Хронический панкреатит. Этиология. Патогенез. Клиника. Основные формы. Диагностика. Диета. Медикаментозная терапия.

ЭТИОЛОГИЯ: 1) злоупотребление алкоголем

2) заболевания желчевыводящих путей

Механизмы: а) переход инфекции из гепатобилиарной системы в pancreas;б) стенозирующий процесс в общем желчном протоке — затруднение оттока и развитие гипертензии в панкреатических протоках; в) билиарный рефлюкс желчи в панкреатический проток;

3) заболевания 12-перстной кишки и дуоденального соска.

4) алиментарный фактор. Обильный прием пищи, особенно жирной, острой, жареной на фоне дефицита белка;

5) лекарственные препараты: цитостатики, глюкокортикоиды,

6) нарушение кровоснабжения в поджелудочной железе

7) вирусная инфекция —вирус гепатита В, вирус

Коксаки.

8) острый панкреатит в анамнезе

Редкие причины: гиперлипопротеидемия, генетическая предрасположенность

ПАТОГЕНЕЗ.

Этиологические факторы приводят к дистрофическим, а затем атрофическим изменениям 12-перстной кишки, в результате чего нарушается продукция секретина и холецистокинина-панкреозимина. Под влиянием дефицита секретина:

• повышается давление в 12-перстной кишке;

• спазмируется сфинктер Одди;

• повышается давление в панкреатическом протоке;

• уменьшается объем панкреатического сока, в основном за счет его

жидкой части;

• снижается секреция бикарбонатов;

• повышается вязкость и происходит сгущение панкреатического сока.

Замедление оттока панкреатического сока и повышение его вязкости приводит к образованию белковых пробок, которые закупоривают различные отделы панкреатических протоков

В условиях отека в результате механического сдавления и нарушения трофики происходит атрофия ацинарных желез с заменой их соединительной тканью.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. двумя ведущими синдромами: рецидивирующим или постоянным болевым абдоминальным синдромом и/или синдромом внешнесекреторной недостаточности pancreas, сопровождается диареей и потерей массы тела.

Болевой синдром. Локализация: головка — эпигастральная область справа, тело — в эпигастральной области, хвост — левое подреберье. При тотальном поражении — верхняя половина живота, боль носит опоясывающий характер. При преимущественном поражении головки, тела или хвоста боль иррадиирует в область грудных позвонков Как правило, боль усиливается на фоне приема пищи,

Боли утихают при голодании. суточный ритм — до обеда боли беспокоят мало, после обеда усиливаются и достигают наибольшей интенсивности к вечеру. Характер болей разнообразный — давящий, жгучий, сверлящий, усиливаются в положении лежа, уменьшаются в положении сидя с наклоном туловища вперед.

Диспепсический синдром. Наиболее характерными проявлениями являются симптомы желудочной и кишечной диспепсии — повышенное слюноотделение или сухость во рту, отрыжка пищей, съеденной накануне или воздухом, тошнота, рвота, потеря аппетита, отвращение к пище, метеоризм, диарея.

Панкреатогенные поносы — кал имеет кашицеобразную или водянистую консистенцию, часто приобретает зловонный запах, характеризуется сероватым оттенком с блестящей поверхностью, а при наличии выраженной стеатореи плохо смывается со стенок унитаза.

Похудание.

Синдром недостаточного пищеварения и всасывания. При тяжелых формах ХП — синдром мальдигестии: в кале присутствуют непереваренные мышечные волокна, жир, крахмал. Синдром мальабсорбции: снижение мышечной массы, похудание, уменьшение слоя подкожной жировой клетчатки, сухость кожи, нарушение ее функции, придатков кожи, гиповитаминоз

Инкреторная недостаточность — симптомы явного или скрытого сахарного диабета.

При объективном осмотре и наличии витаминной недостаточности — соответствующие симптомы, при анемии — бледность кожных покровов и видимых слизистых; желтушность — при псевдотуморозной форме ХП. Определяются болевые точки: Де-Жардена, Губергрица, Мейо — Робсона, Кача. Болевые зоны: Шоффара, Губергрица — Скульского. Симптомы: Мейо-Робсона — болезненность в левом реберно-позвоночном угле при поражении хвоста pancreas, Тужилина — «рубиновых» капель, признак Грота — атрофия подкожной жировой клетчатки в месте проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку.

ПАРАКЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА. Общий анализ крови — лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ. Общий анализ мочи — при псевдотуморозной форме — наличие в моче билирубина, отсутствие уробилина. Уровень амилазы в моче увеличивается. Биохимия крови — повышение а-амилазы , липазы, трипсина; белков «острой» фазы; конъюгированной фракции билирубина при псевдотуморозной форме; глюкозы крови при склерозирующей форме, нарушение толерантности к глюкозе.

Проводится исследование внешнесекреторной функции pancreas:

• При ХП f ферменты и бикарбонатная активность;

•проба Ласуса — основана на том, что при внешнесекреторной недостаточности нарушается всасывание аминокислот и они в повышенном количестве выделяются с мочой;

• гликоамилаземическая проба — определение уровня а-амилазы в крови до и через три часа после нагрузки 50 г глюкозы. Если я-амилаза повышается в крови > чем на 25% — патология pancreas;

• панкреозиминовый тест — берут кровь из вены и определяют уровень ферментов, затем вводят панкреозимин из расчета 2 ЕД на кг веса. Через 1—2 часа повторно определяют уровень ферментов крови. Повышение ферментов на 40% по сравнению с исходным считается «+» тестом;

• копроцитограмма — при ХП в кале определяется амилорея, стеаторея, креаторея;

Ультразвуковое исследование. Признаки XII:

1) неоднородность структуры с участками повышенной эхогенности;

2) кальциноз железы, камни панкреатического протока;

3) неравномерно расширенный вирсунгов проток;

4) при псевдотуморозной форме — неравномерное увеличение и уплот-

нение головки pancreas;

5) неровный контур железы;

6) изменение размеров железы: как увеличение, так и уменьшение;

7) диффузное повышение эхогенности железы;

8) болезненность и ригидность железы при контролируемой пальпации.

Рентгенография При ХП определяется:

• обызвествление pancreas, кальцификаты в строме

• развернутость дуги 12-перстой кишки;

• рефлюкс контрастного вещества в проток pancreas.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография Признаки ХП:

• неравномерное расширение вирсунгова протока, его изломанный ха-

рактер, деформация контура;

• камни в протоке поджелудочной железы;

• неоднородность контрастирования сегментов железы;

• нарушение опорожнения главного протока pancreas.

Компьютерная томография: определяют форму и размеры

поджелудочной железы, изменения ее плотности, кальцинаты, кисты, опу-

холи.

ЛЕЧЕНИЕ.

Диета. При обострении хронического панкреатита в первые 1—3 дня ре-

комендуют голод и частый (каждые два часа) прием щелочных растворов

(например, дегазированной минеральной воды типа «Боржоми»).

По мере стихания обострения и в период ремиссии приемы пищи должны быть частыми (5—6 раз в сутки) и небольшими порциями.

В течение первых дней обострения всем больным необходимо вводить в/в до 3 л жидкости, включая глюкозу, электролиты, раствор альбумина, плазму под контролем ЦВД

купирование болевого синдрома.

Назначение антацидов буферного действия (фосфалюгель, маалокс, гастал и др.) 6—8 раз в сутки, Н2-блокаторов (лучше парентерально): фамотидин 40—60 мг/сут. или ранитидин 300—400 мг/сут., ингибиторов протонного насоса (омепразола,

Если болевой синдром сохраняется, рекомендуется вводить анальгезирующие препараты вначале — ненаркотические анальгетики или спазмоанальгетики — р-ра

анальгина 50% — 2,0; 2—3 р. в день или синтетический аналог опиоидных пептидов — делагин 5—6 мг/сут.

Отсутствие эффекта в течение 3—4 ч. является показанием к внутривенному введению нейролептиков: дроперидола 0,25% — 1—2 мл и фентанила 0,005% — 1—2 мл.

С первых суток обострения для профилактики септических осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия — полусинтетические пенициллины или цефалоспорины на срок 5—7 дней.

По мере улучшения состояния проводится коррекция терапии:

1) отменяются анальгетики, инфузионное введение жидкости, парентеральное введение Н2-блокаторов, М-холинолитиков;

2) расширяется диета, но ограничиваются животные жиры и значительное количество пищевых волокон;

3) назначаются ферментные препараты, которые больные принимают пожизненно.

Лечение внешнесекреторной недостаточности pancreas

Нутритивная поддержка

• исключение алкоголя и табакокурения вне зависимости от этиологии

заболевания;

• тщательное соблюдение диетического режима:

• активность липазы на один прием пищи до 30000 ЕД FIP, поскольку

при панкреатической недостаточности в первую очередь нарушается

переваривание жиров;

• наличие кислотоустойчивой оболочки, так как липаза и трипсин бы-

стро инактивируются в кислой среде (при рН < 4 и рН < 3 соответ-

ственно) и до попадания в двенадцатиперстную кишку может разру-

шаться до 92% липазы;

• размер гранул в капсулах не должен превышать 2 мм, что обеспечива-

ет одновременную эвакуацию препарата с пищей;

• быстрое высвобождение ферментов в верхних отделах тонкой кишки;

• отсутствие в составе препарата желчных кислот, вызывающих усиле-

ние секреторного напряжения ПЖ.

Препаратами выбора являются ферменты, не содержащие в своем составе желчи и экстрактов слизистой оболочки желудка. Назначают панкреатин, мезим, креон.

Прием их — во время еды.