II. ИБС с нестабильной стенокардией
1. Впервые возникшая стенокардия в течение от 2-х недель до месяца, особенно в тех случаях, когда приступы возникают при небольших физических нагрузках.
2. Прогрессирующая стенокардия напряжения с участием и утяжелением приступов и снижением эффекта от нитроглицерина.
3. Появление одного или нескольких затяжных (до 30 мин.) приступов стенокардии с появлением депрессии сегментов ST ишемического типа или коронарных Т.
4. Спонтанная, или вазоспастическая стенокардия (стенокардия Принцметала), обусловленная спазмом крупной коронарной артерии. При этом характерно появление затяжных (до 30 мин.) приступов стенокардии в покое, чаще в предутренние часы и с резким подъёмом сегментов ST в нескольких отведениях ЭКГ.
Для диагностики этого варианта нестабильной стенокардии широко
используют суточное мониторирование ЭКГ с помощью портативного
кардиомонитора, предложенного Холтером.
5. Ранняя постинфарктная стенокардия – появление приступов через 1-3 недели после купирования болей в начале инфаркта
III. Безболевая форма ИБС
Эта форма ИБС предполагает снижение ишемического порога болевой чувствительности миокарда.
В этих случаях суточное мониторирование ЭКГ и (или) нагрузочные стресс-пробы выявляют эпизоды ишемии миокарда, которые не сопровождаются приступами стенокардии. Больные при этом не принимают нитроглицерин и не ограничивают физические нагрузки, увеличивается опасность развития инфаркта миокарда.
IV. Острый инфаркт миокарда
Инфаркт миокарда представляет собой ишемический некроз сердечной мышцы. Чаще всего он развивается при разрыве или изъязвлении атеросклеротической бляшки с агрегацией на ней тромбоцитов и острой тромботической окклюзией коронарной артерии.
Типичные клинические признаки острого инфаркта миокарда.
1. Приступ болей в области сердца ангинозного характера, который отличается от болей при приступе стенокардии большей продолжительностью (более 30 мин.) и интенсивностью.
2. Приём нитроглицерина под язык как правило не купирует боли, требуется внутривенное введение наркотических анальгетиков.
3. Наблюдается повышение температуры тела, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
4. Нередко появляются тяжёлые нарушения ритма и проводимости сердца.
5. Появление ритма галопа, чаще пресистолического–за счёт патологического IV тона.
6. Появление острой левожелудочной недостаточности – сердечной астмы или отёка лёгких.
7. Появление локальной эктопической пульсации в III-V межреберьях слева у грудины – при острой аневризме передней стенки левого желудочка.
8. Появление коллапса или кардиогенного шока с падением артериального давления, бледностью, цианозом, холодным потом, заторможенностью.
9. Наличие стойких зон гипокинезии, акинезии или дискинезии миокарда на эхокардиограмме.
Если при формировании инфаркта миокарда не происходит спонтанный лизис тромба в коронарной артерии, то развивается инфаркт с патологическими зубцами Q или QS на ЭКГ, который обозначают как инфаркт с Q.
При QR – форме комплекса QRS зубец Q считают патологическим, если он шире 0,03 сек. и (или) > ¼ зубца R в этом отведении ЭКГ. При этом инфаркт миокарда считают крупноочаговым, распространяющимся на большую часть толщины сердечной мышцы.
QS – форма комплекса QRS (при отсутствии в нем зубца R) указывает на трансмуральный инфаркт миокарда, захватывающий всю его толщу от эндокарда до эпикарда.
При спонтанном лизисе тромба вследствие активации антисвертывающей системы крови и реперфузии миокарда или при хорошо развитых коллатералях формируется мелкоочаговый инфаркт миокарда, который обозначают как инфаркт без Q.
Типичные изменения ЭКГ при инфаркте миокарда.
1. В остром периоде инфаркта с Q (в среднем от нескольких до 10 дней) возникают прямые его признаки: выраженная элевация сегментов ST не менее чем в 2-х отведениях ЭКГ (она отражает так называемый период повреждения), затем формируются патологические Q или QS (они отражают некроз миокарда) и отрицательные равнобедренные зубцы Т, отражающие зону периинфарктной ишемии миокарда.
2. В отведениях с противоположной инфаркту ориентацией осей в остром его периоде наблюдаются отраженные (реципрокные) признаки – депрессия сегментов ST и подчеркнуто положительные Т.
3. В дальнейшем ST постепенно снижаются и к концу острого периода возвращаются к изолинии.
4. Патологические Q или QS а иногда и коронарные Т могут сохраняться на ЭКГ в течение многих лет или даже пожизненно.
5. При инфаркте без Q в остром периоде типичны ишемическая депрессия ST или их элевация с постепенным ( в течение недели или более в отличие от приступа стенокардии) возвращением их к изолинии и формированием коронарных Т.
6. С течением времени ЭКГ может полностью нормализоваться.
Локализация инфаркта миокарда по отведениям ЭКГ с прямыми его признаками.
1. I, аVL – высшие отделы боковой стенки левого желудочка.
2. V5,6 – боковая стенка левого желудочка.
3. V4 – верхушка левого желудочка.
4. V3 – передняя стенка левого желудочка.
5. V2 – межжелудочковая перегородка.
6. II, III, аVF – нижняя стенка левого желудочка.
7. V7,8,9 (регистрируется на уровне V6 по задней подмышечной, лопаточной и околопозвоночной линиям соответственно – задняя стенка левого желудочка.
8. V3,4,5 R (регистрируется с правой стороны грудной клетки – правый желудочек.
Лабораторная диагностика острого инфаркта миокарда.
Наиболее типично увеличение в сыворотке крови не менее чем в 2 раза:
1-тропанина.
2-миоглобина.
3-МВ фракции креатинкиназы.
4-1-й фракции лактатдегигрогеназы.
5-аспарагиновой трансаминазы.
V. ИБС с крупноочаговым постинфарктным кардиосклерозом.
Для этой формы ИБС типичны следующие признаки:
1-Наличие в анализе перенесенного инфаркта миокарда или приступа
длительных тяжелых ангинозных болей, с которыми больной не обращался к
врачам.
2-Наличие на ЭКГ патологических Q или QS, а иногда и отрицательных коронарных Т.
3-При сформировавшейся хронической постинфарктной аневризме сердца на ЭКГ наряду с патологическими Q или QS в течение многих месяцев и даже лет сохраняется элевация сегментов ST в отведениях, отражающих зону некроза.
4-Наличие стойких зон локального гипокинеза, акинеза или дискинеза миокарда (последнее типично для аневризмы сердца) при ЭХОКГ и радиоизотопной вентрикулографии.
5-Клинически возможны приступы стенокардии различные нарушения ритма и проводимости сердца и сердечная (чаще левожелудочковая) недостаточность.
VI.Диффузный атеросклеротический кардиосклероз.
Для этой формы ИБС типичны следующие признаки:
1-отсутствие в анамнезе перенесенного острого инфаркта миокарда.
2-отсутствие признаков перенесенного инфаркта миокарда на ЭКГ.
3-отсутствие зон локального гипокинеза, акинеза или дискинеза миокарда при ЭХОКГ и изотопной вентрикулографии. В то же время диффузная гипокинезия миокарда при этом наблюдается часто.
4. Приступы стенокардии обычно не возникают.
5. Развиваются различные нарушения ритма и проводимости сердца и (или) хроническая сердечная недостаточность.
Контрольные вопросы.
Укажите один правильный ответ.
1.Каков механизм острой коронарной недостаточности при ИБС?
А. Спазм коронарной артерии.
Б. Стеноз коронарной артерии атеросклеротического генеза.
В. Сочетание спазма и стеноза коронарной артерии.
Г. Тромбоз коронарной артерии.
Д. Возможен любой из приведенных выше механизмов.
2.Какой из приведенных ниже признаков не типичен для стабильной стенокардии напряжения?
А. Приступы давящих или сжимающих болей за грудиной.
Б. Иррадия болей в левое плечо и руку.
В. Приступы провоцируются физической или эмоциональной нагрузкой.
Г. Продолжительность приступов составляет более 20 мин.
Д. Прием нитроглицерина под язык обычно быстро купирует приступ болей.
3. При каком варианте нестабильной стенокардии типичен резкий подъем сегментов ST в нескольких отведениях ЭКГ?
А. При впервые возникшей стенокардии.
Б. При прогрессирующей стенокардии напряжения.
В. При появлении затяжного (до 30 мин.) приступа стенокардии.
Г. При спонтанной (вазоспастической) стенокардии.
Д. При ранней постинфарктной стенокардии.
4. При какой форме ИБС наиболее типично появление пресистолического ритма галопа?
А. При нестабильной стенокардии.
Б. При стабильной стенокардии напряжения.
В. При остром инфаркте миокарда.