Клиническая оценка нижней границы легких

Положение нижней границы легких меняется при различных патологических процессах, развивающихся в легких, плевре или органах брюшной полости.

Двустороннее опущение нижней границы легких чаще всего бывает обусловлено эмфиземой легких; значительно реже - опущением органов брюшной полости (спланхоптозом).

Одностороннее опущение нижней границы легких обычно обуславливается заместительной, компенсаторной (викарной) эмфиземой одного легкого при выключении другого из акта дыхания.

Смещение нижней границы легкого вверх обычно бывает односторонним и возникает при воспалительном уплотнении нижней доли легкого; сморщивании легкого в результате возрастания в нем соединительной ткани (пневмосклероз, фиброторакс); полной закупорке (обтурации) нижнедолевого бронха с развитием обтурационного ателектаза нижней доли: скоплении жидкости в плевральной полости; швартах в нижнем отделе легкого; резком увеличении печени или селезенки.

Двустороннее смещение нижней границы легких вверх возможно при большом скоплении жидкости в брюшной полости (асцит).

Определение экскурсии легочного края

Положение нижней границы легких меняется во время различных фаз дыхательного цикла.

Величина экскурсии легочного края определяется как разница (в см) между положением нижней границы легких на высоте максимального вдоха и максимального выдоха. При максимальном вдохе объем легких увеличивается, и нижняя граница их смещается вниз. При максимальном выдохе объем легких уменьшается, и нижняя граница их смещается вверх.

Определение экскурсии нижнего легочного края проводят в области наибольшей дыхательной подвижности легких по среднеключичной линии (только справа!), по средним подмышечным и по лопаточным линиям. По левой среднеключичной линии экскурсия легочного края не определяется в связи с расположением в этой области сердца.

Подвижность (экскурсию) нижнего легочного края определяют следующим образом: при тихой перкуссии находят нижнюю границу легких при обычном дыхании и делают отметку дермографом, затем, не убирая палец-плессиметр с уровня полученной границы, просят больного максимально вдохнуть и задержать дыхание (императивная команда): «Глубоко вдохнуть и не дышать!»). Перкутируют, перемещая палец-плессиметр по топографической линии вниз, до появления тупого звука. Делают отметку по верхнему краю пальца.

Подняв палец-плессиметр на 2—3 межреберья выше нижней границы легких, просят больного сделать глубокий вдох, а затем максимальный выдох (императивная команда): «Глубоко вдохнуть, все выдохнуть и не дышать!») Перкутируют вниз по топографической линии до получения тупого звука. Отметку делают по верхнему краю пальца-плессиметра. Можно на выдохе проводить перкуссию от найденной нижней границы вверх по топографической линии, т. е. от тупого звука до появления ясного легочного (или коробочного), идя вверх за поднявшимся краем легкого. В этом случае отметка делается по стороне пальца-плессиметра, обращенной к тупому перкуторному звуку. Затем измеряют расстояние между крайними отметками (на максимальном вдохе и максимальном выдохе), определяя экскурсию легочного края в сантиметрах. При этом следует измерять и оценивать не только общую величину экскурсии легочного края, но и подвижность его на вдохе и выдохе.

Таблица 2

Экскурсия легочного края в норме

Топографические линии	Подвижность легочного края
на вдохе	на выдохе	общая
Среднеключичная линия	2-3 см	2-3 см	4-6 мм
Средняя подмышечная линия	3-4 см	3-4 см	6-8 см
Лопаточная линия	2-3 см	2-3 см	4-6 см

Особое внимание следует обратить на то, что в норме смещение легочного края на вдохе и на выдохе приблизительно одинаково.

Клиническая оценка экскурсии легочного края

Двустороннее значительное уменьшение подвижности легочного края на выдохе (в 1,5—2 раза по сравнению с экскурсией на вдохе) даже при нормальной общей величине экскурсии легочного края свидетельствует о развитии обструктивных процессов в легких, при сохранении нормальной величины общей экскурсии легочного края - это один из самых ранних, объективных симптомов развивающейся бронхиальной обструкции.

Двустороннее снижение общей экскурсии легочного края свидетельствует о выраженной эмфиземе легких. Однако и в этом случае уменьшение общей величины подвижности легочного края происходит в основном за счет выдоха, величина которого может снижаться до нуля.

Двустороннее снижение подвижности легочного края в равной степени за счет вдоха и выдоха свидетельствует о развитии в легких диффузных рестриктивных процессов или о скоплении жидкости в брюшной полости (асцит). Одностороннее снижение экскурсии легочного края в равной степени за счет вдоха и выдоха свидетельствует о рестриктивных процессах, локализующихся в нижней доле легко. К внелегочным причинам такого изменения экскурсии легочного края относится значительное увеличение печени или селезенки (экскурсия изменяется соответственно справа или слева).

Одностороннее снижение экскурсии легочного края только по одной из топографических линий свидетельствует о развитии плевро-диафрагмальных спаек.

Перкуторные эталоны

(основные перкуторные синдромы)

1. Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью грудной клетки с обеих сторон. Верхняя и нижняя границы легких, экскурсия легочного края в пределах нормы. Подвижность легочного края на вдохе и выдохе приблизительно одинаковы - Здоровые легкие.

2. Укорочение перкуторного звука с тимпаническим оттенком (притупленный тимпанит) на участке легкого. - Синдром воспалительного уплотнения легочной ткани в стадии начала или разрешения болезни.

3. Тупой перкуторный звук над участком легкого. Изменения верхних и нижних границ, подвижности легочного края при этом зависят от локализации патологического процесса. - Синдром воспалительного уплотнения легочной ткани в разгар заболевания.

4. Тупой перкуторный звук в нижних отделах грудной клетки с одной стороны; выше тупости - притупленный тимпанит. Верхние границы легких не изменены. Нижняя граница на стороне поражения смещена вверх. Экскурсия легочного края на этой же стороне резко уменьшена, одинаково за счет вдоха и выдоха, или же не определяется вообще. - Синдром скопления жидкости в плевральной полости.

5. Тимпанический перкуторный звук на ограниченном участке грудной клетки с одной стороны. Границы легких не изменены. - Синдром крупной гладкостенной полости в легком.

6. Тимпанический перкуторный звук на всем протяжении грудной клетки с одной стороны. Нижняя граница легкого смещена вниз. Экскурсия легочного края не определяется. - Синдром наличия воздуха в плевральной полости (пневмоторакса).

7. Коробочный перкуторный звук над всей поверхностью грудной клетки с обеих сторон. Верхняя граница легких расширена. Нижняя граница легких опущена с обеих сторон. Подвижность легочного края уменьшена с обеих сторон, преимущественно за счет выдоха. - Синдром повышенной воздушности легких (эмфизема легких).

Аускультация легких.

Основные дыхательные шумы.

Побочные дыхательные шумы.

Аускультация легких является завершающим этапом непосредственного клинического исследования больного. Данные, полученные при аускультации, уточняют характер и особенности патологического процесса в легких. В целом ряде случаев данные аускультации легких являются основными клиническими признаками заболевания.

Исходное положение

Положение больного – сидя или стоя. Лишь тяжелых больных можно выслушивать в положении лежа. В таких случаях вначале проводят аускультацию легких по передней поверхности грудной клетки; затем больного осторожно поворачивают на левый бок и выслушивают легкие по боковой поверхности грудной клетки справа и сзади; далее поворачивают больного на правый бок и проводят аускультацию легких по боковой и задней поверхности грудной клетки слева.

При строгом постельном режиме больного аускультацию легких проводят только по передней и в доступных областях боковой поверхности грудной клетки справа и слева.

Все отступления от методики сравнительной аускультации легких должны специально оговариваться в истории болезни.

Положение врача: при аускультации легких по передней и боковым поверхностям грудной клетки – спереди и справа от больного; при аускультации легких по задней поверхности грудной клетки – сзади от больного, лицом к нему.

Условия аускультации: для оценки основных дыхательных шумов (дыхания) аускультация проводится при спокойном дыхании через рот (!).

Методика аускультации

1. Сравнительная аускультация.

2. Аускультации областей с измененным основным дыхательным шумом, с наличием побочных дыхательных шумов.

3. Исследование бронхофонии.

Сравнительная аускультация легких проводится последовательно справа и слева в симметричных областях.

По передней поверхности грудной клетки (фонендоскоп располагается по среднеключичной линии) последовательно справа и слева выслушиваются:

а) надключичная область,

б) первое межреберье (подключичная область),

в) второе межреберье,

г) ниже, в III, IV, V межреберьях, аускультация проводится только справа (ориентировочная аускультация).

По боковой поверхности грудной клетки аускультация легких проводится в положении больного с поднятыми на голову руками. Фонендоскоп при этом располагается по средней подмышечной линии. Последовательно справа и слева выслушиваются: вершина подмышечной впадины, далее по каждому межреберью до нижней границы легких.

По задней поверхности грудной клетки аускультация проводится также последовательно справа и слева: в надлопаточной области, в верхней, средней и нижней частях межлопаточной области (при этом фонендоскоп располагается по околопозвоночной линии); в подлопаточной области (фонендоскоп располагается по лопаточной линии) аускультация проводится в VII, VIII, IX межреберьях (при опущении нижней границы легких выслушиваются и нижележащие межреберья).

При сравнительной аускультации легких необходимо: оценить характер основного дыхательного шума в каждой области; сравнить основной дыхательный шум в симметричных областях.

Критерии определения основного дыхательного шума

Характер основного дыхательного шума определяется: по громкости шума; по соотношению длительности вдоха и выдоха.

Хорошо выслушивается весь вдох и начало (обычно первая треть) выдоха; дыхание напоминает звук, слышимый при произношении буквы «ф». Такой основной дыхательный шум оценивается как везикулярное дыхание.

Соотношение длительности вдоха и выдоха такое же, как и при везикулярном дыхании, но все слышно очень тихо и часто только самое начало выдоха. Такой основной дыхательный шум оценивается как ослабленное везикулярное дыхание. При резком ослаблении везикулярного дыхания выдох не прослушивается совсем.

Хорошо выслушивается вдох и весь выдох, при этом выдох грубее и длиннее вдоха; дыхание напоминает звук, слышимый при произношении буквы «х». Такой основной дыхательный шум оценивается как бронхиальное дыхание. При сохранении у больного голоса бронхиальное дыхание всегда можно выслушать в нижней части передней поверхности шеи (проекция трахеи ниже голосовых связок). Этим в качестве эталона для сравнения можно пользоваться при оценке основного дыхательного шума (дыхания), выслушиваемого в каком-либо участке грудной клетки. При аускультации грудной клетки бронхиальное дыхание обычно выслушивается тише, чем над трахеей, т.к. оно ослабевает при проведении звука от голосовой щели до места аускультации. Однако характер звука, соотношение длительности вдоха и выдоха сохраняются.

Если бронхиальное дыхание выслушивается почти с такою же громкостью, что и над трахеей, то оно оценивается как громкое бронхиальное дыхание. Если бронхиальное дыхание слышно тихо, то оно оценивается как ослабленное бронхиальное дыхание. Ослабленное бронхиальное дыхание всегда проводное. Бронхиальное дыхание нежного, дующего тембра оценивается как амфорическое. Его можно воспроизвести, дуя над узким горлышком бутылки.

Хорошо выслушивается вдох и весь выдох до конца, причем длительность вдоха и выдоха приблизительно равны, а звук в обе фазы дыхательного цикла приобретает шероховатость. Такой основной дыхательный шум оценивается как жесткое дыхание.

Клиническая оценка аускультации основных дыхательных шумов

Везикулярное дыхание.

Место образования этого основного дыхательного шума – альвеолы. Шум возникает в связи с изменением напряжения стенок альвеол при увеличении их объема во время дыхательного цикла. Образующийся звук проходит через воздушную массу альвеол, плевральную щель, подкожно-жировой слой к уху врача. На каждом из этих этапов происходит его большее или меньшее ослабление.

Везикулярное дыхание на всем протяжении легких с обеих сторон выслушивается при отсутствии патологии органов дыхания. Оно имеет одинаковую громкость на симметричных участках.

К ослаблению везикулярного дыхания могут приводить изменения как самих альвеол, так и любого из этапов проведения звука.

1. Ослабление везикулярного дыхания над всей поверхностью грудной клетки с обеих сторон связано:

а) с повышением воздушности легочной ткани (эмфизема легких). При этом увеличивается внутриальвеолярное давление, что, в свою очередь, ведет к уменьшению изменений объема альвеол в течение дыхательного цикла и, следовательно, к снижению дыхательной экскурсии их стенок. Эмфизема легких – процесс двусторонний и диффузный. В связи с этим ослабленное везикулярное дыхание при эмфиземе легких выслушивается по всей поверхности грудной клетки и одинаково на симметричных ее участках. Эмфизема легких раньше всего выявляется там, где имеется наибольшая масса альвеол, т.е. в нижних отделах. При умеренной эмфиземе выслушивается ослабленное везикулярное дыхание в нижних отделах легких с обеих сторон;

б) с толстым подкожно-жировым слоем. Ослабление звука в этом случае обусловлено увеличением расстояния между местом его образования (альвеолы) и фонендоскопом.

2. Ослабление везикулярного дыхания над всей поверхностью легкого с одной стороны может быть обусловлено:

а) скоплением воздуха в плевральной полости (пневмоторакс). Легкое на пораженной стороне спадается (коллабирует). При этом, в зависимости от количества воздуха, попавшего в плевральную полость, оно в большей или меньшей степени выключается из дыхания. Кроме того, сам воздух плохо проводит звук. В результате даже при умеренном пневмотораксе происходит значительное ослабление везикулярного дыхания на всей пораженной стороне;

б) сужением главного бронха при почти полной обтурации его опухолью или при сдавлении его извне увеличенными регионарными лимфоузлами (симптом гиповентиляции).

3. Локальное одностороннее ослабление везикулярного дыхания вызывается:

а) скоплением жидкости в плевральной полости, когда значительная часть легкого на больной стороне смещается вверх и кнутри, прижимаясь к корню легкого. Интенсивность ослабления (вплоть до полного отсутствия дыхания) и площадь, на которой оно выслушивается, определяются количеством выпота;

б) при толстых плевральных наложениях (швартах), оставшихся после перенесенного в прошлом экссудативного плеврита;

в) при выключении части альвеол из дыхания обычно в пределах нескольких сегментов или доли в связи с закупоркой (обтурацией) соответствующего приводящего бронха. В результате воздух из дистальных воздушных путей и альвеол рассасывается; этот участок легкого спадается. Развивается обтурационный ателектаз. В области проекции обтурационного ателектаза на грудную клетку выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, проводящееся из соседних областей. При массивном обтурационном ателектазе дыхание в этой области отсутствует.

Бронхиальное дыхание – звук, образуемый завихрениями (турбулентностью) воздушной струи при прохождении ею физиологического сужения трахеи – голосовой щели. В норме образовавшийся в голосовой щели звук проводится по трахее и бронхам к периферии. Постепенно ослабевая, он полностью гасится воздушной массой альвеол, не достигая поверхности грудной клетки. В связи с этим бронхиальное дыхание над легкими у здоровых людей не выслушивается. Исключением является верхушка правого легкого. Правый главный бронх короче левого, а воздушная масса альвеол верхушки относительно невелика. Поэтому над правой верхушкой, т.е. в правой надключичной области, бронхиальное дыхание может выслушиваться и у здоровых. Оно ослабленное, т.к. звук проводится сюда из голосовой щели. Гораздо реже ослабленное бронхиальное дыхание может выслушиваться у здоровых в области проекции правой верхушки на заднюю поверхность грудной клетки, т.е. в правой надлопаточной области у остистого отростка VII шейного позвонка.

Ослабленное бронхиальное дыхание у здоровых людей иногда можно выслушать и в межлопаточном пространстве, на уровне III-IV грудных позвонков, т.е. в области проекции на заднюю поверхность грудной клетки бифуркации трахеи. Ослабленное бронхиальное дыхание в этих областях чаще выслушивается у худых людей со слабо развитой мускулатурой, т.е в условиях минимального ослабления звука, образовавшегося в голосовой щели, на его пути до фонендоскопа. При этом необходимо помнить, что у здоровых можно выслушать только ослабленное бронхиальное дыхание; аускультация громкого бронхиального дыхания и в этих случаях свидетельствует о патологии.

В патологии бронхиальное дыхание выслушивается в тех случаях, когда:

а) звук, возникающий при дыхании в голосовой щели, на своем пути к поверхности грудной клетки попадает в полость, образовавшуюся в легком. Здесь он, резонируя, значительно усиливается. Воздушная масса альвеол не может погасить его полностью, и он доходит до фонендоскопа.

б) звук, образующийся при дыхании в голосовой щели, по системе бронхов доходит до уплотненной части легкого. Плотные тела хорошо проводят звук, и бронхиальное дыхание доходит до поверхности грудной клетки. В этом случае бронхиальное дыхание обусловлено наличием уплотненного легкого со свободным приводящим бронхом. В патологии имеются всего лишь два вида такого уплотнения: воспалительное, при котором альвеолы заполняются экссудатом (пневмония); поджатие легкого вверх и кнутри, к корню легкого, при выпоте в плевральной полости (компрессионный ателектаз).

Таким образом, бронхиальное дыхание, выслушиваемое на участке легкого, является признаком либо полости, либо уплотнения легкого со свободным приводящим бронхом.

Жесткое дыхание образуется в тех случаях, когда, во-первых, имеется неравномерное набухание, отек слизистой оболочки бронхов; при этом увеличивается турбулентность воздушного потока, и основной дыхательный шум становится шероховатым. Во-вторых, имеется уплотнение легочной ткани вокруг бронхов мелкого и среднего калибров; звук, образующийся при спадении альвеол на выдохе, лучше проводится на поверхность грудной клетки, и при аускультации выдох прослушивается до конца.

Сочетание обоих этих условий имеет место как при воспалительных фокусах небольшого размера (очаговая пневмония), так и при развитии плотной склеротической ткани вокруг деформированных воспалительным процессом мелких бронхов (пневмосклероз).

Побочные дыхательные шумы

Вторым этапом аускультации легких является выявление, характеристика и клиническая оценка побочных дыхательных шумов.

Побочные дыхательные шумы – это дополнительные звуки, которые выслушиваются в легких помимо основного дыхательного шума (т.е. собственно дыхания). В ряде случаев выявление побочных дыхательных шумов становится решающим звеном диагностики. Исследование побочных дыхательных шумов завершает аускультацию легких и непосредственное клиническое исследование больного.

Исследование побочных дыхательных шумов.

Исходное положение больного и врача такое же, как и при исследовании основных дыхательных шумов.

Методика исследования побочных дыхательных шумов

1.Сравнительная аускультация проводится при спокойном дыхании в той же последовательности, что и при исследовании основных дыхательных шумов. В это время определяется область выслушивания побочных дыхательных шумов. Если побочные дыхательные шумы отсутствуют, сравнительная аускультация повторяется при глубоком дыхании. Следует, однако, помнить, что глубокое и частое дыхание в течение нескольких минут (гипервентиляция) может вызвать головокружение, слабость, потемнение в глазах, обморочное состояние и даже судороги. В связи с этим сравнительную аускультацию при глубоком дыхании надо проводить быстро и только при отсутствии побочных дыхательных шумов во время спокойного дыхания.

2.Повторная аускультация участков, подозрительных на наличие побочных дыхательных шумов, проводится: при глубоком дыхании полуоткрытым ртом; после энергичного откашливания, лучше всего после отхождения мокроты.

3. Дифференциация побочных дыхательных шумов. Для этого необходимо: провести пальпаторное определение звука, выслушать подозрительный участок при надавливании фонендоскопом, при дыхательном маневре.

4. Исследование бронхофонии. Больного просят шепотом повторять фразу или несколько слов с большим количеством шипящих звуков: «чашка чая», «шла Саша по шоссе и жевала сушку», и т.п. Фразы и сочетания слов могут придумывать и сами студенты.

На этом фоне проводится последовательная аускультация симметричных участков грудной клетки справа и слева (аналогично проведению сравнительной аускультации). Оценивается громкость звука и его одинаковость на симметричных участках.

На передней поверхности грудной клетки фонендоскоп располагается по среднеключичной линии, последовательно справа и слева – в надключичной области; в подключичной области (I межреберье); во II межреберье; в III, IV и V межреберьях исследование бронхофонии проводится только справа, т.к. слева на симметричном участке располагается сердце. Оценивается только громкость звука.

На боковой поверхности грудной клетки фонендоскоп располагается по средней подмышечной линии, последовательно, справа и слева в верхней части подмышечной области, в нижней части боковой поверхности грудной клетки, на уровне V межреберья или у нижней границы легких.

На задней поверхности грудной клетки – последовательно справа и слева в надлопаточной области; в межлопаточной области (в верхней, средней и нижней ее частях, где фонендоскоп располагается по околопозвоночной линии); в подлопаточной области (фонендоскоп располагается по лопаточной линии), в VIII межреберье , в IX межреберье.

Дифференцирование побочных дыхательных шумов и их клиническая оценка

К побочным дыхательным шумам относятся: хрипы, крепитация, шум трения плевры.

1. Хрипы (rhonchi) - побочные дыхательные шумы, обусловленные скоплением слизи или гноя в дыхательных путях или же в полости, образовавшейся в легком.

В отличие от других побочных дыхательных шумов хрипы слышны в обе фазы дыхательного цикла или на всем протяжении любой из них; они появляются или значительно увеличивают громкость при глубоком дыхании; меняют свой тембр или исчезают после откашливания.

Сухие хрипы

Место образования сухих хрипов – бронхи. Появление сухих хрипов характерно для поражения слизистой оболочки бронхиального дерева.

Условия образования сухих хрипов:

1. Сужение просвета бронхов, обусловленное бронхоспазмом, воспалительным или аллергическим отеком слизистой или сочетанием этих процессов.

2. Скопление в просвете бронха густой, вязкой мокроты.

3. Достаточная скорость воздушной струи во время дыхательного цикла.

При низкой скорости воздушной струи сухие хрипы могут не выслушиваться даже при наличии двух первых условий. Именно поэтому при отсутствии хрипов во время спокойного дыхания необходимо повторить аускультацию во время форсированного, глубокого дыхания, т.е. при искусственном увеличении скорости воздушной струи в бронхах.

Сухие хрипы слышны либо в виде свиста различного тембра (высокие, свистящие хрипы), либо в виде басового гудения и жужжания (сухие хрипы низкого тембра). Промежуточное положение занимают сухие хрипы среднего тембра.

Клиническая оценка

Тембр сухих хрипов определяется калибром бронхов, в которых они образуются. Свистящие сухие хрипы являются признаком поражения мелких бронхов. Сухие хрипы среднего тембра – поражения бронхов среднего калибра. Низкие хрипы – поражения крупных бронхов. Чем мельче калибр пораженных бронхов, тем больше нарушается легочный газообмен, и, следовательно, тяжелее течение заболевания.

Чаще всего все три условия образования сухих хрипов появляются при диффузном поражении бронхов – бронхите, бронхиальной астме. В таких случаях сухие хрипы различного тембра выслушиваются по всей поверхности грудной клетки с обеих сторон (рассеянные сухие хрипы).

Поражение паренхимы легких (пневмония) практически никогда не бывают изолированным. Всегда при этом имеется и поражение дистальных отделов приводящих бронхов. В связи с этим возможно появление сухих хрипов и при пневмониях. В таких случаях сухие хрипы высокого или среднего тембра выслушиваются локально, на ограниченном участке легкого.

Влажные хрипы (rhonchi humidi).

Место образования влажных хрипов – бронхи и полости в легких, содержащие жидкость.

Условия образования влажных хрипов.

1. Скопление жидкой мокроты в бронхах или гноя в полости.

2. Достаточная скорость воздушной струи во время дыхательного цикла.

Последнее условие для выявления влажных хрипов имеет такое же большое значение, как и для образования сухих хрипов.

Из условий, необходимых для образования как сухих, так и влажных хрипов следует, что вид хрипов (сухие или влажные) определяется консистенцией мокроты. Густая мокрота при прочих равных условиях обуславливает появление сухих хрипов, а жидкая – влажных. Вид хрипов не определяется характером патологического процесса, т.е. нозологически неспецифичен.

При выслушивании влажные хрипы напоминают звук лопающихся пузырьков.

Влажные хрипы хорошо воспроизводятся (имитируются) продуванием воздуха через соломинку, опущенную в воду.

Калибр влажных хрипов определяется диаметром бронхов или полости, в которых они образуются. При скоплении мокроты в мелких бронхах или гноя в небольшой полости образуются мелкопузырчатые влажные хрипы. Если мокрота скапливается в бронхах среднего калибра или гной – в полости средних размеров, то образуются среднепузырчатые влажные хрипы. При скоплении патологического содержимого в крупных бронхах или в полости большого размера появляются крупнопузырчатые влажные хрипы.

Кроме того, по громкости звука влажные хрипы различаются на звонкие и незвонкие. Звонкость влажных хрипов определяется:

а) уплотнением ткани вокруг бронха или полости, где скапливается патологический секрет. Обычно такое уплотнение обусловлено либо воспалением (воспалительная инфильтрация) легочной ткани, либо ее склерозированием (пневмосклероз);

б) усилением звука в результате резонанса при образовании влажных хрипов в большой гладкостенной полости.

Место образования влажных хрипов – бронхи, особенно при их расширении (бронхоэктазах), где скапливается мокрота, и полость, образовавшаяся в легких, с гнойным содержимым.

Клиническая оценка влажных хрипов

Крупнопузырчатые звонкие влажные хрипы над всей поверхностью грудной клетки с обеих сторон или в нижних и средних ее отделах типичны для массивного пропотевания серозной жидкости в просвет бронхов (отека легких).

Крупно- и (или) мелкопузырчатые, обычно звонкие хрипы, выслушивающиеся с одной стороны на ограниченном участке, характерны для полости, образовавшейся в легких.

Средне- и (или) мелкопузырчатые влажные хрипы, выслушивающиеся с одной или с обеих сторон грудной клетки на ограниченных участках, часто обусловлены бронхоэктазами – локальными расширениями бронхов, в которых скапливается патологическое содержимое. Пузырчатость в этих случаях зависит от степени расширения бронхов. Звонкость влажных хрипов такого происхождения (генеза) зависит от уплотнения легочной ткани вокруг бронхоэктазов (воспалительная инфильтрация, пневмосклероз). При отсутствии обострения воспалительного процесса и уплотнения вокруг расширенных бронхов (фаза ремиссии) прослушиваются незвонкие влажные хрипы. Звучность хрипов, обусловленная бронхоэктазами, еще больше уменьшается при развитии в соседних отделах легких компенсаторной эмфиземы (воздух плохо проводит звук).

Средне- и (или) мелкопузырчатые влажные звонкие хрипы, выслушиваемые на ограниченном участке грудной клетки с одной стороны, характерны для локального поражения бронхов при пневмонии.

Влажные, мелкопузырчатые, часто непостоянные (исчезают при более или менее длительной аускультации) незвонкие влажные хрипы в нижне-задних отделах легких, больше справа, характерны для застоя крови в венозной части малого круга кровообращения (застойная недостаточность кровообращения).

Особняком стоят ограниченные влажные мелкопузырчатые, трескучие хрипы, которые выслушиваются на протяжении всего вдоха. Они характерны для пневмосклероза.

Крепитация (crepitatio) – ощущение похрустывания или потрескивания, возникающее при аускультации легких.

Место образования крепитации – альвеолы.

Условия образования крепитации – разлипание на вдохе стенок алвеол, смоченных экссудатом.

Крепитацию необходимо отличать от мелкопузырчатых хрипов. В отличие от них:

а) крепитация слышна только на высоте вдоха, в то время как хрипы слышны в обе фазы дыхательного цикла или в любую из них;

б) крепитация – весьма кратковременное явление: она довольно быстро исчезает при заполнении альвеол экссудатом. Хрипы – симптом гораздо более постоянный, они могут выслушиваться длительное время;

в) крепитация не меняется после откашливания, в то время как хрипы не только меняются (уменьшение их количества, характера), но могут даже на время исчезнуть;

г) крепитация представляет собой акустически однообразное звуковое явления, в то время как хрипы могут одновременно иметь разнообразный характер;

д) крепитация – симптом строго локальный, тогда как хрипы часто выслушиваются с обеих сторон и на большом протяжении.

Клиническая оценка крепитации

Крепитация характерна для начальной и конечной стадии крупозной пневмонии.

Непостоянная, исчезающая через несколько глубоких вдохов крепитация, выслушиваемая в нижнее-задних отделах легких с обеих сторон, может встречаться у здоровых людей пожилого и старческого возраста, особенно при длительном пребывании в постели.

Шум трения плевры – звук, весьма разнообразный по своим акустическим свойствам, но всегда напоминающий трение, то очень грубое, то тихое, нежное.

Место образования шума трения плевры – плевральная щель.

Условия образования шума трения плевры.

У здоровых соприкосновение и скольжение плевральных листков во время дыхательного акта совершается бесшумно, благодаря гладкой и увлажненной поверхности плевральных листков. При их шероховатости или сухости скольжение заменяется трением, в результате которого появляется звук – шум трения плевры.

Аускультативно шум трения плевры необходимо дифференцировать от хрипов. Как и хрипы, шум трения плевры выслушивается в обе фазы дыхательного цикла, но, в отличие от хрипов:

а) не меняется при откашливании;

б) усиливается при надавливании фонендоскопом на грудную клетку, т.к. при этом сближаются трущиеся поверхности плевральных листков;

в) как феномен низкочастотного звука, шум трения плевры часто ощущается пальпаторно;

г) при дыхательном маневре (больного просят закрыть рот, зажать нос пальцами и затем несколько раз энергично втянуть и надуть живот) шум трения сохраняется из-за скольжения плевральных листков вслед за движениями диафрагмы; хрипы при дыхательном маневре отсутствуют, т.к. нет движения воздушной струи по бронхам;

д) шум трения плевры обычно сопровождается болями в грудной клетке плеврального характера;

е) шум трения плевры можно выслушать, если слегка отдалить уши от концов фонендоскопа, так, чтобы ухо только слегка прикасалось к ним; хрипы, как звуки, возникающие в бронхах, при этом не выслушиваются;

ж) шум трения плевры может проводиться от места своего возникновения по ребру, обладающему хорошей звукопроводностью (признак Ф.Г.Яновского).

Клиническая оценка

Шум трения плевры свидетельствует о поражении плевры, которое может быть как воспалительной (плеврит), так и невоспалительной этиологии.

Следует помнить, что шум трения плевры может быть весьма стойким и выслушиваться долгое время спустя после клинического выздоровления больного. В связи с этим при выслушивании шума трения плевры и отсутствии других данных, указывающих на поражение органов дыхания, необходимо расспросить больного, не переносил ли он плеврит или тяжелую пневмонию в прошлом.

Исследование бронхофонии

Бронхофония (bronchophonia) – слышимость шепотной речи больного при аускультации грудной клетки.

Бронхофония – метод исследования, аналогичный исследованию голосового дрожания. Звук, образующийся в голосовой щели, проходит по системе бронхов, через воздушную массу альвеол, плевральную щель, подкожно-жировой слой и на поверхности грудной клетки воспринимается рецептором фонендоскопа. Однако, благодаря тому, что исследуется проведение тихого звука, и площадь рецептора значительно меньше площади ладони, чувствительность бронхофонического исследования значительно выше. Оно позволяет выявить меньшие по площади участки поражения легкого или уточнить данные, полученные при исследовании голосового дрожания.

Клиническое значение бронхофонии аналогично оценке данных голосового дрожания.

Бронхофония ослаблена над всей (или почти над всей) поверхностью грудной клетки с обеих сторон: при эмфиземе легких,ожирении.

Бронхофония ослаблена над всей (или почти над всей) поверхностью одного легкого: при воздухе в плевральной полости (пневмотораксе); резком сужении при полной обтурации просвета главного бронха соответствующей стороны опухолью или увеличенными лимфоузлами.

Бронхофония локально ослаблена: при жидкости в плевральной полости; массивных плевральных наложениях (швартах) после перенесенного плеврита; обтурации просвета бронхов опухолью (обтурационный ателектаз).

Бронхофония локально усилена: при полости в легком; при уплотнении легочной ткани со свободным приводящим бронхом. Например, при уплотнении легкого в результате воспалительной инфильтрации (пневмония); уплотнении легкого в результате его сдавления, компрессии (компрессионный ателектаз).

Порядок исследования мокроты:

1. Макроскопическое исследование мокроты.

2. Приготовление нативного препарата.

3. Микроскопическое исследование приготовленного нативного препарата.

4. Цитохимическое исследование на гемосидерин и липиды в альвеолярных макрофагах.

5. Исследование мазков:

а) окрашенных по Романовскому-Гимза для идентификации эозинофолов и поиска клеточной ат<