D. 4. Мезенхимально-воспалительный синдром
Характеризуется гипергаммаглобулинемией, повышением показателей белково-осадочных проб, увеличением СОЭ, появлением в крови продуктов деградации соединительной ткани (С-реактивный белок, серомукоид и др.). Наблюдаются изменения показателей клеточных и гуморальных иммунных реакций: появляются антитела к субклеточным фракциям гепатоцита, ревматоидный фактор, антимитохондриальные и антиядерные антитела, изменения количества и функциональной активности Т- и В-лимфоцитов, а также повышение уровня иммуноглобулинов.
При морфологических исследованиях печени характерна активация и пролиферация лимфоидных и ретикулогистиоцитарных клеток, усиление фиброгенеза, формирование активных септ с некрозами гепатоцитов, внутрипеченочная миграция лейкоцитов, васкулиты.
При постановке диагноза ХГ нередко приходится проводить дифференциальную диагностику желтух, используя ряд клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования, включающих:
клиническую оценку заболевания;
анамнез;
определение активности АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТФ, содержания холестерина, числа эритроцитов и ретикулоцитов в периферической крови, билирубина в крови и моче, содержание стеркобилина в кале;
комплекс рентгенологических, эндоскопических, УЗИ, радионуклидных и других исследований.
В настоящее время широко используется патогенетическая классификация желтух, где лабораторные показатели занимают ведущие позиции (табл.1).
При надпеченочных желтухах лабораторные данные характеризуются увеличением в крови неконъюгированного билирубина, нормальной активностью сывороточных ЩФ, АлАТ, АсАТ и ГГТФ, отсутствием билирубинурии, уробилинурией (не всегда), повышением в кале стеркобилина, ретикулоцитозом и нередко анемией, укорочением продолжительности жизни эритроцитов.
Внутрипеченочная желтуха с неконъюгированной гипербилирубинемией развивается в результате нарушения захвата билирубина печеночными клетками. Другой механизм данной желтухи — снижение конъюгации билирубина в гепатоцитах (ферментная желтуха). Эти желтухи могут быть наследственными (синдром Жильбера, Криглера—Найяра) и приобретенными (лекарственные острые и хронические паренхиматозные поражения печени, сепсис).
Таблица 1. Патогенетическая классификация желтух [А.Л.Мясников, 1988]
| Типы желтух, фракции билирубина | Причинно-следственные связи |
| Надпеченочная желтуха | |
| Увеличение образования билирубина, непрямая (неконъюгированная) фракция | Анемия. Снижение уровня гемоглобина и эритроцитов |
| Гемоглобинопатия | Серповидно-клеточная анемия |
| Ферментопатии | Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы |
| Нарушение строения эритроцитов | Сфероцитоз |
| Неэффективный эритропоэз | Сидеробластная и В12-дефицитная анемия |
| Лекарственные препараты и другие химические соединения | Допегит, алкоголь |
| Инфекции | Микоплазмоз, вирусные инфекции, сепсис |
| Несовместимость групп крови и резус-фактора | Переливание крови |
| Травма форменных элементов крови (разрушение) | Искусственные клапаны сердца, переохлаждение |
| Аутоиммунные приобретенные | Системная красная волчанка, гемолитическая анемия, гепатиты |
| Злокачественные заболевания | Лейкозы |
| Внутрипеченочная желтуха | |
| Нарушение потребления (захвата) билирубина печеночными клетками, непрямая фракция | Резкое повышение тиансоминазы, резкое увеличение коньюгированного билирубина, стеркобилина, уробилина |
| Инфекции, интоксикации, лекарства | Постгепатитная гипербилирубинемия |
| Нарушения коньюгации билирубина | Синдром Жильбера, Криглера — Найяра и гепатиты |
| Нарушения экскреции билирубина в желчные капилляры, прямая гипербилирубинемия — (внутриклеточный холестаз) | Синдромы Дабина— Джонсона, Ротора. Лекарственные воздействия (анаболические стероиды, аминазин и др.) Доброкачественная желтуха беременных |
| Повреждения клеток печени (некрозы, воспаления и др.), гипербилирубинемия за счет прямой и непрямой фракции | Гемохроматоз. Дефицит α-1-антитрипсина. Болезнь Вильсона-Коновалова. Вирусные гепатиты острые, хронические. Цитомегаловирус. Амебиаз. Лептоспироз. Инфекционный мононуклеоз. Гранулематозы. Рак печени первичный, метастатический |
| Нарушения оттока желчи по внутрипеченочным желчным протокам, прямая гипербилирубинемия (внутрипеченочный холестаз) | Первичный билиарный цирроз. Склерозирующий холангит. Лекарственные холестатические гепатиты |
| Подпеченочная желтуха | |
| Нарушения оттока желчи по внепеченочным желчным протокам | Уменьшение коньюгированного билирубина, отсутствие стеркобилина и уробилина |
| Инфекционные заболевания | Восходящий холангит |
| Желчнокаменная болезнь | Холедохолитиаз |
| Травма | Стриктура желчного протока |
| Злокачественные новообразования | Рак желчного протока, в том числе дуоденального сосочка. Рак поджелудочной железы |
Лабораторные данные характеризуются увеличением в крови неконъюгированного билирубина, отсутствием билирубина в моче и уробилинурии, нормальной активностью в крови АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТФ и содержанием холестерина, отсутствием в крови ретикулоцитоза, анемии, изменений эритроцитов, содержание стеркобилина в кале снижено или нормальное.
Печеночно-клеточная желтуха с конъюгированной гипербилирубинемией — один из самых грозных и прогностически неблагоприятных синдромов острых и хронических поражений печени, свидетельствующий о выключении из функции более 2/3 печеночной паренхимы.- Лабораторные данные при этом виде желтух характеризуются увеличением уровня общего билирубина в крови с преобладанием конъюгированной фракции, активность АлАТ, АсАТ часто превышает норму в 5 и более раз, активность ЩФ обычно повышена не более чем в 2 раза, отмечаются гипо- и нормо-холестеринемия, билирубинурия, уробилинурия со снижением содержания стеркобилина в кале. Реже печеночно-клеточная желтуха с конъюгированной билирубинемией может быть обусловлена внутриклеточным холестазом, в основе которого лежат нарушения внутриклеточного транспорта конъюгированного билирубина и экскреции его в желчь.
Для подпеченочных желтух характерны следующие лабораторные данные: конъюгированная гипербилирубинемия, билирубинурия, уробилин в моче отсутствует, стеркобилин в кале отсутствует или количество его снижено, увеличено содержание в сыворотке крови холестерина, повышена активность ЩФ (выше нормы в 3 и более раз), ГГТФ, трансаминаз.
При выявлении клинико-лабораторных признаков желтухи необходимо решить три основные диагностические задачи:
1. Определить тип гипербилирубинемии — конъюгированная или неконъюгированная желтуха.
2. При конъюгированной гипербилирубинемии установить, с чем она связана — с холестазом или печеночно-клеточной патологией.
3. При неконъюгированной гипербилирубинемии определить этиологию заболевания.