Клинико -электрокардиографические синдромы при аритмиях.

Аритмией обозначают явно неправильный ритм сердца, при котором вариабельность интервалов R-R≥0,15сек..

В данном разделе представлены синусовая аритмия, атриовентрикулярная блокада II степени типа Мобитц I неправильная форма трепетания предсердий, мерцательная аритмия и экстрасистолия.

Синусовая аритмия и атриовентрикулярная блокада II степени тип Мобитц I.

1. Больные обычно не ощущают внезапного начала аритмии.

2. Может быть жалоба на перебои в сердце.

3. Ритм сердца неправильный, чаще всего нормальной частоты или с умеренной брадикардией.

4. Для синусовой аритмии в отличие от атриовентрикулярной блокады наиболее типично ускорение ритма на вдохе и замедление на выдохе.

5. Гемодинамика существенно не нарушается, если нет органического нарушения сердца.

6. Изменения ЭКГ.

Рис.18. Синусовая аритмия в сочетании с синусовой брадикардией с частотой ритма около 46 в мин.

Рис.19. Аритмия при атриовентрикулярной блокаде II степени типа Мобитц I.

В первом цикле PQ нормальный, во втором уширен. После третьего Р^с выпадает QRS (показано стрелкой). Далее PQ вновь нормальный и цикл приведенных изменений PQ вновь повторяется, т.е. выпадает (после постепенного уширения PQ каждый третий QRS.

Неправильная форма трепетания предсердий (с варьирующей атриовентрикулярной проводимостью).

1. Больные часто ощущают внезапное начало аритмии при трепетании предсердий.

2. Типичны жалобы на сердцебиение и (или) перебои.

3. Ритм сердца неправильный и чаще всего в среднем в пределах 90-130 в мин..

4. Пульс как правило без дефицита, т.е. число пульсовых волн совпадает с числом сокращений сердца.

5. Способствует появлению или усугублению нарушений гемодинамики.

6. Изменения ЭКГ(см. рис. №20)

Рис.20. Неправильная форма трепетания предсердий.

Ритм неправильный, около 106 в мин.. Вместо Р в диастоле волны F-волны трепетания предсердий. Атриовентрикулярное проведение варьирует от 2:1 до 3:1.

Мерцательная аритмия.

1. Больные обычно ощущают внезапное начало мерцания предсердий.

2. Жалобы на сердцебиение и (или) перебои.

3. Ритм сердца хаотически неправильный.

4. При тахисистолической форме мерцания предсердий частота ритма желудочков 91-170 в мин., чаще всего в пределах 110-150 в мин.

5. При нормосистолической или брадисистолической формах мерцания предсердий частота ритма желудочков обычно находится в пределах 50-90 в мин..

6. Хаотически изменяются громкость тонов сердца и величина волн артериального пульса.

7. При тахисистолической форме мерцания предсердий возникает дефицит пульса: при сокращениях сердца после самых коротких диастол выброс левого желудочка настолько мал, что эти пульсовые волны не доходят до лучевых артерий и пульс на этих артериях реже чем число сокращений сердца.

8. При нормосистолической и брадисистолической формах мерцания предсердий дефицит пульса как правило не бывает.

9. Мерцательная аритмия способствует появлению или усугублению нарушений гемодинамики.

10. Изменения ЭКГ (см. Рис.№21).

Рис.21 Мерцательная аритмия.

Ритм неправильный. Вместо Р в диастоле определяются мелкие волны f-волны мерцания предсердий различной конфигурации и полярности. Частота ритма желудочков около 92 в мин..

Экстрасистолия (см. рис.22-24)

1. Больные обычно ощущают экстрасистолы как чувство перебоев в сердце или преждевременные его удары с последующим замиранием.

2. На фоне правильного ритма сердца эпизодически преждевременно (раньше ожидаемых) возникают пара тонов.

3. I тон экстрасистолы обычно усилен, а II тон часто ослаблен.

4. После экстрасистолы обычно наблюдается удлиненная (компенсаторная) пауза, после чего вновь восстанавливается правильный ритм.

5. При экстрасистоле величина пульсовой волны уменьшается и может даже не определяться.

6. Изменения ЭКГ.

Рис.22. Предсердная экстрасистола.

3-ий комплекс предсердная экстрасистола начинающаяся с Р^пр предсердного генеза, отличающегося от Р^с синусового генеза.

Рис.23. Атриовентрикулярная экстрасистола.

3-ий цикл экстрасистола, начинающаяся с QRS^ав атриовентрикулярного генеза (QRS = 0,09сек.).

Рис.24. Желудочковые экстрасистолы.

Каждый 2-й цикл желудочковая экстрасистола (QRS^ж желудочкового генеза = 0,14сек.) – желудочковая бигеминия.

Контрольные вопросы.

(Указывайте один правильный ответ!)

1. Какой метод позволяет наиболее точно дифференцировать различные нарушения ритма и проводимости сердца?

А. Оценка жалоб больных.

Б. Исследование пульса и артериального давления.

В. Электрокардиография.

Г. Оценка анамнеза.

Д. Аускультация сердца

2. При каком нарушении ритма сердца на ЭКГ определяются волны F?

А. При синусовой тахикардии.

Б. При наджелудочковой тахикардии.

В. При мерцании предсердий.

Г. При трепетании предсердий.

Д. При желудочковой тахикардии.

3. При каком нарушении ритма наблюдается маятникообразный ритм сердца?

А. При не пароксизмальной наджелудочковой тахикардии.

Б. При пароксизмальной наджелудочковой тахикардии.

В. При желудочковой не пароксизмальной тахикардии.

Г. При синусовой тахикардии.

Д. При трепетании предсердий.

4. При каком нарушении ритма сердца яремный пульс чаще пульса лучевой артерии?

А. При трепетании предсердий.

Б. При мерцании предсердий.

В. При предсердной тахикардии.

Г. При атриовентрикулярной тахикардии.

Д. При синусовой брадикардии.

5. Для какого нарушения ритма сердца наиболее типично снижение АД, малый и мягкий пульс?

А. Для не пароксизмальной предсердной тахикардии.

Б. Для не пароксизмальной атриовентрикулярной тахикардии.

В. Для не пароксизмальной желудочковой тахикардии.

Г. Для синусовой тахикардии.

Д. Для пароксизмальной тахикардии.

6. При каком нарушении ритма наиболее типично ощущение больными внезапности начала этого нарушения?

А. При синусовой тахикардии.

Б. При синусовой брадикардии.

В. При синусовой аритмии.

Г. При пароксизмальной тахикардии.

Д. При не пароксизмальной тахикардии.

7. При каком нарушении ритма типичны QRS ≥ 0,12сек.?

А. При синусовой брадикардии.

Б. При предсердном ритме.

В. При желудочковом ритме.

Г. При трепетании предсердий.

Д. При мерцании предсердий.

8. При каком нарушении ритма сердца отрицательные в отведениях II,III, аVF зубцы Р располагаются сразу после QRS?

А. При трепетании предсердий.

Б. При атриовентрикулярном ритме.

В. При мерцании предсердий.

Г. При предсердном ритме.

Д. При синусовой аритмии.

9. При каком нарушении ритма сердца наблюдается независимый ритм предсердий и желудочков?

А. При синусовой аритмии.

Б. При предсердном ритме.

В. При атриовентрикулярном ритме.

Г. При атриовентрикулярной блокаде II степени.

Д. При атриовентрикулярной блокаде III степени.

10. При каком нарушении ритма сердца наблюдаются пушечные тоны Стражеско?

А. При атриовентрикулярной блокаде степени.

Б. При атриовентрикулярной блокаде степени.

В. При синусовой тахикардии.

Г. При синусовой брадикардии.

Д. При предсердном ритме.

11. При каком нарушении ритма наиболее часто встречаются приступы Морганьи-Эдемса-Стокса?

А. При замещающем предсердном ритме.

Б. При замещающем атриовентрикулярном ритме.

В. При замещающем желудочковом ритме.

Г. При синусовой аритмии.

Д. При синусовой брадикардии.

12. При каком нарушении ритма наиболее типично хаотическое изменение частоты ритма, громкости тонов сердца и величины пульсовых волн?

А. При мерцании предсердий.

Б. При трепетании предсердий.

В. При экстрасистолии.

Г. При атриовентрикулярной блокаде II степени.

Д. При атриовентрикулярной блокаде III степени.

13. Каков общий признак всех экстрасистол?

А. Экстрасистола на ЭКГ начинается с зубца Р.

Б. Экстрасистола на ЭКГ начинается с QRS<0,11сек..

В. Экстрасистола на ЭКГ начинается с QRS≥0,12сек..

Г. Экстрасистола характеризуется преждевременным (по отношению к ожидаемому) появлением пары тонов.

Д. После экстрасистолы отсутствует компенсаторная пауза.

Правильные ответы.

1. В 6. Г 11. В

2. Г 7. В 12. А

3. Б 8. Б 13. Г

4. А 9. Д

5. Д 10. А

Схема расшифровки ЭКГ

№	Параметр ЭКГ	Н О Р М А	П А Т О Л О Г И Я
	ЧСС	ЧСС = 60-80уд/мин (при R-R=0.1-0.75) 1.При скорости 25 мм/сек: 1 мм. ленты = 0,04 сек. 5 мм. ленты = 0,2 сек. 1 см. ленты = 0,4 сек. 2. При скорости 50 мм/сек: 1 мм. ленты = 0,02 сек. 5 мм. ленты = 0,02 сек. 1 см. ленты = 0,2 сек.	I. тахикардия (ЧСС>80уд/мин):   1)синусовая тахикардия - нарушение функции автоматизма (лихорадки, тиреотоксикоз, феохромацитома, ЛС) Симптомы: сердцебиение, пульс ≤140; начинается и кончается постепенно.   2)пароксизмальная тахикардия (ЧСС>140уд/мин):   а)предсердная /суправентрикулярная/ наджелудочковая. Зубцы Р и Т сливаются вместе. Комплекс QRS не изменен.     б)желудочковая -изменяется форма QRS; зубцы Р и Т исчезают.   II синусовая брадикардия (ЧСС<60уд/мин) :   стресс (страх, холод и т п.), заболевания ЦНС, микседема, острый нефрит, шок, инфекции, гипертонический криз, ревмокардит, острый инфаркт. Начало постепенное. Симптомы: прекардиальные боли, головокружения , обмороки.
2.	Ритм сердца	Правильный (синусовый) 1)R-R=const или±0.1сек 2)комплекс QRS const 3)зубец Р11 положителен 4)ЧСС=60-80уд/мин – синусовый ритм. 5) P aVR - отрицательный   ЧСС в 1 мин=60 / инт.R-R	При неправильном ритме вычисляют среднюю частоту из нескольких сердечных циклов!   I Синусовая аритмия: проявляется учащением сердцебиений на вдохе и урежением на выдохе: А) Дыхательная (в N у детей, стариков) связана с вегетоневрозами; Б)Истинная при задержке дыхания не исчезает; на ЭКГ-укорочение R-R на вдохе и удлинение на выдохе.     II Мерцательная аритмия- фибрилляция мышечных волокон предсердия с ν=600-800/сек Признаки: а)отсутствие Р1, 11,111. б)разные интервалы R-R в)наличие волн мерцания в V1.V2.V3 1)брадиформа ЧСС<60 2) тахиформа ЧСС>80 3)нормоформа ЧСС=60-80 мелкие волны мерцания←кардиосклероз крупные волны мерцания←поражение левого предсердия←митральный порок     III Экстрасистолия: 1)предсердные- внеочередное сокращение предсердий: (единичная или множественные зубцы Р, отрицательные и положительные) 2) Желудочковые: Признаки: желудочки сокращаются, а предсердия нет (исчезает зубец Р перед Ех), комплекс QRS – уширен, дискордантен (разнонаправлен), пауза после Ех. а) единичные: б) множественные: бигеминия- экстрасистола через 1 раз; тригеминия –через 2 раза; квадригеминия – через 3 раза и тд.   Экстрасистолия: А.Правожелудочковая-R 1,11,111- отрицател. Б.Левожелудочковая - R1,11,111 -положител.     IV Трепетание предсердий: крупные волны в стандартных отведениях вместо Р и Т. АВ-узел проводит меньшее количество импульсов, желудочки сокращаются в 2,3,4 раза реже предсердий(2:1;3:1;4:1).Чаще 1, 11,aVF, V1-2.     V Трепетание желудочков: непрерывное чередование деформированных комплексов QRS   VI Нижнепредсердный ритм: при периодических остановках СА-узла→нет возбуждения желудочков и предсердий. Наблюдается при инфарктах, кардиосклерозе, миокардите, передозировке гликозидов, хинидина.ЭКГ-отрицательные зубцы Р, выпадение QRS комлексов 11 ( aVF) 1)Медленный (ЧСС< 60)     2)Ускоренный (ЧСС> 80)     3)Предсердная тахикардия (ЧСС=91-250в мин.)     VII АВ-ритм: одновременное возбуждение предсердий и желудочков. Зубец Р сливается с уширенным или деформированным QRS.Зубца Р нет перед QRS 1)Медленный (ЧСС < 60)     2)Ускоренный (ЧСС=60-90 в мин)     A-V тахикардия (ЧCC=91-250 в мин.)     VIII Идиовентрикулярный ритм (ИВ-желудочковый ритм) –задается желудочками: при полной АВ-блокаде, при угнетении синусового узла, АВ-соединения (некроз, гипертрофия), при↑ автоматизма клеток миокарда желудочков. ЭКГ: комплекс QRS-деформирован, уширен (>0.12сек), расщеплен. Зубец Р перед QRS может отсутствовать или быть отрицательным после QRS. Интервал ST и Т-дискордантны (разнонаправлены). 1)Медленный (ЧСС< 60 в мин.)     2)Ускоренный (ЧСС =60-90 в мин.)     3)И-V-тахикардия (ЧСС=90-250 в мин)     IX Синоаурикулярная блокада: периодическое выпадание полного цикла (некроз, гипертрофия) Степени: I   II(1 типа)   II(2-типа)   Высокая   III(полная)     X. А-W блокада II степени с периодами Самойлова-Венкебаха: изменяется ритм сердца (миграция водителя ритма) I Р-Q постоянны, но Р-Q > 0,20 сек.   II   II   B   III
	Зубец - Р	Отражает возбуждение предсердий: сначала правого, потом левого. В 8 раз<R. В 2 раза ниже Т. Ширина зубца Р=0.1сек.В аVR – зубец Р отрицательный, а в остальных отведениях – положительный, связан с комплексом QRS	I. Зубец Р может исчезать при: 1)желудочковой экстрасистолии ( см выше) 2) при мерцательной аритмии (см выше) II. Двухфазныц зубец Р: А) уширенный двугорбый – признак гипертрофии ЛП - P mitrale     Б) остроконечный уширенный –при легочной гипертензии и пороках трехстворчатого клапана –P pulmonale     В) раздвоенный уширенный –при гипертрофии и левого и правого предсердий   III.Появление волн мерцания вместо зубца Р: при мерцательной аритмии (см выше)
4.	Интервал Р - Q	P-Q отражает время прохождения импульса от узлов автоматизма по ветвям пучка Гиса. Зависит от ЧСС(чем ↑ЧСС тем ↓ P-Q) Время предсердно-желудочковой проводимости P-Q=0.12-0.2сек	Отрыв зубца Р от QRS (Удлинение P – Q) или приближение Р к QRS возможно при нарушении A-W-проводимости. 1.Укорочение P-Q - синдром преждевременного возбуждения желудочков, синдром WPW: А) при нейроциркуляторной гипоксии Б)при ревматических пороках сердца В) при ИБС (инфаркт, стенокардия, коронарный кардиосклероз, постинфарктный кардиосклероз) Г)при тиреотоксикозе Д)при гликозидной интоксикации   II Удлинение P-Q – замедление предсердно-желудочковой проводимости (АВ-блокада): -некроз, гипертрофия, дилатация полостей, при миокардитах, ИБС, пороках сердца, гликозидной интоксикации   III Разная продолжительность P-Q: А)при АВ-блокаде с периодами Самойлова-Венкебаха Б)при миграции водителя ритма(при поражении СА-узла , миокардите, перегрузке предсердий)
5.	Зубец Q	Начало деполяризации межжелудочковой перегородки. Ширина Q=0.03сек; глубина<3мм. Оценивается одновременно с QRS. Непостоянен- в I, II может отсутствовать	I .Появление уширенного и углубленного зубца Q 1-2: А) При остром инфаркте. Б) Постинфарктных рубцовых изменениях. В) При остром легочном сердце. Г) При гипертрофии межжелудочковой. перегородки, желудочков. Д) При опухолях сердца.     Фазы инфаркта: 1)острая – S-T выше изолинии     2)подострая –углубление зубца Q     3) восстановления – Q еще глубже     4) рубцевания
6.	Зубец - R	Отражает деполяризацию правого желудочка (начало систолы) Высота =10-20мм; по ширине RII> RI >RIII ; RV4>RV5>R V6; R.V4>RV3>RV2	I.↓R по амплитуде: при ожирении, воспалительных заболеваниях сердца, эмфиземе II. Отсутствие R: при СН III степени III. Неправильное соотношение R-R: при мерцательной аритмии, экстрасистолии, блокадах (см выше) IV. Расщепление R: при блокаде: а) левой ножки пучка Гиса     б) правой ножки пучка Гиса     1) Комплекс QRSI,II удлинен и уширен     2) Дискордантность QRS     V. ↑ R по амплитуде: при гипертрофии желудочков, у астеников ( см. ниже)
7.	Зубец - S	Отражает переход возбуждения к верхушке левого желудочка. Глубина 0-6мм SV1>SV2>SV3> SV4=4мм. В V5,6 отсутствует или слабо выражен	I. Изменения S (нарушение N соотношений) -при гипертрофиях желудочков(см ниже) II. Расщепление S в результате нарушения проводимости (при инфаркте верхушки)   III .Углубление S- при гипертрофии желудочков(см ниже) IV.Отсутствие S ( слабо выраженный S) -недостаточное возбуждение ЛЖ (некроз, миокардит, перикардит, гипертрофии)
8.	Комплекс QRS	По ширине =0.6-0.9, не расщеплен и не деформирован.Отражает распространение возбуждения по желудочкам	I .Уширение >0.1сек Þ затруднение проведения возбуждения в желудочек II. ¯амплитуды QRS<5мм Þперикардит, ожирение, диффузное поражение миокарда. III. ­Амплитуды QRS>26мм Þ гипертрофия желудочков, при похудании, у астеников IV. Уширение QRS –при блокадах ножек п. Гиса (см выше) V. Деформация QRS а) При желудочковой экстрасистолии (нет зубца Р) (см. выше)   Б) При блокаде ножек п. Гисса (зубец Р есть) (см. выше)
9.	Интервал S-T	Отражает max возбуждение левого и правого желудочков, когда биотоки уравновешиваются. Находится на изолинии или ­¯± 1мм В V1-3 слегка приподнят. Смещение S-T выражает нарушение электрического равновесия волокон	I. Смещение S-T выше изолинии- (элевация): -при острой ишемии миокарда (стенокардии) на »2мм. -при остром инфаркте (см. стадии инфаркта) -при аневризме сердца- стадийности не наблюдается.(на ЭКГ постоянное ­S-T) -при перикардитах - подъем S-T в виде ²выгнутого корыта² -при гипертрофии желудочков: 1.Для ГЛЖ - характерно: а)­амплитуды QRS в V5-6 б)Зубец RV5-6>RV4 в)Углубление зубца SV1-2 г)Отклонение ЭОС влево. д) В I, аVL, V4-6 депрессия S-T и¯ зубца Т е )QRS уширен>0.1-0.11сек ж)элевация S-T в III, aVF, V1-2 2.Для ГПЖ характерно: а)­амплитуды QRS в V1-2 б) RV1≥SV2 в) RV1≥7мм г)↑ амплитуды RV1-2 с углублением SV4-6 д) элевация S-T и ↑”+”зубца Т в I, aVL, V4-6 е )депрессия S-T и “-“ зубец Т в II, III, aVF, V1-2 ж) отклонение ЭОС вправо з) уширение QRS>0.1-0.11сек II . Смещение S-T ниже изолинии: -при коронарной недостаточности -при полной блокаде ножек п.Гиса -при гипокалиемии -при гипертрофии желудочков (см. выше) -при субэпикардиальных повреждениях -при дистрофических изменениях миокарда
	Зубец Т	Высота=2-6мм ширина=0.1-0.25сек отвечает за окончание деполяризации желудочков. В aVR-отрицательный. Во всех остальных отведениях –положительный, однофазный. Его сопоставляют с QRS и интервалом S-T	I. ↑ амплитуды зубца Т:   1) у астеников, при кахексии 2) при стенокардии 3) при гипертрофии ЛЖ 4) при гипокалиемии: сК+=2.5-3.5ммоль/л   сК+=2.0-2.5ммоль/л   II. ↓ амплитуды зубца Т:   1) при дистрофии миокарда 2) при кардиомиопатии: а)алкогольной или б) гипертрофической 3) при кардиосклерозе 4 )при экссудативном перикардите   III. Зубец Т отрицательный (кроме аVR) или двухфазный:   1 )при инфаркте миокарда 2) при хронической коронарной недостаточности 3) при гипертрофии желудочков 4) при кардиомиопатии 5) при миокардитах, перикардитах 6) при нарушении мозгового кровообращении
	ЭОС	Занимает нормальное положение: RII>RI>RIII; S может быть не выражен	Отклонения ЭОС:   1)Промежуточное   2) Полугоризонтальное   3) Умеренно влево и вверх.   4)Резко влево вверх: RI>RIII, RI-высокий, SIII>SII>SI, SIII-глубокий.   5) Полувертикальное.   6) Умеренно вправо.   7) Резко вправо:RIII>RII>RI, RIII-высокий SI>SII>SIII, S-глубокий   8) Вправо и вверх
	Заключение	Ритм правильный, синусовый, с наличием зубца Р, интервалы R-R равны, комплекс QRS постоянен, ЧСС=60-80уд/мин. Со стороны зубцов и интервалов патологии нет, положение ЭОС нормальное	Смотри выше.

МИТРАЛЬНЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА.

Митральный стеноз.

1.Жалобы. Для митрального стеноза (МС) характерно: - инспираторная одышка различной степени выраженности. В тяжелых случаях, связанных с венозным застоем малого круга кровообращения – сердечная астма, кровохарканье или кашель с «ржавой» мокротой. Характерны жалобы на сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, синусовая тахикардия, суправентрикулярная экстрасистолия, мерцательная аритмия как пароксизмальная, так и постоянная форма. При сформированном втором барьере и развитии признаков правожелудочковой декомпенсации появляются жалобы, указывающие на застой в большом круге кровообращения (отеки нижних конечностей, тяжесть в правом подреберье, в тяжелых случаях – анасарка, асцит.

2.Осмотр. Во время осмотра часто отмечается акроцианоз. Характерным считается наличие румянца с цианотическим оттенком (facies mitrale), как следствие нарушения оксигенации в малом круге ткровообращения. При развитии порока в детском возрасте может отмечаться отставание в физическом развитии, инфантилизм («митральный нанизм»). При осмотре области сердца часто виден сердечный толчок вследствие дилятации и гипертрофии правого желудочка.

3.Пальпация. Верхушечный толчок не усилен, но пальпаторно в области верхушки, особенно в положении на левом боку определяется диастолическое дрожание (симптом «кошачьего мурлыканья»), за счет того, что низкочастотные колебания, возникающие при прохождении турбулентного потока через суженное, неправильной формы митральное отверстие, - передаются со структур сердца на окружающие ткани. (По существу, диастолическое дрожание является эквивалентом диастолического шума). При пальпации в 3-ем, 4-ом межреберье справа от грудины и в эпигастрии у основания мечевидного отростка – определяется усиленная пульсация (за счет гипертрофированного левого желудочка).

4.Перкуссия. Перкуторно при МС отмечается расширение границ относительной сердечной тупости вверх (гипертрофия и увеличение левого предсердия) и вправо (гипертрофия и увеличение правого желудочка), а также отмечается расширение границ абсолютной сердечной тупости (гипертрофия и увеличение правого желудочка). Контур сердечной тупости имеет сглаженную сердечную талию – митральная конфигурация сердца.

5.Аускультация. МС имеет характерную аускультативную картину. На верхушке I тон становится громким, хлопающим (в левый желудочек попадает мало крови и сокращение его происходит быстрее, увеличивается амплитуда давления створок). После II тона на верхушке выслушивается добавочный тон – открытия («щелчок» открытия) митрального клапана (в результате открытия в начале диастолы сросшихся по клапанным комисурам створок). Хлопающий I тон, тон открытия митрального клапана, который следует вскоре после II тона создает характерный трехчленный ритм («ритм перепела»). Для МС характерен диастолический шум (имеется сужение по ходу кровотока из левого предсердия в левый желудочек). Этот шум может возникать в самом начале диастолы (прододиастолический шум), поскольку в начале диастолы наибольший градиент давления между предсердием и желудочком, а следовательно и наибольшая скорость кровотока. В ряде случаев, шум может выслушиваться как в начале, так и в середине диастолы (прото-мезодиастолический шум). Нередко при МС шум появляется в конце диастолы, за счет начинающейся предсердной систолы и связанного с этим ускорением кровотока. Такой шум носит название пресистолического шума. В ряде случаев при МС диастолический шум может выслушиваться в течение всей диастолы, усиливаясь перед систолой и непосредственно сливаясь с хлопающим I тоном (пандиастолический шум с пресистолическим усилением). При возникновении мерцательной аритмии, ввиду отсутствия механической систолы предсердий, пресистолический шум и пресистолическое усиление при пандиастолическом шуме – исчезают. При развитии легочной артериальной гипертензии аускультативно в третьей точке аускультации (второе межреберье слева от грудины) выявляется акцент и расщепление II тона. Здесь же, в случаях значительно выраженной легочной артериальной гипертензии может выслушиваться шум пульмональной регургитации вследствие относительной недостаточности легочного клапана (протдиастолический шум Грэхэма-Стила) и клапанного кольца на фоне высокого давления и неполного прикрытия устья легочной артерии при закрытии клапанных створок несмотря на отсутствие их органического изменения.

Значительная дилатация, работающего в условиях систолической перегрузки правого желудочка, обуславливает растяжение фиброзного кольца трехстворчатого клапана с развитием его относительной недостаточности и обратным током крови (регургитация) во время систолы из правого желудочка в правое предсердие. В результате выслушивается систолический шум трикуспидальной регургитации в четвертой точке аускультации (основание мечевидного отростка).

I. Оценка данных дополнителных методов исследования.

1.ЭКГ. Изменения электрокардиограммы, связанные с митральным стенозом, обусловлены наличием гипертрофии левого предсердия и правого желудочка. На гипертрофию левого предсердия указывают высокой амплитуды, двугорбой формы, уширенные более 0,10 сек, зубцы Р (Р-mitrale), особенно выраженные в I, AVL и V4-V6 отведениях. В отведении V1 отмечается углубление и уширение 2-ой отрицательной (левопредсердной фазы двухфазного зубца Р. На гипертрофию правого желудочка указывают: - отклонение электрической оси сердца вправо, появление высокого зубца R в правых грудных отведениях и выраженного зубца S в левых грудных. В связи с систолической перегрузкой правого желудочка могут отмечаться изменения конечной части желудочкового комплекса (косонисходящая депрессия сегмента ST и асимметричный отрицательный или двухфазный зубец Т) в III, аVF и правых грудных отведениях.

2.Рентгенологическое исследование. Рентгенологически выявляется характерное для этого порока увеличение левого предсердия, которое приводит к сглаженности талии сердца (митральная конфигурация), а также к отклонению контрастированного пищевода по дуге малого радиуса в правом косом положении. Кроме того в прямой проекции обнаруживается выход второй дуги контура сердца за пределы грудины (увеличение правого желудочка, а также при его относительной недостаточности – правого предсердия), и по левому контуру, выбухание второй дуги, образованной легочной артерией (расширение на фоне легочной артериальной гипертензии). В ряде случаев на рентгенограмме может отмечаться обызвествление митрального клапана.

3.Фонокардиограмма (ФКГ). Имеет вспомогательное значение, применяется редко, так как в настоящее время широко используется гораздо более информативные эхокардиографические методы.

На ФКГ, зарегистрированной у верхушки, отмечается высокая амплитуда I тона, там же после II тона выявляется тон открытия митрального клапана и диастолический прото-мезодиастолический, пресистолический или пандиастолический с пресистолическим усилением. При синхронной записи ФКГ и ЖЭКГ обращают внимание на продолжительность интервалов Q – I тон (от начала зубца Q на ЭКГ до I тона ФКГ) и интервала II тон ОS (от отклонения II тона до щелчка открытия митрального клапана; ОS – англ. Opening snap – щелчок открытия. В отличие от III тона, щелчок открытия OS регистрируется на высокочастотном канале через 0,04-0,12 сек. после II тона. Тогда как III тон регистрируется позже, обычно в виде 2-3 низкочастотных колебаний небольшой амплитуды через 0,12-0,18 сек. После II тона. Интервал II тон – OS зависит от величины давления в левом предсердии: чем она выше, тем раньше во время диастолы открыт митральный клапан и тем короче будет интервал II тон – OS.

4. Эхокардиография ЭХО КГ. Является основным методом инструментальной диагностики митрального стеноза. К основным признакам МС относят: - параллельное (однонаправленное) движение створок митрального клапана, снижение скорости диастолического прикрытия передней створки и уменьшение амплитуды ее раскрытия, а также утолщение кальциноз, снижение подвижности створок. Допплер-эхокардиографическое исследование трансмитрального диастолического кровотока позволяет выявить значительное увеличение диастолического градиента давления в период наполнения левого желудочка. Характерным для МС является: увеличение максимальной линейной скорости раннего трансмитрального кровотока до 1,6 – 2,5 м/сек (в норме 0,6 м/сек); замедление спада скорости диастолического наполнения (уплощение спектрограммы); значительная турбулентность движения крови. При проведении ЭХОКГ в двухмерном режиме можно измерить размеры митрального отверстия: из парастернального доступа по короткой оси на уровне кончиков створок клапана площадь отверстия определяют планиметрически, обводя курсором контуры отверстия в момент максимального диастолического раскрытия створок клапана.

Более точные данные по площади митрального отверстия получают при расчете специальной формулы с учетом времени полураспада градиента давления (Т ½).

Степени выраженности митрального стеноза по площади митрального отверстия (ПМО) (Н. Шиллер, М.А. Осипов 1993).

СГД < 5 мм.рт.ст.	Небольшой митральный стеноз
СГД + 5- 12 мм.ртст.	Умеренный митральный стеноз
СГД > 12 мм.рт.ст.	Тяжелый стеноз митрального отверстия.

Степени выраженности митрального стеноза по среднему градиенту давления (между левым предсердием и левым желудочком) (Н. Шиллер, М.А. Осипов 1993).

ПМО > 2,0 см	Незначительный МС
ПМО =1,6-2,0 см	Небольшой МС
ПМО =1,1-1,5 см	Умеренный МС
ПМО = 0,8 – 1,0 см	Выраженный МС
ПМО < 0,8 см	Критический МС

При ЭХОКГ исследовании можно выявить ряд изменений, как следствие МС, степень выраженности которых будет косвенным образом свидетельствовать о тяжести порока: - увеличение левого предсердия, увеличение и гипертрофия правого желудочка. С помощью ЭХОКГ можно выявить наличие тромбов в камерах сердца. С помощью допплерэхокардиографии можно выявить уровень легочной артериальной гипертензии..

Так например, можно рассчитать систолическое давление в легочной артерии при использовании постоянно-волнового допплеровского исследования трикуспидальной регургитации, выявляемой у большинства больных с легочной гипертензией и у многих здоровых лиц. Расчет проводится по специальным формулам. Систолическое давление в легочной артерии считается повышенным при значении превышающем 30 мм. рт. ст. Можно также измерить с помощью постоянного волнового допплеровского исследования максимальную скорость диастолической регургитации крови из легочной артерии в правый желудочек (которая обнаруживается не только при легочной гипертензии, у большинства здоровых лиц) – уровень диастолического давления в легочной артерии. Расчет ведется по специальным формулам. Получил широкое распространение метод определения среднего (среднединамичсеского) давления в легочной артерии (по А.Кitabtake с соавт., 1983). Исследование проводят в импульсно-волновом допплеровском режиме. Данный метод отличается относительной простотой и в тоже время достаточно точен и по сравнению с другими допплеровскими методами, дает гораздо меньше ошибок, особенно при динамическом наблюдении. Расчет проводится по специальной формуле с учетом соотношения времени ускорения и общей длительности изгнания крови из правого желудочка. О наличии повышения давления в легочной артерии говорят при значении среднего давления, превышающего 20-21 мм. рт. ст.

6. Исследование пульса и артериального давления. Пульс на лучевой артерии при МС может быть неодинаковым на правой и левой руках. При значительном увеличении левого предсердия сдавливается левая подключичная артерия и наполнение пульса слева уменьшается, появляется pulsus differens (появление различного пульса у больных с МС и левой атриомегалией носит название – положительного симптома Попова-Савельева).

При уменьшении наполнения левого желудочка и снижении ударного объема отмечается снижение наполнения пульса, который становится малым – pulsus parvus. МС часто осложняется мерцательной аритмией – в этих случаях пульс аритмичный, причем число пульсовых ударов, определяемых пальпаторно, меньше числа сердечных сокращений (дефицит пульса). Дефицит пульса обусловлен тем, что при неправильном чередовании желудочковых сокращений в тех желудочках, где была диастола крови, а значит меньше наполнение левого желудочка, ударный объем заметно снижается и слабая пульсовая волна не воспринимается пальпаторно. Артериальное давление обычно остается нормальным, иногда слегка понижается систолическое давление и повышается диастолическое (это связано с недостаточным наполнением левого желудочка через суженное митральное отверстие и уменьшение ударного объема, что сопровождается снижением пульсового артериального давления).

II. Общая оценка полученных данных (физикальное и дополнительное исследование).

В контексте с приведенной ниже схемой общего диагностического алгоритма митрального стеноза, на основании полученных данных физикального исследования (у постели больного) и данных дополнительного исследования (по истории болезни), студент формулирует диагноз митрального стеноза, с указанием степени его тяжести. При наличии признаков сердечной декомпенсации указывается стадия недостаточности кровообращения.

Общий диагностический алгоритм МС предусматривает выявление и оценку ряда групп симптомов, на основании которых ставится диагноз МС.

Симптомы МС

Клинико-физикальные

Симптомы, выявляемые допол-нительными исследованиями

Хлопающий I тон, тон открытия митрального клапана (ритм «перепела»), диастолические шумы (пресистолический, прото-мезодиастолический, пандиастолический); диастолическое дрожание на верхушке.

ФКГ – у верхушке высокая амплитуда I тона, тон открытия митрального клапана (OS) через 0,04 –0,12 сек после II тона. Диастолические шумы (пресистолический, протомезодиастолический, пандиастолический с пресистолическим усилением). ЭХО КГ – однонаправленное движение и утолщение, кальциноз передней и задней створок митрального клапана, уменьшение их подвижности, снижение скорости диастолического прикрытия передней створки. При Допплер ЭХО-КГ увеличение скорости раннего трансмитрального кровотока и его турбулентность; увеличение диастолического градиента давления между левым предсердием и желудочком. Сужение митрального отверстия различной степени выраженности, определяемая планиметрическим и с помощью допплерэхокардиографической методики.

Симптомы увеличения левого предсердия.

Клинико-физикальные	Симптомы, выявляемые допол-нительными исследованиями
Расширение перкуторной границы сердца вверх. Могут быть: - нарушение ритма (мерцание и трепетание,