Микроскопическое исследование

Соединительная ткань – нет

Мышечные волокна с исчерченностью и без нее – в значительном количестве

Жир нейтральный – нет

Жирные кислоты – нет

Соли жирных кислот (мыла) – в небольшом количестве

Растительная клетчатка переваримая – встречается

Карахмал внутри- и внеклеточный – в небольшом количестве

Флора йодофильная – в небольшом количестве

Кристаллы – триппельфосфаты

Клеточные элементы – цилиндрический эпителий, лейкоциты, эритроциты в небольшом количестве

Простейшие – Blastocystishominis

Какие копрологические и клинические синдромы можно выявить?

Ответ: Копрологические синдромы: креаторея, слабовыраженная стеаторея и амилорея. Результаты данной коптограммы могут свидетельствовать о недостаточности пищеварения в толстой кишке (гнилостная диспепсия, гнилостный колит, дисбактериоз).

40. На исследование прислана плевральная жидкость с относительной плотностью 1,020 и содержанием белка 30 г/л., прозрачная, лимонно – жёлтого цвета, реакция Ривальта положительная. При микроскопическом исследовании обнаружено небольшое количество клеточных элементов с преобладанием лимфоцитов, единичные нейтрофильные гранулоциты, моноциты и макрофаги. Какое исследование необходимо проделать для установления диагноза? Какой диагноз возможен в этом случае?

Ответ: Необходимо бактериоскопическое исследование для выявлений микобактерий туберкулёза. Диагноз: серозный плеврит туберкулёзной этиологии при обнаружении микобактерий туберкулёза.

41. Плевральная жидкость с относительной плотностью 1,022 и содержанием белка 40 г/л, мутная, густая, жёлто-зелёного цвета, гнойная. При микроскопическом исследовании: на фоне клеточного детрита обнаружены в большом количестве лейкоциты, частью дегенеративно изменённые (токсогенная зернистость, вакуолизированные, распадающиеся клетки), макрофаги и эозинофильные гранулоциты – единичные в поле зрения, внутри – и внеклеточно обильная микрофлора. Какое заключение следует дать? Какие исследования ещё необходимо произвести?

Ответ: Диагноз: гнойный плеврит. Необходимо бактериологическое исследование.

42. При люмбальной пункции отмечается повышение давления спинномозговой жидкости, при стоянии которой на поверхности образуется фибринозная плёнка. Плеоцитоз – 100 в мкл, через 5 дней – 800 в мкл.В мазках преобладают лимфоциты, белок 1,02 г/л, глюкоза – 0,89 ммоль/л, хлориды – 101 ммоль/л. О каком диагнозе можно думать? Какие дополнительные исследования нужно сделать?

Ответ: Вероятен туберкулезный менингит. Пленку с ликвора можно покрасить по Циль-Нильсену для выявления микобактерий, в ликворе определить антитела к МБТ, либо провести ПЦР-реакцию.

43. Больной 58 лет поступил в клинику с жалобами на отсутствие аппетита, отвращение к мясной пище, чувство тяжести в подложечной области, общую слабость, похудание в течение 3 месяцев. Лабораторные данные: при исследовании желудочной секреции свободная HCl – 0 ммоль/л, общая кислотность – 20 ммоль/л, реакция на молочную кислоту - положительная. О какой патологии следует думать? Дополнительные исследования?

Ответ:Ахлоргидрия и наличие молочной кислоты в желудочном содержимом у данного пациента может быть связано с раком желудка. Необходима ФГС.

44. При микроскопии желудочного содержимого в порции натощак обнаруживают крахмальные зерна, капли жира, обилие дрожжевых клеток. Для какого заболевания характерна подобная картина?

Ответ: Данные характерны для стеноза привратника. Необходима ФГС, рентгенологическое исследование.

45. У больного 67 лет в течение 3 лет отмечается приступообразная боль в правом подреберье, ранее не зондировался. Диагноз при поступлении – хронический гастрит, дуоденит. В порции желчи В обнаружено большое количество кристаллов холестерина в сочетании с кристаллами билирубината кальция и желчных кислот. Какой диагноз можно поставить больному по данным микроскопического исследования желчи? Дополнительные исследования?

Ответ: Дискинезия желчного пузыря, возможно желчекаменная болезнь.Дополнительные исследования: биохимия желчи (холестерин, желчные кислоты, холато-холестериновый коэффициент, липидный комплекс), УЗИ.

46. При дуоденальном зондировании у больного долго выделялся желудочный сок, общая кислотность которого составила 50 ммоль/л, свободная соляная кислота – 30 ммоль/л, связанная соляная кислота – 15 ммоль/л, кислотный остаток – 5 ммоль/л. Зонд вошел в ДПК после нейтрализации желудочного сока 20 мл 5% NaHCO3. Первые порции желчи А имели светло-желтый цвет и были мутными. При микроскопическом исследовании образовавшегося на дне пробирки осадка были обнаружены в большом количестве мелкие аморфные кристаллы свободных желчных кислот. Что явилось причиной выпадения свободных желчных кислот в осадок?

Ответ: Заброс кислого желудочного содержимого в ДПК, обусловленныйгиперхлоргидрией.

47. У больного во время дуоденального зондирования была получена желчь порции В темно-зеленого цвета. Клеточные элементы в слизи на обнаружены. О чем свидетельствует выделение темно-зеленой пузырной желчи ?

Ответ: О холангите.

48. Супруги женаты 10 лет, детей не имеют. При гинекологическом и урологическом обследовании отклонений от нормы у них не обнаружено. Анализ спермы без особой патологии. При определении динамической кинезистограммы выявлено снижение нормокинеза (через 3 часа он равен 10%). Какова наиболее вероятная причина бесплодия, какие исследования необходимы для подтверждения высказанного предположения?

Ответ: Возможна иммунологическая несовместимость супругов. Необходимо проведение реакции микроагглютинации по Баскину или другие тесты, выявляющие антитела к сперматозоидам.

49. Мужчина 28 лет, женат 5 лет, детей не имеет. Исследование спермы: количество – 3 мл, цвет – молочно-белый, запах – обычный, мутность – значительная, консистенция – жидкая, количество сперматозоидов в 1 мл – 40 млн. Кинезистограмма: нормокиноспермия – 50 %. Динамическая кинезистограмма: через 3 часа нормокиноспермия – 10 %. Сперматограмма: патологические формы сперматозоидов – 30%. Оцените фертильность пациента. Дополнительные исследования?

Ответ: Бесплоден муж, у него отмечается астеноспермия.

50. У больного при исследовании эякулята обнаружена концентрация сперматозоидов 14 млн/мл, объем – 2,8 мл, активно подвижных форм – 38%, неподвижных форм – 27%, слобоподвижных форм – 31% и сперматезоидов с колебательной подвижностью – 4%. Рассчитайте индекс Фариса. Оцените результат.

Ответ: Индекс Фарриса 14,9 ед. Фертильность эякулята резко снижена. Индекс Фарриса = кол-во сперматозоидов в эякуляте х % нормально подвижных сперматозоидов /100%.

51. У больной 19 лет на внутренней поверхности малых половых губ имеются множественные болезненные неправильных очертаний язвы диаметром 1-2 см. Дно язв покрыто серозно-гнойным отделяемым. Температура тела 38°С, озноб. Паховые узлы не изменены. Предварительный диагноз, необходимые исследования для уточнения диагноза?

Ответ: Предварительный диагноз – сифилис. Исследование - реакция Вассермана, Исследование отделяемого язв на бледную трепонему, реакция иммунофлюоресценции.

52. Больной 29 лет обратился к врачу с жалобами на изъязвления на половом члене. На внутреннем листке крайней плоти имеются 3 язвочки овальной формы с незначительным уплотнением в основании, чувствительные при пальпации. Бледная трепонема не найдена. Паховые узлы не увеличены. Реакция Вассермана отрицательная. Дальнейшее обследование?

Ответ: Обследование на сифилис партнерши, повторение р. Вассермана, постановка реакции иммунофлюоресценции, повторное исследование на бледную трепонему.

53. Пациентке 3-х лет на основании клинического осмотра и микроскопии мазков, окрашенных метиленовым синим, поставлен диагноз: острый вульвовагинит гонорейной этиологии. Что необходимо выполнить для уточнения диагноза?

Ответ: Бактериологическое исследование с определением сахаролитических свойств чистой культуры и микроскопией мазков, окрашенных по Грамму.

ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

54. Анализ мокроты: цвет – жёлто-серый; характер – гнойно-слизистый; консистенция -вязкая; примеси – мелкие тканевые клочки; микроскопическое исследование: лейкоциты – до80 в п/з, эритроциты – 3-5 в поле зрения; альвеолярные макрофаги – до 5 в п/з, частично – с жировой инфильтрацией; клетки эпителия бронхов – в большом количестве, частично метаплазированы; большие скопления резко полиморфного, частично ороговевающего эпителия с крупными гиперхромными ядрами, встречаются гипертрофированными ядрышками. Цитоплазма с четкими контурами, различной ширины, преимущественно узкая. Встречаются вытянутые клетки с вытянутыми ядрами, разрозненно или скоплениями. Микобактерии туберкулёза не обнаружены. Какой предположительный диагноз можно поставить? Нужны ли дополнительные исследования?

Ответ: Вероятный цитологический диагноз – плоскоклеточный рак легкого. Необходима бронхоскопия с биопсией и цитологическим исследованием отпечстков для подтверждения диагноза, рентгенологическое исследование для уточнения распространенности процесса.

55. Анализ мокроты: цвет – серовато-жёлтый, местами буроватый; характер – слизисто-гнойный, местами кровянистый; консистенция – умеренно вязкая; микроскопическое исследование: лейкоциты – до 100 в п/з; эритроциты – до60 в п/з; альвеолярные макрофаги – до5 в п/з, частично с жировой инфильтрацией и золотисто-бурой пигментацией гемосидерином (положительная реакция Перльса); эпителий бронхов – в небольшом количестве, частично метаплазированный и с жировой дистрофией. Обрывки эластических волокон – единичные. Обнаружены атипичные клетки с крупными ядрами и несколькими гипертрофированными ядрышками, узким ободком цитоплазмы с нечетким контуром, частично вакуолизированной. Клетки располагаются разрозненно и группами в виде розеткообразных, сосочковидных и железистоподобных структур. Микобактерии туберкулёза не обнаружены. Нужны ли дополнительные исследования? Какой предварительный диагноз можно поставить?

Ответ: Для установления локализации процесса необходима рентгеноскопия легких. Предварительный диагноз – аденокарцинома легких, так как эта опухоль часто периферическая для уточнения диагноза необходима катетеризация бронха под контролем рентгеноскопии с аспирационной биопсией с цитологическим исследованием.

56. Поставьте предварительный диагноз заболевания. Боль в области почек, гематурия, протеинурия, большой, рыхлый, бурый осадок. Микроскопия: лейкоциты – 2-4 в поле зрения; эритроциты – до 100 в поле зрения, неизменённые и выщелоченные; переходный эпителий – 1-2 в п/з; почечный эпителия – 0-2 в п/з; цилиндры – гиалиновые и зернистые 3-4 в поле зрения; на этом фоне обнаружены крупные светлые клетки с большими гиперхромными ядрами круглой формы, расположенными центрально или эксцентрически. Ядра содержат крупные светлые ядрышки. Цитоплазма обильная, в состоянии жировой дистрофии. Расположены клетки отдельными экземплярами, скоплениями и группами. Встречаются некротические кусочки, содержащие кристаллы гематоидина. Местами выявлены клетки среднего размера округлой или полигональной формы с крупными круглыми или овальными ядрами, узкой базофильной цитоплазмой, располагающиеся изолированно и группами.

Предварительный диагноз? Дополнительное обследование, необходимое пациенту?

Ответ: Предварительный диагноз – гипернефроидный рак почек. Обследование: компьютерная томография почек, ретроградная пиелография (исключить вторичное поражение мочевыделительных путей).

57. В препаратах, приготовленных из слизи желчи порции C, обнаружены эпителиальные клетки высотой 15-18 мкм. с крупными круглыми ядрами, расположенными близко к основанию клеток. Какой отдел желчных путей выстилает этот эпителий? О какой патологии желчных путей можно думать в этом случае?

Ответ: Внутрипечёночные ходы (высокий призматический эпителий). Ангиохолит.

58. Укажите диагноз, соответствующий приведённому анализу плевральной жидкости. Жидкость геморрагического характера, мутная. При микроскопическом исследовании на фоне элементов крови обнаружены клетки двух типов. Клетки первого типа однородные, преимущественно округлые, различного размера, с ядрами круглой и овальной формы, разной величины. Некоторые ядра гиперхромные. Часть ядер содержит гипертрофированные ядрышки. Цитоплазма различной ширины, неравномерно окрашена. Располагаются клетки разрозненно и в виде пластов, скоплений, сосочкоподобных и железистоподобных структур. Клетки второго типа сходны с фибробластами и фиброцитами, мелких размеров, имеют веретёнообразную или вытянутую форму, часть из них с отростками различной длины. Ядра круглые и овальные разной величины. Ядра многих клеток гиперхромные, с неровными контурами. Цитоплазма бледная, базофильная, хвостообразно вытянутая по полюсам клетки. Клетки этого типа перемешаны с клетками первого типа и образуют общие скопления.

Ответ: Диагноз - мезотелиома. Для дифференциального диагноза с метастазами рака – определение онкомаркеров (раковоэмбриональный антиген). Необходима торакоскопии с биопсией и гистологическим исследованием.

59. У больного 50 лет увеличен шейный лимфатический узел до 1,5 см в диаметре. Увеличение лимфатического узла больной обнаружил за три месяца до обращения к врачу, других жалоб не предъявляет. Пунктат этого лимфатического узла кровянистый, скудный, с мелкими сероватыми тканевыми кусочками. При микроскопическом исследовании нативных и окрашенных препаратов на фоне элементов крови обнаружены средних и крупных размеров клетки с большими полиморфными ядрами, содержащие по 2-3 ядрышка. Встречаются двухъядерные клетки. Цитоплазма клеток широкая, с неровными краями, содержит включения розоватого цвета, местами вакуолизирована. Располагаются клетки раздельно и группами, преимущественно в виде железистых структур, на которых местами обнаруживаются псаммомные тельца. Какой предположительный диагноз можно поставить больному?

Ответ: Диагноз: метастаз папиллярного рака вероятно щитовидной железы в лимфатический узел. Дополнительно необходимо УЗИ щитовидной железы.

60. Пунктат увеличенного болезненного подчелюстного лимфатического узла гнойно – кровянистого характера. При микроскопическом исследовании в нативных и окрашенных препаратах обнаружено большое количество нейтрофильных гранулоцитов, частично полуразрушенных, с выраженными дегенеративными изменениями. Небольшое количество макрофагов и лимфоцитов, встречаются плазматические клетки, гистиоциты, единичные фибробласты. Много нитей фибрина. При окраске препарата по Цилю – Нильсену и по Граму микобактерии туберкулёза и мицелий друз актиномицетов не обнаружены. Какой диагноз можно предположить?

Ответ: Диагноз: острый неспецифический лимфаденит.

61. У Пунктат средостенного лимфатического узла кровянистый, с мелкими сероватыми тканевыми кусочками. При микроскопическом исследовании нативных и окрашенных препаратов обнаружено большое количество довольно крупных клеток с большими круглыми или овальными пузырьковидными ядрами, содержащими одно – два крупных ядрышка. Ядра располагаются в центре или эксцентрично. Цитоплазма клеток обильная, базофильная, интенсивно окрашенная. Много клеток в состоянии митоза. Местами выявлены гистиоциты.У больного печень, селезёнка и периферические лимфатические узлы не увеличены, показатели гемограммы и миелограммы в пределах нормы. Какой предварительный диагноз можно поставить? Дополнительные методы исследования?

Ответ: Диагноз: иммунобластнаялимфома. Необходимо иммунотипирование.

62. Больная 44-х лет. Выделения из соска. Клинический диагноз: фиброзно-кистозная болезнь. В препаратах сосочкоподобные и шаровидные структуры, ядра мелкие, одинаковых размеров, расположены эксцентрично, вакуоли и темно-фиолетовые гранулы в цитоплазме. Фон препарата представлен эритроцитами. Поставьте вероятный цитологический диагноз.

Ответ:Внутрипротоковая папиллома молочной железы.

63. Больная 44-х лет. Пунктат молочной железы. Клинический диагноз: фиброзно-кистозная болезнь. В препарате небольшие солидные комплексы с беспорядочным расположением клеток , отдельные клетки с атипией расположены разрозненно, контуры ядерной мембраны неровные, ядрышки укрупнены, встречаются комплексы клеток с выраженными дегенеративными изменениями, в части клеток грубый хроматин. Поставьте предварительный цитологический диагноз.

Ответ:Клеточный состав крайне скудный, обнаружено небольшое число клеток, подозрительных на принадлежность к раку.

64. Пунктат щитовидной железы больной 58 лет. Отмечает быстро выросшее образование шеи. Поражены обе доли. Увеличение всех групп шейных лимфоузлов. Клеточный состав обильный, клетки округлой формы, с эксцентрически расположенными ядрами округлой и вытянутой формы, хроматин мелкоглыбчатый, встречаются двух- и трехъядерные клетки. Цитоплазма слабо вакуолизирована, в части клеток нежная розовая зернистость. Поставьте предварительный цитологический диагноз.

Ответ: Рак щитивидной железы, вероятнее всего из С-клеток

65. В пунктате подкожного опухолевидного образования среди отдельных нейтрофилов обнаруживается значительное количество лимфоцитов, гистиоцит - 2-4 в поле зрения, плазматические клетки – 1-3 в поле зрения, единичные макрофаги и многоядерные клетки типа инородных тел. Для чего характерна эта цитологическая?

Ответ: Картина характерна для хронического неспецифического воспаления.

66. В препарате из желудка большое количество пластов и больших скоплений покровно-ямочного эпителия, много клеток с укрупненными ядрами, часто с нуклеолами, нежным рисунком хроматина, единичными фигурами митоза. Чему соответствует цитологическая картина?

Ответ: Гиперплазия эпителия желудка.

67. При гинекологическом осмотре и кольпоскопии установлен диагноз лейкоплакии. Мазки из шейки матки представлены клетками плоского эпителия поверхностного и промежуточного слоя, встречаются метаплазированные клетки, единичными клетками с плотной блестящей цитоплазмой и пикнотичными ядрами. Чешуйки плоского эпителия не обнаружены. Цитологический диагноз?

Ответ:Паракератоз шейки матки.

68. У женщины 27 лет обильные выделения из половых органов, зуд. При гинекологическом осмотре выявлены кольпит, эндоцервицит. Мазки из шейки матки представлены клетками плоского эпителия поверхностного слоя, обильная коккобациллярная флора, встречаются клетки, «засыпанные» мелкими бактериями. Цитологический диагноз? Дополнительные исследования?

Ответ: Бактериальный вагиноз, бактериологическое исследование (посев), ИФА, ПЦР на основные патогены.

69. В пунктате опухолевидного образования передней брюшной стенки в области пупочного кольца обнаружены комплексы из клеток с полиморфными ядрам, крупными ядрышками. Цитологический диагноз?

Ответ: Метастаз рака.

70. У больной 57 лет медленно растущее образование на коже щеки, с изъязвлением. Цитологическое исследование соскоба: плотные скопления клеток средних размеров, ядра занимают большую часть клеток, несколько полиморфные и гиперхромные, чешуйки плоского эпителия, оксифильные массы. Цитологический диагноз?

Ответ:Базалиома.

БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

71. Больная сахарным диабетом 2 типа проснулась с ощущением гипогликемии и выпила 2 стакана сладкого напитка, чтобы снять этот симптом, инъекции инсулина при этом и затем в течение дня больная не делала. В этот день при обращении к врачу были сделан биохимический анализ крови и получены следующие данные: Глюкоза – 28 ммоль/л, натрий - 126 моль/л. Осмолярность – 295 ммоль/кг. Концентрация мочевины, калия и бикарбоната в норме. Объясните механизм развития данных биохимических нарушений у больной.

Ответ: У больной на фоне приема сладкого напитка и отсутствия введения инсулина нарушается утилизация глюкозы в тканях-мишенях, за счет этого развивается гипергликемия и повышается осмолярность сыворотки крови. При возрастании концентрации глюкозы происходит перемещение воды из клеток во внеклеточную жидкость для поддержания изотоничности плазмы крови и гипонатриемия возникает за счет разведения плазмы.

72. Молодому человеку после обширной хирургической операции по поводу ножевых ранений брюшной полости проводилась искусственная вентиляция легких и парентеральное питание. На 5 день после операции результаты биохимических анализов в сыворотке оказались следующими: натрий – 150 ммоль/л, калий - 4,2 ммоль/л , мочевина – 8,2 ммоль/л , глюкоза – 15 ммоль/л. В течение предшествующих суток у больного появился жар. Суточное потребление жидкости составило 3000 мл, количество мочи было стабильным на уровне 100 мл/час, 300 мл жидкости аспирировалось через назогастральный зонд. Какова причина нарушений лабораторных показателей у этого больного.

Ответ: В данном случае причиной гипернатриемии является обезвоживание. Общий баланс жидкости составляет +300 мл. Этого недостаточно, чтобы компенсировать нерегистрируемые потери, которые возрастают из-за гипертермии и гипервентиляции. Объем мочи не снижен, поэтому возможно избыточное выведение воды через почки вследствие осмотического диуреза, причиной которого является гипергликемия. Причиной гипергликемии у данного больного может быть гиперпродукцияконтринсулярных гормонов на фоне стресса.

73. Мальчик в возрасте 15 недель был госпитализирован по поводу диареи. При обследовании ребенка были получены следующие лабораторные данные: натрий - 167 ммоль/л, калий - 4,9 ммоль/л, мочевина – 2,6 ммоль/л в сыворотке; натрий – 310 моль/л в моче. Объясните механизм развития данных биохимических нарушений у больного.

Ответ: У ребенка из-за диареи происходит гипотоническая потери жидкости, на фоне которой развивается гипернатриемия.

74. У женщины 67 лет, появилась сильная мышечная слабость. Из анамнеза известно, что в течение длительного времени она принимает слабительные препараты и диуретик (тиазид). При обследовании получены следующие лабораторные данные: в сыворотке калий – 2,4 ммоль/л, бикарбонат - 36 ммоль/л.

Какова причина лабораторных сдвигов у данной больной?

Ответ: Высокая концентрация бикарбоната в сыворотке крови указывает на внеклеточный алкалоз. Причиной гипокалиемии может быть употребление слабительных препаратов и потеря калия через кишечник, а также прием диуретика тиазида, который повышает реабсобцию натрия в дистальных почечных канальцах и увеличивает экскрецию калия на уровне петли Генле.

75. Больному, 60 лет, по поводу карциномы желудка была проведена полная резекция желудка. До операции он страдал от недостаточности питания, поэтому после операции было решено прибегнуть к парентеральному питанию. На 5 день концентрация калия в сыворотке – 3,0 ммоль/л, хотя внутривенное питание обеспечивает поступление 60 моль калия в сутки. Объясните причину гипокалиемии у данного больного.

Ответ: У больного наблюдается гипокалиемия, несмотря на введении достаточного для покрытия потерь калия. Экскреция калия возрастает в процессе метаболической реакции на травму, но, как только организм переходит в анаболическую фазу, его потребности в калии возрастают. При полном парентеральном питании основным источником энергии является глюкоза, это создает стимул для секреции инсулина. Потребности в калии при этом могут возрастать, поскольку инсулин стимулирует поглощение калия клетками.

76. Молодой человек госпитализирован с переломом бедра и разрывом селезенки после аварии. После проведения спленэктомии был положен на вытяжение. Суточный диурез составил 300 мл. Лабораторные данные: в сыворотке мочевина – 21,5 ммоль/л, калий – 6,5 ммоль/л. Объясните механизм развития биохимических нарушений у больного.

Ответ: У больного - острая почечная недостаточность, так как наблюдается олигурия и высокий уровень мочевины в сыворотке крови, что может быть связано с травматическим шоком и кровопотерей. Гиперкалиемия возникает вследствие сочетания сниженной перфузии почек и выделения калия из клеток, целостность мембран которых нарушена гипоксемией.

77. Мужчина,60 лет, доставлен в больницу с сильными болями в животе, которые начались за 2 часа до этого. Никаких лекарств он не принимал. При поступлении в стационар больной находится в состоянии шока, живот вздут, пульс на бедренной артерии не прощупывается. Лабораторные данные: Артериальная кровь: рH – 7,05; рСО2 - 26,3 мм рт.ст.; р О2 - 90 мм рт.ст.; бикарбонат – 7 ммоль/л. Оцените состояние больного.

Ответ: У пациента на фоне тромбоза вероятно подвздошной артерии и шока развился ацидоз, так как снижено pH крови нераспираторного (метабоолического) происхождения, поскольку рСО2 не повышен. Низкая концентрация бикарбоната связана с его потреблением на нейтрализацию ионов H+ (формируется компенсаторный дыхательный алкалоз).

78. Мужчина 70 лет, страдающий хронической обструктивной болезнью легких, госпитализирован с резким обострением заболевания. При госпитализации сделан анализ артериальной крови: рСО2 – 71,3 мм рт.ст.; pH – 7,3; бикарбонат – 35 ммоль/л. Несмотря на интенсивную терапию состояние больного ухудшилось, решено было перевести его на искусственную вентиляцию легких. Спустя 6 часов анализ крови проведен повторно: рСО2 – 58,5 мм рт.ст.; рH – 7,4; бикарбонат – 34 ммоль/л. Оцените состояние больного.

Ответ: Анализ, выполненный при госпитализации указывает на наличие респираторного ацидоза, поскольку рСО2 повышено. Однако pH крови снижено незначительно, что указывает на компенсаторные процессы в почках. Искусственная вентиляция легких быстро снижает рСО2, рН нормализуется, хотя рСО2 все еще повышено. Эта ситуация соответствует нормальному устойчивому состоянию пациента, при котором ацидоз почти полностью компенсируется почками.

79. Мужчина 45 лет, госпитализирован по поводу персистирующей рвоты. При осмотре выявлено сильное обезвоживание, дыхание больного поверхностное. Лабораторные данные: в артериальной крови: рН – 7,56; рСО2 – 54 мм рт. ст.; бикарбонат – 45 ммоль/л, в сыворотке натрий – 146 ммоль/л, калий – 2,8 ммоль/л. При рентгеноскопии желудка был обнаружен стеноз привратника, вызванный рубцеванием пептической язвы.

Объясните механизм развития биохимических нарушений у этого больного.

Ответ: У больного наблюдается алкалоз, по-видимому, нераспираторного происхождения, поскольку рСО2 высокое. Повышение РСО2 является результатом компенсаторной гиповентиляции, ведущей к задержке СО2. Алкалоз является результатом потери ионов водорода с желудочным соком и задержки бикарбоната. Снижение уровня калия связано с потерей его с желудочным соком. Потери жидкости стимулируют реабсорбцию натрия почками, уровень его в крови повышается.

80. Молодая женщина доставлена в больницу без сознания после черепно-мозговой травмы, при компьютерной томографии выявлены обширные ушибы головного мозга. Через 3 дня состояние больной не изменилось, и у нее для анализа взята артериальная кровь: рН – 7,44, рСО2 – 29,3 мм рт.ст., бикарбонат – 19 ммоль/л. Оцените состояние больной по данным анализов.

Ответ: У больной наблюдается компенсированный респираторный алкалоз, рСО2 снижено в результате гипервентиляции, рН находится на нижней границе нормы. Нарушение дыхания типичны для черепно-мозговых травм. Низкое рСО2 может быть и при респираторного компенсированного метаболического ацидоза, но данные анамнеза исключают такой диагноз.

81. Молодой человек доставлен в больницу с повреждениями органов брюшной полости, полученными в результате дорожно-транспортного происшествия. При лапаротомии обнаружен разрыв селезенки, выполнена спленэктомия. Три дня спустя у пациента развилась гипотензия и олигурия, гипертермия. При биохимическом анализе крови получены следующие данные: натрий – 128 ммоль/л, калий – 5,9 ммоль/л, бикарбонат - 16 ммоль/л, мочевина – 22 ммоль/л, креатинин – 225 мкмоль/л, кальций – 1,72 ммоль/л, альбумин – 28 г/л. Ваш предполагаемый диагноз.

Ответ: Результаты типичны для острой почечной недостаточности, развивающейся при сепсисе и катаболическом состоянии, связанном с множественными травмами тканей.

82. Мужчина, 56 лет, обратился к врачу с жалобами на снижение массы тела, общую слабость на протяжении последних 6 месяцев. Все это время мочевыделение у него было более обильным, чем обычнее, особенно по ночам. При обследовании выявлена анемия, артериальное давление крови составило 180/110 мм. рт. ст. В моче обнаружен белок. Для анализа взята проба крови, получены следующие данные: натрий – 130 ммоль/л, калий – 5,2 ммоль/л, кальций – 1,92 ммоль/л, мочевина – 43,0 ммоль/л, щелочная фосфатаза – 205 Е/л, гемоглобин – 91 г/л. Ваш предполагаемый диагноз.

Ответ: Результаты типичны для хронической почечной недостаточности. Из анамнеза следует, что развитие было постепенным, а не острым. Этот диагноз подтверждает наличие анемии и повышенной активности щелочной фосфатазы из-за почечной остеодистрофии.

83. Пациентка 18 лет, госпитализирована с генерализованными отеками. Моча пенистая, в ней обнаружен белок, суточная экскреция белка с мочой – 12 г. Лабораторные данные: в сыворотке общий белок – 35 г/л, альбумин – 15 г/л, триглицериды - 16 ммоль/л, холестерин – 12 ммоль/л, Кальций - 2,0 ммоль/л, креатинин – 45 мкмоль/л. Предполагаемый диагноз? Объясните механизм развития данных биохимических нарушений.

Ответ: Сочетание протеинурии, гипопротеинемии и отека соответствует нефротическому синдрому. Отек является результатом перераспределения внеклеточной жидкости между сосудистым и интерстициальным пространствами. Наряду с потерей низкомолекулярных белков с мочой (альбумина, трансферрина, гормонсвязывающих белков) повышается концентрация белков с высокой молекулярной массой, таких как факторы свертывания крови, аполипопротеины. Возрастание аполипопротеинов вызывает вторичную гиперхолестеринемию и гипертриглицеридемию. Гипокальциемия вызвана снижением связывания кальция белками и экскрецией почками витамина D.

84. У 20-летнего студента появились симптомы гриппа, сопровождающиеся потерей аппетита, тошнотой, рвотой и болями в правом подреберье. При обследовании печень увеличена болезненна при пальпации. Через 2 дня развилась желтуха, моча стала темной, а стул светлым. Лабораторные данные: в сыворотке общий билирубин – 48 мкмоль/л, прямой билирубин – 18 кмоль/л, АСТ – 450 Е/л; в моче билирубин - положительный, уробилиноген – положительный. Предположительный диагноз. Дополнительное обследование.

Ответ: Результаты анализов характерны для ранней стадии гепатита с повышенной активностью трансаминаз, отражающей повреждение гепатоцитов. Повышение прямого билирубина в сыворотке связано с нарушением превращения непрямого билирубина в прямой. Нарушение секреции печенью прямого билирубина и поглощения уробилиногена из портальной крови вызывает экскрецию этих веществ с мочой. Необходимо исследование маркеров острых вирусных гепатитов (НВS-Ag, ab- HAV IgM, ab- HCV IgM ).

85. У женщины, 40 лет, выявлена желтуха. В анамнезе не значатся контакты по гепатиту, инъекции или переливания крови. Больная не употребляет алкоголь. Лабораторные данные: в сыворотке: общий белок – 85 г/л, альбумин – 28 г/л, щелочная фосфатаза 522 Е/л, АСТ – 98 Е/л, g-ГТ - 242 Е/л. Предполагаемый диагноз. Дополнительное обследование.

Ответ: Высокая активность щелочной фосфатазы указывает на механическую желтуху; низкая концентрация альбумина соответствует хроническому заболеванию печени, поскольку альбумины на 100% синтезируются в печени. Концентрация глобулинов в сыворотке составляет 57 г/л, такое часто наблюдается при аутоиммунном заболевании печени (АИГ). Необходимо, не смотря на анамнез, исследование маркеров вирусных гепатитов (НВV ДNА, НСV РNА, антивирусные антитела), а также аутоантител (антинуклеарные, антитела к гладкомышечным клеткам – АИГ 1 типа, к микросомам печени и почек – АИГ 2 типа, к растворимому печеночному антигену – АИГ ).

86. Пенсионер обратился к врачу с жалобами на боли в надчревной области, иррадиирующие в спину и не связанные с принятием пищи. Больному прописаны антациды,но через месяц он снова обратился к врачу с жалобами на усиление болей и снижение массы тела, моча больного стала темной, а кал обецветился. Лабораторные данные: в сыворотке общий белок – 72 г/л, альбумин – 40 г/л, общий билирубин – 380 мкмоль/л, щелочная фосфатаза – 510 Е/л. Ваш предполагаемый диагноз. Каков механизм развития биохимических нарушений?

Ответ: Механическая желтуха, вероятно связанная с опухолью поджелудочной железы, о чем свидетельствует повышение активности щелочной фосфатазы, концентрации билирубина в крови. Темный цвет мочи придает прямой билирубин, появление которого в ней связано с нарушением пассажа желчи в кишечнике, причиной появления обесцвеченного кала является снижение концентрации стеркобилина в кале.

87. Мальчик 9 лет поступил в клинику с жалобами на боли в животе, возникшие после приема жирной пищи, сыпь на бедрах, лице. Подобные симптомы беспокоят пациента с 3-летнего возраста. Лабораторный анализ: сыворотка при взятии мутная во всем объеме пробирки, при отстаивании в холодильнике 10 часов образовался мутный сливкообразный верхний слой , под ним сыворотка прозрачная, ХС 18,4ммоль/л, ТГ – 9,9 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,8 ммоль/л, активность сывороточной липопротеинлипазы – 0. Какова причина данных изменений?

Ответ: У больного гиперлипопротеидемия 1 типа вследствии дефицита липопротеинлипазы. Транспортные формы липидов – хиломикроны и липопротеиды очень низкой плотности, в которых переносятся триглицериды достаточно велики, чтобы рассеивать свет, поэтому при их избытке плазма становится липемической, но из-за низкого удельного веса они всплывают при стоянии, поэтому сыворотка становится прозрачной.

88. У 54-летней женщины при скрининговом исследовании была обнаружена гиперхолестеринемия, при этом никаких жалоб на самочувствие не было. Тем не менее она перешла на диету с ограничением жиров. Через 18 месяцев пациентка похудела на 3 кг, при исследовании липидного спектра получены следующие результаты: сыворотка прозрачная, ХС общий – 7,9 ммоль/л, ТГ – 0,9 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 3,56 ммоль/л, ХС-ЛПНП – 3,9 ммоль/л. Оцените результаты анализа.

Ответ: В данном случае ХС-ЛПНП в пределах нормы, а общий холестерин повышен за счет фракции ЛПВП. Высокий уровень ЛПВП является фактором, защищающим от развития ИБС. При обнаружении гиперхолестеринемии было необходимо измерить спектр липопротеидов. Данной пациентке не требовалось никакого лечения и ограничения приема жир