Качество медицинской помощи.
Основные средства контроля качества медицинской помощи.
К основным средствам контроля качества медицинской помощи относят:
1. медицинские стандарты;
2. экспертная оценка;
3. показатели деятельности медицинского работника, ЛПУ показатели здоровья населения.
1. Стандарты - это нормативно-технические документы, регламентирующие нормы, правила, обязательные требования к объекту стандартизации и утвержденные компетентным органом.
Достоинства медицинских стандартов как средства контроля качества медицинской помощи:
1. это более объективное средство контроля по сравнению с экспертной оценкой.
2. они характеризуются высокой «пропускной способностью». При использовании стандартов можно провести оценку большего числа объектов (например, случаев оказания помощи)
Недостатки медицинских стандартов как средства контроля качества медицинской помощи:
1. потребность в значительных финансовых и трудовых затратах при разработке стандартов.
2. невозможно разработать стандарты по всем составляющим качества медицинской помощи, учитывающие все многообразие факторов, влияющих на эту составляющую.
2. Экспертиза качества медицинской помощи предусматривает сопоставление реальных условий оказания медицинской помощи, действий врача, достигнутых результатов лечения с мнением эксперта о том, какими они должны быть.
Достоинства экспертной оценки как средства контроля качества медицинской помощи:
1. использование экспертной оценки требует значительно меньших средств по сравнению с разработкой и использованием медицинских стандартов.
2. высококвалифицированный эксперт может учитывать все факторы, влияющие на уровень качества медицинской помощи.
Возможности учреждения оказывать медицинские услуги нужного уровня качества оцениваются в процессе аккредитации ЛПУ на основе экспертной оценки. В то же время согласно закону РФ «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» аккредитация медицинских учреждений — это определение их соответствия установленным стандартам.
3. Профессиональные качества медицинского работника оцениваются в процессе аттестации и сертификации персонала.
Качество технологии и результат лечения конкретного больного оцениваются в настоящее время на основе экспертной оценки. Качество результата лечения всех пациентов ЛПУ и результата медицинского обслуживания населения оцениваются на основе использования показателей деятельности ЛПУ и показателей здоровья населения.
Введение
На современном этапе реформирования здравоохранения в нашей стране первостепенная роль отводится первичной медицинской помощи, адаптации ее к условиям рынка, расширению объема оказываемых услуг, совершенствованию качества и эффективности медицинской помощи населению. Решение этих задач возможно лишь на основе создания достаточно стройной и эффективной системы управления качеством медицинской помощи и ресурсами каждого амбулаторно–поликлинического учреждения. Возможность и своевременность создания такой системы подчеркивается в совместном приказе МЗ РФ и Федерального Фонда ОМС № 363/77 от 10.10.96 г. "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации".
Задачи удовлетворения потребности населения в высококачественной медицинской помощи, информационного обеспечения различных уровней управления по вопросам деятельности лечебно–профилактических учреждений, а также дифференцированной оценки и оплаты труда медицинских работников требует создания действенных механизмов оценки качества и эффективности медицинской помощи, внедрения их в практику здравоохранения. Проблемы, стоящие в связи с этим перед органами и учреждениями здравоохранения, во многом созвучны одной из задач, сформулированной Европейским бюро ВОЗ в рамках региональной стратегии по достижению здоровья для всех, которая гласит, что все государства – члены организации должны создать эффективные механизмы, обеспечивающие качество обслуживания пациентов в рамках системы здравоохранения этих стран. Создание таких механизмов, по мнению ВОЗ, во многом диктуется и теми соображения, что увеличение капиталовложений на развитие здравоохранения, благодаря которым происходит насыщение больничными койками, врачами, медикаментами и т.д., тем не менее, не всегда приводит к соответствующему увеличению показателей состояния здоровья населения и повышению его удовлетворенности оказываемой медицинской помощью.
Проблема оценки качества медицинской помощи в настоящее время приобрела характер не только одной из труднейших, но и важнейшей задачи, непосредственно связанной с политикой и стратегией здравоохранения. Она возникает и все более нарастает по мере интенсификации, она – продукт интенсивного пути здравоохранения. Сегодня качество медицинской помощи рассматривается с разных позиций – эффективности, адекватности, экономичности, морально – этических норм. Когда говорят о целях здравоохранения, то называется как основная цель повышение уровня здоровья населения и удовлетворение его потребности в квалифицированной качественной медицинской помощи.
Структура контроля КМП.
Оценка качества – это элемент контроля.
Объектом контроля являются:
1.Медицинская помощь.
2.Взаимодействие пациента и медицинского работника.
Субъектами контроля и регулирования являются:
1. Лицензионно–аккредитационные комиссии (ЛАК).
2. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС).
3. Страховые медицинские организации (СМО).
4. Профессиональные ассоциации.
5. Фонды социального страхования (ФСС).
6. Органы управления здравоохранения.
7. ЛПУ.
Медицинская помощь представляет собой комплекс лечебно–диагностических, профилактических мероприятий, проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов. Основным элементом системы является эффективность медицинской помощи, представляющая собой характеристику данного объекта, отражающую степень достижения конкретных результатов при определенных материальных, временных и трудовых затратах. Под конкретными результатами в зависимости от оцениваемого объекта могут подразумеваться динамика состояния пациентов, состояние здоровья определенного контингента, трудовой политики, удовлетворенность потребителя, которым может быть пациент, медицинский работник, назначивший какие–либо исследования, консультации и т.д. Материальные, временные и трудовые затраты отражают и степень использования материальных и кадровых ресурсов и определяют по существу стоимости оказания медицинской помощи. Эффективность МП зависит от выбора медицинских технологий и их соблюдения или качества МП. Медицинские технологии представляют собой совокупность и порядок различных мероприятий, методов диагностики, лечения, реабилитации, профилактики, необходимых для достижения конкретных результатов.
Субъекты государственного контроля и регулирования, руководители ЛПУ осуществляют контрольные функции в рамках их компетенций.
ЛАК проводит экспертизу структуры, процесса и результатов деятельности учреждения на соответствие требованиям отраслевого стандарта по оснащению медицинских технологий.
По результатам экспертизы учреждению выдается лицензия на право заниматься заявленными видами деятельности и сертификат соответствующей категории, затем проводится плановый контроль за соблюдением лицензионных требований, согласно нормативной базы медицинской стандартизации.
В компетенцию ТФОМС и ее представительств входит контроль за выполнением территориальной программы ОМС, целевым использованием средств медицинского страхования, ценообразованием на медицинские услуги. ТФОМС принимает участие в разрешении споров между СМО и ЛПУ.
СМО осуществляют контроль за выполнением органами и учреждениями здравоохранения территориальной программы ОМС, проводят экспертизу качества оказываемых услуг по единым методикам, по результатам экспертизы предъявляют иск ЛПУ.
Компетенцией профессиональных врачебных ассоциаций является представление рекомендательных характеристик на кандидатов в должности экспертов, участие в работе по разрешению споров между СМО и ЛПУ, проведение аттестации кадров.
Территориальные органы управления осуществляют контроль за выполнением территориальной программы ОМС, разрабатывают и утверждают модели конечных результатов учреждений здравоохранения с учетом принятых нормативных актов по медицинской стандартизации, осуществляют контроль за внедрением новых технологий в ЛПУ.
Основное предназначение и цель всех субъектов контроля v обеспечения повышения качества, действенности и экономичности медицинских слуг и оптимальное удовлетворение потребностей пациентов, Достижение этой цели требует высококвалифицированных специалистов, выполняющих экспертные функции в зависимости от компетенции своих организаций. При этом все эксперты должны работать по единой системе контроля качества, обучены по единой программе подготовки, определено их правовое положение, закрепленное сертификатом. Работа их строится комплексно.
Таблица №1
Структура и ее экспертиза
Схема №4
Показатели результативности
Схема №5
Качество медицинской помощи.
В целом под «качеством» принято понимать:
1. Совокупность характеристик данного объекта, отличающих его от других объектов. Например, чем медицинская деятельность отличается от фармацевтической деятельности и т. д.
2. Степень превосходства потребительских свойств объекта по сравнению с другим объектом, имеющим то же функциональное назначение. Например, чем ультразвуковые аппараты с более высокой разрешающей способностью отличаются от аналогичных, но с меньшей степенью разрешения и т. д.
Одним из основных препятствий для создания системы обеспечения качества в медицине является отсутствие согласованного представления о том, что следует понимать под «качеством медицинской помощи».
Согласно рекомендаций рабочей группы по обеспечению качества Европейского регионального бюро ВОЗ (1991) деятельность по контролю и обеспечению, качества медицинской помощи должна осуществляться с учетом четырех компонентов:
1. безопасности медицинской помощи;
2. доступности медицинской помощи;
3. оптимальности медицинской помощи;
4. удовлетворенности пациентов.
Выделяют три составляющие качества медицинской помощи:
1. структурное качество (качество структуры);
2. качество технологии (качество процесса);
3. качество результата.
Структурное качество — это составляющая качества медицинской помощи, описывающая условия ее оказания.
В понятие «условия» включают: квалификацию кадров, наличие и состояние оборудования, состояние зданий и помещений, лекарственное обеспечение, рациональность использования всех видов ресурсов, финансирование ЛПУ и т. д.
Структурное качество может определяться на двух уровнях:
1 уровень: по отношению к медицинскому учреждению в целом с его материально-технической базой, кадровым обеспечением, организацией работы, сервисными условиями.
Условия оказания медицинской помощи в учреждении могут оцениваться самим ЛПУ, органом управления здравоохранением, субъектами, осуществляющими оплату оказываемых медицинских услуг. Наиболее полная оценка осуществляется в процессе лицензирования и аккредитации медицинских учреждений.
2 уровень: по отношению к каждому медицинскому работнику в отдельности.
В этом случае оцениваются профессиональные качества медицинского работника. Процедура оценки сводится к сдаче экзаменов и зачетов по окончании прохождения той или иной формы последипломной подготовки, а также аттестации и сертификации персонала.
Качество технологии — это составляющая качества медицинской помощи, описывающая процесс оказания медицинской помощи.
Качество технологии описывает алгоритм оказания медицинской помощи от момента постановки диагноза до окончания лечения и характеризует, насколько был оптимален комплекс лечебно-диагностических мероприятий, оказанных конкретному больному. При этом предполагается, что объем выполненных манипуляций должен быть не меньше, и не больше оптимального, а последовательность их выполнения строго выдержана. Если на лечение больного было затрачено больше средств, чем это необходимо, такая помощь не будет признана качественной, даже при достижении хороших результатов лечения.
Качество технологии оценивается только на одном уровне — по отношению к конкретному пациенту с учетом клинического диагноза, видов сопутствующей патологии, возраста больного и других биологических факторов.
Одним из параметров, характеризующих качество технологии, может являться наличие или отсутствие врачебных ошибок.
(Врачебная ошибка — это такое действие или бездействие врача при оказании помощи пациенту, которое способствовало или могло способствовать увеличению или не снижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов и неудовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой.)
Качество результата — это составляющая качества медицинской помощи, описывающая результат оказания медицинской помощи. То есть - отношение фактически достигнутых результатов к планируемым.
В зависимости от оцениваемого объекта под планируемыми результатами понимают:
1. динамику состояния здоровья конкретного пациента;
2. результаты лечения всех больных в ЛПУ за отчетный период;
3. состояние здоровья населения территории.
Поэтому качество результата можно оценивать на трех уровнях:
1. По отношению к конкретному больному — в этом случае оценивается, насколько, достигнутые результаты лечения данного пациента близки к возможным результатам его лечения с учетом клинического диагноза, возраста и т.д.
2. По отношению ко всем больным, обратившимся в ЛПУ за какой-либо период (обычно за год). В практике лечебных учреждений используется множество параметров, характеризующих качество результата лечения. Особое место среди них занимают: летальность, послеоперационная летальность, частота послеоперационных осложнений.
3. По отношению к населению в целом, т.е. качество результата медицинского обслуживания населения. Этот уровень оценки качества результата характеризуют показатели здоровья населения (заболеваемости, смертности, младенческой смертности, рождаемости и т. д.).
Все составляющие качества связаны между собой и оказывают влияние друг на друга:
При низком уровне качества структуры довольно сложно обеспечить приемлемый уровень качества технологии. Нарушение технологии диагностики и лечения в большинстве случаев приведет к неблагоприятным результатам лечения. Высокий уровень структурного качества — только потенциальная, но не всегда реализуемая возможность иметь высокий уровень качества технологии и результата. Такую взаимозависимость определяют как «принцип негатива».