечается острая резкая боль в поясничной области справа, боль иррадиирует в низ живота.

Отмечаются повторные рвоты, которые не приводят к облегчению общего состояния. Боли то ослабевают, то резко усиливаются. Температура тела больного 36,7. Больной жалуется на частые позывы на мочеиспускание. Моча вида «мясных помоев». Симптом Пастернацкого резко положительный справа.

Для какого из ниже перечисленных синдромов характерна данная клиническая картина.

A. Синдром почечных лоханок.

B. Нефритический синдром.

C. Нефротический синдром.

D. Почечная колика.

E. Синдром почечной гипертензии.

Задача № 8

Больной по профессии - водитель, после охлаждения стал отмечать тупые, ноющие боли в пояснице, уменьшение отхождения мочи, головные боли, тошноту.

При осмотре: вялость, заторможенность. Одутловатое лицо. Кожа бледная.

Моча «цвета мясных помоев». Пульс 62 удара в минуту. Артериальное давление 170/100 мм. рт. столба. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон.

Для какого из ниже перечисленных синдромов характерна данная клиническая картина.

A. Синдром почечных лоханок.

B. Нефритический синдром.

C. Нефротический синдром.

D. Почечная колика.

E. Синдром почечной гипертензии.

Задача № 9.

Больной С., 58 лет, предъявляет жалобы на головные боли, сонливость, головокружения, выраженную слабость, тупые ноющие боли в поясничной области. Больным себя считает в течение последних 10 лет, ухудшение последние 2 месяца.

Об - но: Определяется запах аммиака изо рта. Кожа бледная. В крови высокие цифры креатинина. Артериальное давление 210/110 мм рт. столба. При аускультации выслушивается акцент 2- го тона на аорте.

Для какого из ниже перечисленных синдромов характерна данная клиническая картина.

A. Синдром почечных лоханок.

B. Нефритический синдром

C. Нефротический синдром с ХПН.

D. Почечная колика.

E. Синдром почечной гипертензии.

Задача № 10.

Больная 35 лет, заболела фолликулярной ангиной, начала принимать ампициллин. В конце 2-ой недели стала отмечать изменение цвета мочи в виде «мясных помоев», головные боли, резкое снижение зрения, уменьшилось выделение мочи. Артериальное давление повысилось до 240/115 мм ртутного столба. Возникли массивные отеки лица, крестца, нижних конечностей.

В конце месяца отеки постепенно исчезли, артериальное давление нормализовалось.

Для какого из ниже перечисленных синдромов характерна данная клиническая картина.

A. Синдром почечных лоханок.

B. Нефритический синдром

C. Нефротический синдром с ХПН.

D. Почечная колика.

E. Синдром почечной гипертензии.

Ответы на тесты:

Тест № 1- Е

Тест № 2- Е

Тест № 3 - Е

Тест № 4 - Е

Тест № 5 - Е

Тест № 6 - Е

Тест № 7 - D

Тест № 8 - C

Тест № 9 - B

Тест № 10- C

Ответы к клиническим ситуационным задачам

Задача № 1

1. Синдром почечных лоханок.

2. Лейкоцитурия (пиурия)

3. Анализ мочи по Нечипоренко.

Задача № 2

1. Нефротический синдром.

2. Альбуминов

3. Гиперлипидемия (гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия)

Задача № 3

1. Нефритический синдром.

2. Клубочки почек.

3. Более 1 мл крови в 1 л мочи.

Задача № 4

1.Синдром хронической почечной недостаточности (ХПН)?

2. Диспротеинемия (гипер-альфа 2-глобулинемия, гипо-гамма-

глобулинемия)

3. Удаление азотистых шлаков через желудочно-кишечный тракт.

Задача № 5

1. Почечная колика.

2. Общественный транспорт (тряска)

3. Травма слизистой мочевыводящих путей

Задача № 6

Ответ: C

Задача № 7

Ответ: D

Задача № 8

Ответ: B

Задача № 9

Ответ: С

Задача № 10

Ответ: В

Глава 7

Обследование системы крови

I.Выявление типичных жалоб больного и оценка их

диагностической значимости:

N/N	Название жалобы.	Как проявляется? Способы выявления?	Патогенез симптома.
	Боли в костях	При покалачивании по плоским и трубчатым костям пальцем. (Симптом оссалгии)	от гиперплазии (распирания) костного мозга (При В-12 деф. и гемолитической анемии или хр. миелолейкозе).
	Кожный зуд	На коже. Зуд усиливается после приема ванны у больных эритремией.	От пирогенного действия (раздражения кожных рецепторов) желчными кислотами (При остром лейкозе, хр. лимфолейкозе, эритремии и гемолитических анемиях).
	Боль в языке	(Чувство "жжения" кончика языка и его краев)-глоссит или глоссалгия -	От атрофических нарушений. (При В-12 деф. анемии)
	Извращение вкуса и обоняния. Пристрастие к употреблению мела, глины, извести, земли, льда, керосина и др.		От атрофических нарушений.
	Геморрагии (Спонтанные или от ушибов)	На кожных покровах	Связаны с: 1.Нарушен. функции свертыв.системы. 2.Нарушен.функции фибринолиза 3.Нарушен.проницаемости сосудов. Могут возникать при тромбоцитопении
	Лихорадка		Вследствие пирогенного действия продуктов распада эритроцитов (при анемиях). Вследствие массового распада лейкоцитов при лимфопролиферативных болезнях, когда высвобождается большое количество пуриновых оснований.
	Желтуха	На кожных покровах и слизистых	От накопления билирубина в крови и отложения его в тканях (при гемолитиченских анемиях (часто волнообразно под воздействием холода, физической нагрузки, медикаментов).

II. Выявление неспецифических жалоб больного и оценка их диагностической значимости:

	Внезапная или прогрессивно нарастающая. общая слабость, головокружение, сухость во рту, жажда, обмороки, сердцебиение, падение систолического и диастолического артериального давления		При явной или незаметной кровопотери.
	Постоянная общая слабость, головокружение, сердцебиение, одышка, снижение работоспособности, слуха , зрения, шум. в ушах, мелькание черточек в глазах, диспептические явления (дисфагия, булемия, диарея или др.), парастезии, атаксии, боли в подреберьях, изменение цвета мочи, и др.		При В-12 деф., железо – деф., гемол., апластической анемиях за счет дефекта В-12 железа, наличия опухолей, вызывающих угнетен. эритро-, лейко- или тромбоцитопоэза, наличия инвазий, резекций ЖКТ, недостат. питания, нарушения всасывания, воздействие антител или хим. веществ, беременности, снижения эстрагенов и др. причин.

III. Выявление типичных признаков при общем и местномосмотре больных с заболеванием системы органовкроветворения:

1. Осмотор кожи и слизистых

	Бледно-зеленоватый или –восковидный (бледно-светло-лимонный ) оттенок кожных покровов, их сухость и шелушение, трещины в углах рта, воспаление десен (пародонтоз, альвеолярная пиорея).		От атрофических нарушений.
	Увеличение подкожно-жировой клетчатки и веса тела, одутловатость лица, пигментация щек коричневого оттенка, атрофия слизистой рта и сосочков языка с изъязвлениями, ярко-красный блестящий полированный язык (Гунтеровский глоссит)		Возможны при дефиците В-12 или повышенном распаде мегалоцитов с высвобождением билирубина из гемоглобина.
	Волнообразно золотисто-желтый оттенок кожных покровов с иктеричностью склер, иногда с геморрагическим высыпанием или трофическими язвами голеней .		Возможны от гипербилирубинемии в связи с повышенным гемолизом.

2. Осмотр подкожно-жировой клетчатки и области лимфоузлов.

Увеличение подкожно-жировой клетчатки и веса тела, одутловатость лица. Выбухание, гиперемия и нагноение над лимфоузлами.

Повышенный распад мегалоцитов с образованием билирубина при недостаче Vit-B-12. При гемобластозах (на симметричных сторонах) или лимфоденитах ( на не симметричных сторонах).

3. Осмотр области печени и селезенки.

Выбухание и пульсация в области печени или селезенки.

Связанно с гепатоспленомагалией и портальной гипертензией (При лейкозах, циррозах печени и амилоидозе).

4. Осмотр ногтей и волос.

Потеря блеска ногтей, их исчерченность ломкость, ложко- образная вогнутость, возникновение поперечных складок (Симптом койлонихий), выпадение волос и их ранняя седина.

Возникают от трофических нарушений (при железо деф. анемии)

IV. Выявление симптомов нарушения проницаемости капилляров,возникающих при геморрагических диатезах, васкулитах или авитаминозе С.

1) Симптом Кончаловского-Румпеля-Лееде:

Жгут или манжету накладывают на плечо, в которой повышают АД до 50 мм.рт.ст. на 3 мин.

Дистальнее плеча образуется петехиальная сыпь.

2) Симптом щипка:

Ущипывают кожу груди или предплечья. Через несколько

минут образуется синяк.

3) Симптом Кожевникова:

При покалачивании перкуссионным молоточком по кожным покровам появляется синяк.

4) Симптом Коха:

После прокола кожи иглой образуется кольцеобразное

кровоизлияние.

5) Симптом Гесса:

После подкожной инъекции образуются кровоподтеки.

6) Баночная проба А.И.Нестерова:

После 3 минутной постановки вакуумной банки с монометром

(при АД - 300 мм.рт.ст.) вокруг гиперемированного пятна

подсчитывают число кровоизлияний. В норме их < 20

1 ст. кровоизлияний = 20-30

11 ст. кровоизлияний = много (> 30)

111 ст. кровоизлияний = сплошной кровоподтек

7) Баночная проба Вальдмана:

После постановки банки на 30 минут в этой области и из

пальца берут каплю крови. В мазках подсчитывают

число моноцитов. Увеличение моноцитов в 2 раза указывает

на геморрагический диатез, васкулит или авитаминоз С.

V. Методы пальпации и перкуссии применяемые у больных с заболеванием системы органов кроветворения и ихдиагностическая значимость.

1) Пальпация лимфоузлов: (затылочных, околоушных,

подчелюстных, шейных, подключичных, грудных, подмышечных,

локтевых, паховых и подколенных).

Оценивают:

величину (с горошину-до 1 см., лесной орех- до 1,5 см, грецкий

орех-до 3 см., с яблоко – более 3 см.)

- количество (одиночные или множественные)

- консистенцию (мягкие, тестовидные, плотные, бугристые)

- болезненность (болезненные, безболезненные)

- подвижность (подвижные, неподвижные)

- отечность подкожн.клетчатки (есть, нет)

- гиперемию кожи над узлами (есть, нет)

- изъязвленность над узлами (есть, нет)

- симметричность (с одной или с двух сторон-есть, нет)

- спаянность с близлежащими тканями (есть, нет)

Диагностическая значимость получаемых данных:

=Двухсторонне симметрично увеличенные лимфоузлы, безболезненные,

мягкоэластичной консистенции, не спаяные с кожей и между

собой наблюдаются при гемобластозах .

=Двухсторонне симметрично увеличенные ( в начале

заболевания системно, а позже- множественно), безболезнен-

ные, плотные или эластичные, не подвижные, с изменением

конфигурации тела, не нагнаивающиеся наблюдаются при лейкозах.

=Односторонне увеличеные в 2 раза, плотные, безболезненные,

единичные или множественные, в начале заболевания подвиж-

ные, а позже неподвижные наблюдаются при опухолевой полиадении.

=Односторонне увеличенные, безболезненные, не спаянные и

мягкие наблюдаются при инфекционной полиадении.

=Односторонне увеличенные, болезненные, спаянные с

тканями, с их припухлостью или гиперемией или с нагнаиванием

наблюдаются при лимфоадените.

2) Перкуссия и пальпация печени выявляет гепатомегалию,

которая возможна не только при гепатитах и циррозах, но и при

гемобластозах и лейкозах.

3) Перкуссия и пальпация селезенки:

Перкуссию селезенки проводят в положении больного стоя или лежа

на правом боку, с вытянутой вдоль туловища правой ниж. конечности и

согнутой в колене левой нижней конечности (положение Салли).

Первый способ перкуссии селезенки.

Слева в области левого подреберья, отступив (параллельно и

латерально) на 4 см. от линии соединяющей левое грудино-ключичное

сочленение со свободным концом XI ребра определяют поперечник.,

осуществляя перкуссию от ясного легочного звука в сторону селезенки.

Разделив поперечник перпендикулярно по полам , перкуссию ведут по

ходу определяемого длинника от ясного легочного звука в сторону

селезенки.

Второй способ ( определение- по ходу X-го ребра)

Для этого перкуссию ведут по ходу X-го ребра в сторну селезенки от

Ясного легочного звука до претупления с двух сторон. Отмечают

найденный длинник селезенки и делят его по полам перпендикулярно.

От ясного легочного звука перкуссию ведут в стороу селезенки до

Притепления по воздвигнутому перпендикуляру определяя длинник.

В норме размеры селезенки поперечник-6 см., длинник- 8 см.

Увеличение селезенки возможно от гиперплазии, гиперемии, отека или

отложениия амилоида, что наблюдается при гемолитической анемии,

тромбоцитопенической пурпуре, остр. или хр. миелоидных

лейкозах, брюшном тифе, Б. Боткина, сепсисе, малярии,

циррозах печени).

Пальпацию селезенки проводят в положении Салли.

В норме не пальпируется.

В патологии пальпируется:

а. Пальпируется умеренно увеличенной, мягкой, безболез-

ненной в результате повышенной гиперплазии.

например при лимфогранулематозе.

б. Пальпируется плотная, гладкая, безболезненная,

увеличенная, в результате гиперплазии (например при лейкозах)

или отложениях амилоида (При амилоидозах), возможно и при

циррозах.

в. Пальпируется увеличенная, умеренно болезненная селезенка в

результате воспалительного процесса. (При ее абсцессе и инфаркте).

4) Перкуссия костей: (Симптом оссалгии):

Симптом может быть положителен при значительной

гиперплазии костного мозга у больных с хронич.миело-

лейкозом, гемолитической анемией или В-12 деф. анемией.

VI.Значение аускультации сердца, яремных вен и облости селезенки:

1)Увеличение ЧСС и усиление громкости тонов сердца,

снижение АД наблюдается при острой постгеморрагической анемии.

2) Приглушенность тонов сердца, систолический шум над

верхушкой, шум «волчка» на яремных венах наблюдается

при хронической. постгеморрагической анемии или

В-12 дефицитной. анемии).

3) Шум трения брюшины над областью селезенки наблюдается

при перисплените, спленомегалии у больных с

миелолейкозом или при инфаркте селезенки.

VII. Инструментальные методы обследования больных с

заболеванием системы органов кроветворения:

1) R-скопия и графия лимфоузлов, костей, желудка и кишечника.

Выявляет: увеличение лимфатических узлов средостения при лимфо-

лейкозе, лимфогранулематозе или лимфосаркоме;

Очаговую деструкцию костной ткани и миеломы при

миеломной болезни; Уплотнение костей при остеомиелосклерозе;

Язвенную болезь желудка или эрозивный гастрит, опухоли или

эрозии кишечника при постгеморрагических анемиях.

2) УЗИ печени и селезенки и брюшных лимфоузлов.

Выявляет: очаговые или диффузные изменения в органах,

гепатомегалию, спленомегалию, увеличение лимфоузлов,

камни желчного пузыря не только при гепатитах и циррозах,

но и при гемолитической анемии или лейкозах.

3) Стернальная или подвздошная пункция костного мозга.

Иглой Кассирского на уровне 2-3 м\р пунктируют грудину и набирают в шприц костный мозг. Пунктат сдают для расчета миелограммы. Рассчитывают 3

индекса:

Лейко\Эритроцитарный (в норме=4-3\1)

Костно\Мозговой (в норме=1)

Индекс созревания эритробластов (в норме=0,8)

Выявляют: Алейкемический лейкоз.

Диагностическое значение пункции:

1. Резкое уменьшение клеток всех трех ростков кроветворения

(опустошение костного мозга, малая его клеточность) наблюдается при миелоапластической анемии.

2. Увеличение мегалобластов, мегалокариоцитов, мелоцитов, п/я и с/я

Лейкоцитов наблюдается при В-12 дефицитной анемии.

3. Увеличение полихроматофильных нормобластов и уменьшение

Эритрокариоцитов возможно при Fe-дефицитной анемии.

4. Увеличение эритро- и нормобластов наблюдается при гемолитичес-

кой анемии.

5. Сокращение красного и тромбоцитарного ростка с увеличением

бластных клеток наблюдается при остром лейкозе.

6. Резкое увеличение лимфоцитарной метаплазии наблюдается при

Хроническом лимфолейкозе.

7. Увеличение сидеробластов наблюдается при Fe-дефицитной анемии.

8. Преобладание эритро- и нормобластов (раздражение красного

костного мозга ) наблюдается при гемолитической анемии.

9. Большое количество плазматических клеток (больше 15%),

Наличие миеломных клеток и гиперплазии всех трех ростков

Наблюдается при эритремии.

10. Заполнение костно-мозгового пространства жиром и редкими мало-

клеточными очагами кроветворения наблюдается при миелопластической анемии.

4) Биопсия лимфоузлов. (проводится после местной анестезии новокаином)

(Иглой со шприцом при задержке дыхания на вдохе)

Пунктаты исследуют гистологически,цитологически,

цитохимически, микроскопически, серологически и т.д.

Может быть обнаружена полиморфно-клеточная гранулема

состоящая из лимфоцитов, ретикулярных клеток, нейтрофилов,

эозинофилов, плазменных клеток, фиброзной ткани, гигантских

клеток Березовского-Штернберга , что наблюдается при

лимфогранулематозе.

5) Трепанобиопсия.

(Из подвздошной кости иглой-торакаром захватывается

столбик гребешка кости с сохранением костно-мозговой

ткани). Гистологически оценивают клеточный состав кров.

элементов, очаговые и диффузные изменения костного

мозга.

6) Радиоизотопное сканирование селезенки.

(В\в водят эритроциты меченные радиоактивным хромом

и раствором золота)

Выявляют: изменения размеров и очаговые поражения, которые

могут быть связаны те только с гепатитом или циррозом, но и с

наличиемгемолитической анемией или лейкозов.

7) Радиоизотопная спленография.

(В\в вводится плазма или эритроциты меченные радиоактив-

ным железом).

Выявляют: очаги эритропоэза при подозрении на эритремию.

8) ЭГДС; Ректороманоскопия; Ирригоскопия.

Выявляют: кровоточащие эрозии, язвы, опухоли создающие

условия для возникновения постгеморрагических или Fe- дефицитных

анемий

9) ЭКГ.

Выявляют: снижение зубца Т и депрессию интервала ST, которые

возможны при хронических анемиях.

VIII. Анализ лабораторных методов исследования системы органов кроветворения.

1. Общий анализ крови.

	Увеличение Нв (>140-160 г/л) Уменьшение Нв (<120-130 г/л)	При гемолитической анемии (сосудистого генеза) и при эритремии. При о. хр. постгеморагических анемиях, миелоапластической анемии, приобретенной гемолитической анемии, мегалобластической анемии ( В-12 деф. анемии), лейкозах.
	Увеличение Эр. (>4,7x10-5,1x10) Уменьшение Эр. (<3,7x10-4,0x10)	При эритремии. При постгеморагических анемиях, лейкозах мегалобластической анемии ( В-12-дефиц. анемии).
	Гиперхромия (> 1,05%) Гипохромия (< 0,85%) Нормохромия (0,85-1,0)	При мегалобластической анемии (В-12-деф. анемии), фоливо-дефицитной анемии, эритромиелозе, циррозе печени, беременности. При Fe-деф. анемии, лейкозах,апластической анемии и геморрагических диатезах, кровотечениях. При нарушении эритропоэза, апластической анемии, лейкозах, гемолитической анемии.
	Увеличение гематокрита (>48%) Уменьшение (< 36%) гематокрита	При эритремии, гемоглобинопатии, и симптоматических эритроцитозах. При постгеморрагических, Fe-деф. и др. анемиях, при гемодилюции.
	Ретикулоцитоз ( > 1,2%) Ретикулопения (< 0,2%)	При усилении эритропоэза. (Гемолитической иммунной анемии и постгеморрагических анемиях,толассемии, полицетемии, в период лечения В-12-деф. анемии и Fe-деф. анемии. При ослаблении эритропоэза, при о. лейкозе,, миелоапластической анемии, В-12-деф. анемии
	Тромбоцитоз (>320x10 / ) Тромбоцитопения (<180 x 10 / )	При посгеморрагических анемиях и эритремии. При поражении костного мозга, о. лейкозе, инфекционных заболеваниях, повышенной радиации и при приеме некоторых лекарственных средств.
	Повышение СОЭ (>15 ) Понижение СОЭ (< 1-2 )	При о.лейкозах, лимфогранулематозе, В-12-деф. анемии, пернициозной и миелоапластической анемии, миеломной болезни, геморрагическом васкулите. При эритремии.
	Лейкоцитоз (>8,8x10 ) Лейкопения (< 4,0x10 )	При активации лейкопоэза, при иммунной гемолитической анемии, о. и хр. лейкозах и эритремии. При угнетении костного мозга, при миелоапластической анемии, В-12-деф. анемии, миеломной болезни, повышенной радиации, инфекционных заболеваниях и приеме некоторых лекарственных средств.
	Лимфоцитоз (>40%) Лимфопения (<18%)	При хр.лимфолейкозе. При лимфогранулематозе и лимфосаркоме.
	Лимфобласты (>0)	При о. и хр. лимфолейкозе.
	Клетки Боткина-Гумприхта (>0)	При о. и хр. лимфолейкозе.
	Пролимфоциты (>0)	При о. и хр. лимфолейкозе.
	Увеличение мегалобластов (>0)	При В-12-деф. анемии
	Увеличение ме-галокариоцитов (> 0)	При В-12-деф. анемии.
	Увеличение миелоцитов (>0)	При В-12-деф. анемии, лейкозах и лейкимоидных реакциях.
	Увеличение п/я (>6%) нейтрофилов, и С/я (>70%) нейтрофилов	При В-12-деф. анемии, при несовместимости патологических процессов.
	Увеличение базофилов (>1%}	При гемофилии, лимфогранулематозе, хр. миелолейкозе.
	Увеличение эозинофилов (>5%)	При Хр. миелолейкозе, гельминтозах.
	Нейтропения	При В-12-деф. анемии и миеломной болезни.
	Моноцитоз (> 9%)	При миеломной болезни и лимфогранулематозе.
	Тельца Жолли, Кебота (<0 )	При В-12-деф. анемии.
	Макроцитоз	При В-12-деф. анемии.
	Пойкилоцитоз	При В-12-деф. анемии.
	Микро-сфероцитоз	При гемолитической анемии.
	Уменьшение моноцитов (< 2%)	При хр. лимфолейкозе и В-12-деф. анемии.
	Положительная реакция Кумбса	При иммунной гемолитической анемии.

2) Биохимический анализ крови:

Важную роль имеет содержание в крови:

билирубина, холестерина, железа, кальция и др. показателей.

	Повышение фибриногена. Снижение фибриногена	При миеломной болезни, менструациях и др. заболеваниях несвязанных с заболеванием кроветворной системы и в 1-й ст. ДВС-синдрома. При гемолитической анемии, ДВС-синдроме 2- и 3-й ст., и др. заболеваниях несвязанных с заболеванием кроветворной системы.
	Снижение Fe. Повышение Fe	При Fe-деф. анемии. При Fe-насыщенной анемии.
	Повышение билирубина (неконъюнгированного).	При В-12-деф. анемии и гемолитической анемии.
	Повышение альфа-1 и 2 глобулинов. Снижение иммуно-глобулинов.	При лимфогранулематозе. При хр. лимфолейкозе
	Увеличение гамма-глобулинов	При миеломной болезни.
	Увеличение мочевины	При миеломной болезни.
	Увеличение креатинина	При миеломной болезни.
	Увеличение Са	При миеломной болезни.
	Увеличение белка	При миеломной болезни.

3) Коагулограмма и тромбоэластограмма :

Характеризуют состояние свертывающей и

противосвертывающей системы крови.

	Увеличение времени свертывания крови	При гемофилии
	Уменьшение времени свертывания крови	При ДВС-синдроме.
	Снижение тромбопластической активности	При тромбоцитопении (б.Верльгофа).
	Снижение утилизации протромбина	При тромбоцитопенической пурпуре (б.Верльгофа).
	Уменьшение времени образования фибринового сгустка	При тромбоцитопенической пурпуре (б.Верльгофа).
6.	Усиление фибринолиза	При тромбоцитопенической пурпуре (б.Верльгофа).
	Увеличение вязкости крови ( 5,3) Уменьшение вязкости крови ( 3,9)	При полицетемии, лейкимии и гемолитической анемии. При анемиях

4) Анализ мочи: Может выявлять уробилинурию (при гемолитической анемии), гематурию (при анемиях) и протеинурию, цилиндрурию и белок Бенс-Джонса при миеломной болезни.

5) Анализ кала: Позволяет выявлять наличие стеркобилина (плейохромия) при гемолитической анемии и наличие глистной инвазии при анемиях.

IX. Консультации специалистов:

Назначаются для исключения