Ситуационные задачи по разделам специальности
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО РАЗДЕЛАМ СПЕЦИАЛЬНОСТИ
КЛИНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
ГЕМОСТАЗ.
19. При применении варфарина с целью профилактики тромбозов у больной появились некрозы на дистальных отделах кистей рук. Объясните причину их формирования. Перечислите витамин К зависимые факторы свертывания, опишите механизм действия непрямых антикоагулянтов – антагонистов витамина К. Каким тестом контролируется лечение непрямыми антикоагулянтами?
Ответ: Причиной формирования варфариновых некрозов является угнетение синтеза факторов протеинов С и S, для которых необходим витамин К.
К витамин К-зависимым факторам свертывания относятся:VII, IX, X, II.
Непрямые антикоагулянты нарушают активность ферментов, блокируют встраивание дополнительных карбоксильных групп в молекулы факторов свертывания, тем самым нарушают их биологическую активность.
Контроль за лечением непрямыми антикоагулянтами осуществляется по показателям протромбинового времени, лучшей формой расчета является МНО
20. У больного при использовании гепарина в дозе 20000 Ед/сутки через неделю эффективность гипокоагуляционного действия снизилась. Объясните возможный механизм этого явления. Назовите основные причины гепаринорезистентности.
Ответ: Активность гепарина зависит от содержания в плазме антитромбина III, при его истощении эффективность гепаринотерапии снижается.
Основными причинами гепаринорезастентности являются: дефицит антитромбина III (высокое потребление, потеря с мочой, нарушение синтеза), нарушение взаимодействия этих соединений при резком ацидозе, накоплении белков острой фазы воспаления, выходе 4-го фактора тромбоцитов).
21. У больного гемофилией А возникло тяжелое кровотечение. Обычные дозы криопреципитата оказались неэффективными. С развитием какого осложнения гемофилии это связано?
Ответ: У больного сформировались изоиммунные антитела к VIII фактору. Определяют наличие антител и рассчитывают их концентрацию в единицах.
22. У больной с криминальным абортом в течение нескольких часов сформировалась генерализованная кровоточивость. Какое возможное осложнение возникло у данной больной, какими лабораторными тестами это можно доказать? Каков прогноз, осложнения?
Ответ: Вероятно развился острый ДВС-синдром. При ДВС-синдроме характерна стадийность изменений лабораторных тестов от гиперкоагуляции до тяжелой гипокоагуляции. Характерной является прогрессирующая тромбоцитопения, снижение концентрации фибриногена, появление положительных паракоагуляционных проб, формирование коагулопатии потребления.
23. У больной с незначительной кровоточивостью в мазке периферической крови обнаружены мегатромбоциты. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное состояние. Какие лабораторные тесты используются?
Ответ: Наличие мегалоформ тромбоцитов характерно для тромбоцитопатийМея-Хегглина и Бернара-Сулье. При тромбоцитопатииМея – Хегглина нейтрофилы периферической крови содержат включения Князькова-Деле. При тромбоцитопатии Бернара-Сулье эти включения отсутствуют, нарушена агрегация тромбоцитов с ристомицином, но в отличии от большинства форм болезни Виллебранда, это нарушении не корректируется добавление плазмы здорового донора.
24. Больному со стенозом митрального клапана планируется операция. Коагулограмма: количество тромбоцитов – 210.109 /л, время кровотечения – 8 мин, АВР, АТВ – удлинено, ПТВ (ПТИ), концентрация фибриногена, фибринолитическая активность, этаноловый тест, антитромбин III – в норме. В каком звене гемостаза имеются нарушения ? Какие дополнительные методы исследования необходимы?
Ответ: Нарушения в тромбоцитарном звене гемостаза: признаки тромбоцитопатии, вероятно на фоне приема аспирина, при необходимости исключить другие причины тромбоцитопатий рекомендуется исследовать функции тромбоцитов (адгезия, аггрегация) через 5 дней после отмены аспирина.
25. У больного с нарушением сосудисто-тромбоцитарного гемостаза имеется дефицит антигена фактора VIII и снижена адгезивность и агрегация на ристомицин тромбоцитов. Какая патология наиболее вероятна у больного? Какие дополнительные методы исследования необходимы?
Ответ: Болезнь Виллебранда. Исследовать концентрацию фактора Виллебранда.
26. У больного с геморрагическим синдромом при удлинении АЧТВ и нормальным ПВ какие тесты следует проводить? Что необходимо указать в направлении на коагулогическое исследование?
Ответ: ФИО, возраст, диагноз, наличие геморрагических или тромботических проявлений, проводимое лечение. Назначить исследование фактора VIII, IX, фактор Виллебранда.
Химическое исследование
pH среды – резко щелочная
Реакция на кровь – положительная
Реакция на стеркобилин – резко положительная
Реакция на билирубин – отрицательная
Реакция Вишнякова-Трибуле – положительная
Химическое исследование
Реакция – нейтральная
Реакция на кровь – отрицательная
Реакция на стеркобилин и билирубин – отрицательная
Реакция Вишнякова - Трибуле – отрицательная
Химическое исследование
pH среды – нейтральная
Реакция на кровь – положительная
Реакция на стеркобилин – положительная
Реакция на билирубин – отрицательная
Реакция Вишнякова-Трибуля – положительная
Химическое исследование
Реакция – щелочная
Реакция на кровь – отрицательная
Реакция на стеркобилин – положительная
Реакция на билирубин – отрицательная
Реакция Вишнякова-Трибуле – положительная
ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
54. Анализ мокроты: цвет – жёлто-серый; характер – гнойно-слизистый; консистенция -вязкая; примеси – мелкие тканевые клочки; микроскопическое исследование: лейкоциты – до80 в п/з, эритроциты – 3-5 в поле зрения; альвеолярные макрофаги – до 5 в п/з, частично – с жировой инфильтрацией; клетки эпителия бронхов – в большом количестве, частично метаплазированы; большие скопления резко полиморфного, частично ороговевающего эпителия с крупными гиперхромными ядрами, встречаются гипертрофированными ядрышками. Цитоплазма с четкими контурами, различной ширины, преимущественно узкая. Встречаются вытянутые клетки с вытянутыми ядрами, разрозненно или скоплениями. Микобактерии туберкулёза не обнаружены. Какой предположительный диагноз можно поставить? Нужны ли дополнительные исследования?
Ответ: Вероятный цитологический диагноз – плоскоклеточный рак легкого. Необходима бронхоскопия с биопсией и цитологическим исследованием отпечстков для подтверждения диагноза, рентгенологическое исследование для уточнения распространенности процесса.
55. Анализ мокроты: цвет – серовато-жёлтый, местами буроватый; характер – слизисто-гнойный, местами кровянистый; консистенция – умеренно вязкая; микроскопическое исследование: лейкоциты – до 100 в п/з; эритроциты – до60 в п/з; альвеолярные макрофаги – до5 в п/з, частично с жировой инфильтрацией и золотисто-бурой пигментацией гемосидерином (положительная реакция Перльса); эпителий бронхов – в небольшом количестве, частично метаплазированный и с жировой дистрофией. Обрывки эластических волокон – единичные. Обнаружены атипичные клетки с крупными ядрами и несколькими гипертрофированными ядрышками, узким ободком цитоплазмы с нечетким контуром, частично вакуолизированной. Клетки располагаются разрозненно и группами в виде розеткообразных, сосочковидных и железистоподобных структур. Микобактерии туберкулёза не обнаружены. Нужны ли дополнительные исследования? Какой предварительный диагноз можно поставить?
Ответ: Для установления локализации процесса необходима рентгеноскопия легких. Предварительный диагноз – аденокарцинома легких, так как эта опухоль часто периферическая для уточнения диагноза необходима катетеризация бронха под контролем рентгеноскопии с аспирационной биопсией с цитологическим исследованием.
56. Поставьте предварительный диагноз заболевания. Боль в области почек, гематурия, протеинурия, большой, рыхлый, бурый осадок. Микроскопия: лейкоциты – 2-4 в поле зрения; эритроциты – до 100 в поле зрения, неизменённые и выщелоченные; переходный эпителий – 1-2 в п/з; почечный эпителия – 0-2 в п/з; цилиндры – гиалиновые и зернистые 3-4 в поле зрения; на этом фоне обнаружены крупные светлые клетки с большими гиперхромными ядрами круглой формы, расположенными центрально или эксцентрически. Ядра содержат крупные светлые ядрышки. Цитоплазма обильная, в состоянии жировой дистрофии. Расположены клетки отдельными экземплярами, скоплениями и группами. Встречаются некротические кусочки, содержащие кристаллы гематоидина. Местами выявлены клетки среднего размера округлой или полигональной формы с крупными круглыми или овальными ядрами, узкой базофильной цитоплазмой, располагающиеся изолированно и группами.
Предварительный диагноз? Дополнительное обследование, необходимое пациенту?
Ответ: Предварительный диагноз – гипернефроидный рак почек. Обследование: компьютерная томография почек, ретроградная пиелография (исключить вторичное поражение мочевыделительных путей).
57. В препаратах, приготовленных из слизи желчи порции C, обнаружены эпителиальные клетки высотой 15-18 мкм. с крупными круглыми ядрами, расположенными близко к основанию клеток. Какой отдел желчных путей выстилает этот эпителий? О какой патологии желчных путей можно думать в этом случае?
Ответ: Внутрипечёночные ходы (высокий призматический эпителий). Ангиохолит.
58. Укажите диагноз, соответствующий приведённому анализу плевральной жидкости. Жидкость геморрагического характера, мутная. При микроскопическом исследовании на фоне элементов крови обнаружены клетки двух типов. Клетки первого типа однородные, преимущественно округлые, различного размера, с ядрами круглой и овальной формы, разной величины. Некоторые ядра гиперхромные. Часть ядер содержит гипертрофированные ядрышки. Цитоплазма различной ширины, неравномерно окрашена. Располагаются клетки разрозненно и в виде пластов, скоплений, сосочкоподобных и железистоподобных структур. Клетки второго типа сходны с фибробластами и фиброцитами, мелких размеров, имеют веретёнообразную или вытянутую форму, часть из них с отростками различной длины. Ядра круглые и овальные разной величины. Ядра многих клеток гиперхромные, с неровными контурами. Цитоплазма бледная, базофильная, хвостообразно вытянутая по полюсам клетки. Клетки этого типа перемешаны с клетками первого типа и образуют общие скопления.
Ответ: Диагноз - мезотелиома. Для дифференциального диагноза с метастазами рака – определение онкомаркеров (раковоэмбриональный антиген). Необходима торакоскопии с биопсией и гистологическим исследованием.
59. У больного 50 лет увеличен шейный лимфатический узел до 1,5 см в диаметре. Увеличение лимфатического узла больной обнаружил за три месяца до обращения к врачу, других жалоб не предъявляет. Пунктат этого лимфатического узла кровянистый, скудный, с мелкими сероватыми тканевыми кусочками. При микроскопическом исследовании нативных и окрашенных препаратов на фоне элементов крови обнаружены средних и крупных размеров клетки с большими полиморфными ядрами, содержащие по 2-3 ядрышка. Встречаются двухъядерные клетки. Цитоплазма клеток широкая, с неровными краями, содержит включения розоватого цвета, местами вакуолизирована. Располагаются клетки раздельно и группами, преимущественно в виде железистых структур, на которых местами обнаруживаются псаммомные тельца. Какой предположительный диагноз можно поставить больному?
Ответ: Диагноз: метастаз папиллярного рака вероятно щитовидной железы в лимфатический узел. Дополнительно необходимо УЗИ щитовидной железы.
60. Пунктат увеличенного болезненного подчелюстного лимфатического узла гнойно – кровянистого характера. При микроскопическом исследовании в нативных и окрашенных препаратах обнаружено большое количество нейтрофильных гранулоцитов, частично полуразрушенных, с выраженными дегенеративными изменениями. Небольшое количество макрофагов и лимфоцитов, встречаются плазматические клетки, гистиоциты, единичные фибробласты. Много нитей фибрина. При окраске препарата по Цилю – Нильсену и по Граму микобактерии туберкулёза и мицелий друз актиномицетов не обнаружены. Какой диагноз можно предположить?
Ответ: Диагноз: острый неспецифический лимфаденит.
61. У Пунктат средостенного лимфатического узла кровянистый, с мелкими сероватыми тканевыми кусочками. При микроскопическом исследовании нативных и окрашенных препаратов обнаружено большое количество довольно крупных клеток с большими круглыми или овальными пузырьковидными ядрами, содержащими одно – два крупных ядрышка. Ядра располагаются в центре или эксцентрично. Цитоплазма клеток обильная, базофильная, интенсивно окрашенная. Много клеток в состоянии митоза. Местами выявлены гистиоциты.У больного печень, селезёнка и периферические лимфатические узлы не увеличены, показатели гемограммы и миелограммы в пределах нормы. Какой предварительный диагноз можно поставить? Дополнительные методы исследования?
Ответ: Диагноз: иммунобластнаялимфома. Необходимо иммунотипирование.
62. Больная 44-х лет. Выделения из соска. Клинический диагноз: фиброзно-кистозная болезнь. В препаратах сосочкоподобные и шаровидные структуры, ядра мелкие, одинаковых размеров, расположены эксцентрично, вакуоли и темно-фиолетовые гранулы в цитоплазме. Фон препарата представлен эритроцитами. Поставьте вероятный цитологический диагноз.
Ответ:Внутрипротоковая папиллома молочной железы.
63. Больная 44-х лет. Пунктат молочной железы. Клинический диагноз: фиброзно-кистозная болезнь. В препарате небольшие солидные комплексы с беспорядочным расположением клеток , отдельные клетки с атипией расположены разрозненно, контуры ядерной мембраны неровные, ядрышки укрупнены, встречаются комплексы клеток с выраженными дегенеративными изменениями, в части клеток грубый хроматин. Поставьте предварительный цитологический диагноз.
Ответ:Клеточный состав крайне скудный, обнаружено небольшое число клеток, подозрительных на принадлежность к раку.
64. Пунктат щитовидной железы больной 58 лет. Отмечает быстро выросшее образование шеи. Поражены обе доли. Увеличение всех групп шейных лимфоузлов. Клеточный состав обильный, клетки округлой формы, с эксцентрически расположенными ядрами округлой и вытянутой формы, хроматин мелкоглыбчатый, встречаются двух- и трехъядерные клетки. Цитоплазма слабо вакуолизирована, в части клеток нежная розовая зернистость. Поставьте предварительный цитологический диагноз.
Ответ: Рак щитивидной железы, вероятнее всего из С-клеток
65. В пунктате подкожного опухолевидного образования среди отдельных нейтрофилов обнаруживается значительное количество лимфоцитов, гистиоцит - 2-4 в поле зрения, плазматические клетки – 1-3 в поле зрения, единичные макрофаги и многоядерные клетки типа инородных тел. Для чего характерна эта цитологическая?
Ответ: Картина характерна для хронического неспецифического воспаления.
66. В препарате из желудка большое количество пластов и больших скоплений покровно-ямочного эпителия, много клеток с укрупненными ядрами, часто с нуклеолами, нежным рисунком хроматина, единичными фигурами митоза. Чему соответствует цитологическая картина?
Ответ: Гиперплазия эпителия желудка.
67. При гинекологическом осмотре и кольпоскопии установлен диагноз лейкоплакии. Мазки из шейки матки представлены клетками плоского эпителия поверхностного и промежуточного слоя, встречаются метаплазированные клетки, единичными клетками с плотной блестящей цитоплазмой и пикнотичными ядрами. Чешуйки плоского эпителия не обнаружены. Цитологический диагноз?
Ответ:Паракератоз шейки матки.
68. У женщины 27 лет обильные выделения из половых органов, зуд. При гинекологическом осмотре выявлены кольпит, эндоцервицит. Мазки из шейки матки представлены клетками плоского эпителия поверхностного слоя, обильная коккобациллярная флора, встречаются клетки, «засыпанные» мелкими бактериями. Цитологический диагноз? Дополнительные исследования?
Ответ: Бактериальный вагиноз, бактериологическое исследование (посев), ИФА, ПЦР на основные патогены.
69. В пунктате опухолевидного образования передней брюшной стенки в области пупочного кольца обнаружены комплексы из клеток с полиморфными ядрам, крупными ядрышками. Цитологический диагноз?
Ответ: Метастаз рака.
70. У больной 57 лет медленно растущее образование на коже щеки, с изъязвлением. Цитологическое исследование соскоба: плотные скопления клеток средних размеров, ядра занимают большую часть клеток, несколько полиморфные и гиперхромные, чешуйки плоского эпителия, оксифильные массы. Цитологический диагноз?
Ответ:Базалиома.
БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
71. Больная сахарным диабетом 2 типа проснулась с ощущением гипогликемии и выпила 2 стакана сладкого напитка, чтобы снять этот симптом, инъекции инсулина при этом и затем в течение дня больная не делала. В этот день при обращении к врачу были сделан биохимический анализ крови и получены следующие данные: Глюкоза – 28 ммоль/л, натрий - 126 моль/л. Осмолярность – 295 ммоль/кг. Концентрация мочевины, калия и бикарбоната в норме. Объясните механизм развития данных биохимических нарушений у больной.
Ответ: У больной на фоне приема сладкого напитка и отсутствия введения инсулина нарушается утилизация глюкозы в тканях-мишенях, за счет этого развивается гипергликемия и повышается осмолярность сыворотки крови. При возрастании концентрации глюкозы происходит перемещение воды из клеток во внеклеточную жидкость для поддержания изотоничности плазмы крови и гипонатриемия возникает за счет разведения плазмы.
72. Молодому человеку после обширной хирургической операции по поводу ножевых ранений брюшной полости проводилась искусственная вентиляция легких и парентеральное питание. На 5 день после операции результаты биохимических анализов в сыворотке оказались следующими: натрий – 150 ммоль/л, калий - 4,2 ммоль/л , мочевина – 8,2 ммоль/л , глюкоза – 15 ммоль/л. В течение предшествующих суток у больного появился жар. Суточное потребление жидкости составило 3000 мл, количество мочи было стабильным на уровне 100 мл/час, 300 мл жидкости аспирировалось через назогастральный зонд. Какова причина нарушений лабораторных показателей у этого больного.
Ответ: В данном случае причиной гипернатриемии является обезвоживание. Общий баланс жидкости составляет +300 мл. Этого недостаточно, чтобы компенсировать нерегистрируемые потери, которые возрастают из-за гипертермии и гипервентиляции. Объем мочи не снижен, поэтому возможно избыточное выведение воды через почки вследствие осмотического диуреза, причиной которого является гипергликемия. Причиной гипергликемии у данного больного может быть гиперпродукцияконтринсулярных гормонов на фоне стресса.
73. Мальчик в возрасте 15 недель был госпитализирован по поводу диареи. При обследовании ребенка были получены следующие лабораторные данные: натрий - 167 ммоль/л, калий - 4,9 ммоль/л, мочевина – 2,6 ммоль/л в сыворотке; натрий – 310 моль/л в моче. Объясните механизм развития данных биохимических нарушений у больного.
Ответ: У ребенка из-за диареи происходит гипотоническая потери жидкости, на фоне которой развивается гипернатриемия.
74. У женщины 67 лет, появилась сильная мышечная слабость. Из анамнеза известно, что в течение длительного времени она принимает слабительные препараты и диуретик (тиазид). При обследовании получены следующие лабораторные данные: в сыворотке калий – 2,4 ммоль/л, бикарбонат - 36 ммоль/л.
Какова причина лабораторных сдвигов у данной больной?
Ответ: Высокая концентрация бикарбоната в сыворотке крови указывает на внеклеточный алкалоз. Причиной гипокалиемии может быть употребление слабительных препаратов и потеря калия через кишечник, а также прием диуретика тиазида, который повышает реабсобцию натрия в дистальных почечных канальцах и увеличивает экскрецию калия на уровне петли Генле.
75. Больному, 60 лет, по поводу карциномы желудка была проведена полная резекция желудка. До операции он страдал от недостаточности питания, поэтому после операции было решено прибегнуть к парентеральному питанию. На 5 день концентрация калия в сыворотке – 3,0 ммоль/л, хотя внутривенное питание обеспечивает поступление 60 моль калия в сутки. Объясните причину гипокалиемии у данного больного.
Ответ: У больного наблюдается гипокалиемия, несмотря на введении достаточного для покрытия потерь калия. Экскреция калия возрастает в процессе метаболической реакции на травму, но, как только организм переходит в анаболическую фазу, его потребности в калии возрастают. При полном парентеральном питании основным источником энергии является глюкоза, это создает стимул для секреции инсулина. Потребности в калии при этом могут возрастать, поскольку инсулин стимулирует поглощение калия клетками.
76. Молодой человек госпитализирован с переломом бедра и разрывом селезенки после аварии. После проведения спленэктомии был положен на вытяжение. Суточный диурез составил 300 мл. Лабораторные данные: в сыворотке мочевина – 21,5 ммоль/л, калий – 6,5 ммоль/л. Объясните механизм развития биохимических нарушений у больного.
Ответ: У больного - острая почечная недостаточность, так как наблюдается олигурия и высокий уровень мочевины в сыворотке крови, что может быть связано с травматическим шоком и кровопотерей. Гиперкалиемия возникает вследствие сочетания сниженной перфузии почек и выделения калия из клеток, целостность мембран которых нарушена гипоксемией.
77. Мужчина,60 лет, доставлен в больницу с сильными болями в животе, которые начались за 2 часа до этого. Никаких лекарств он не принимал. При поступлении в стационар больной находится в состоянии шока, живот вздут, пульс на бедренной артерии не прощупывается. Лабораторные данные: Артериальная кровь: рH – 7,05; рСО2 - 26,3 мм рт.ст.; р О2 - 90 мм рт.ст.; бикарбонат – 7 ммоль/л. Оцените состояние больного.
Ответ: У пациента на фоне тромбоза вероятно подвздошной артерии и шока развился ацидоз, так как снижено pH крови нераспираторного (метабоолического) происхождения, поскольку рСО2 не повышен. Низкая концентрация бикарбоната связана с его потреблением на нейтрализацию ионов H+ (формируется компенсаторный дыхательный алкалоз).
78. Мужчина 70 лет, страдающий хронической обструктивной болезнью легких, госпитализирован с резким обострением заболевания. При госпитализации сделан анализ артериальной крови: рСО2 – 71,3 мм рт.ст.; pH – 7,3; бикарбонат – 35 ммоль/л. Несмотря на интенсивную терапию состояние больного ухудшилось, решено было перевести его на искусственную вентиляцию легких. Спустя 6 часов анализ крови проведен повторно: рСО2 – 58,5 мм рт.ст.; рH – 7,4; бикарбонат – 34 ммоль/л. Оцените состояние больного.
Ответ: Анализ, выполненный при госпитализации указывает на наличие респираторного ацидоза, поскольку рСО2 повышено. Однако pH крови снижено незначительно, что указывает на компенсаторные процессы в почках. Искусственная вентиляция легких быстро снижает рСО2, рН нормализуется, хотя рСО2 все еще повышено. Эта ситуация соответствует нормальному устойчивому состоянию пациента, при котором ацидоз почти полностью компенсируется почками.
79. Мужчина 45 лет, госпитализирован по поводу персистирующей рвоты. При осмотре выявлено сильное обезвоживание, дыхание больного поверхностное. Лабораторные данные: в артериальной крови: рН – 7,56; рСО2 – 54 мм рт. ст.; бикарбонат – 45 ммоль/л, в сыворотке натрий – 146 ммоль/л, калий – 2,8 ммоль/л. При рентгеноскопии желудка был обнаружен стеноз привратника, вызванный рубцеванием пептической язвы.
Объясните механизм развития биохимических нарушений у этого больного.
Ответ: У больного наблюдается алкалоз, по-видимому, нераспираторного происхождения, поскольку рСО2 высокое. Повышение РСО2 является результатом компенсаторной гиповентиляции, ведущей к задержке СО2. Алкалоз является результатом потери ионов водорода с желудочным соком и задержки бикарбоната. Снижение уровня калия связано с потерей его с желудочным соком. Потери жидкости стимулируют реабсорбцию натрия почками, уровень его в крови повышается.
80. Молодая женщина доставлена в больницу без сознания после черепно-мозговой травмы, при компьютерной томографии выявлены обширные ушибы головного мозга. Через 3 дня состояние больной не изменилось, и у нее для анализа взята артериальная кровь: рН – 7,44, рСО2 – 29,3 мм рт.ст., бикарбонат – 19 ммоль/л. Оцените состояние больной по данным анализов.
Ответ: У больной наблюдается компенсированный респираторный алкалоз, рСО2 снижено в результате гипервентиляции, рН находится на нижней границе нормы. Нарушение дыхания типичны для черепно-мозговых травм. Низкое рСО2 может быть и при респираторного компенсированного метаболического ацидоза, но данные анамнеза исключают такой диагноз.
81. Молодой человек доставлен в больницу с повреждениями органов брюшной полости, полученными в результате дорожно-транспортного происшествия. При лапаротомии обнаружен разрыв селезенки, выполнена спленэктомия. Три дня спустя у пациента развилась гипотензия и олигурия, гипертермия. При биохимическом анализе крови получены следующие данные: натрий – 128 ммоль/л, калий – 5,9 ммоль/л, бикарбонат - 16 ммоль/л, мочевина – 22 ммоль/л, креатинин – 225 мкмоль/л, кальций – 1,72 ммоль/л, альбумин – 28 г/л. Ваш предполагаемый диагноз.
Ответ: Результаты типичны для острой почечной недостаточности, развивающейся при сепсисе и катаболическом состоянии, связанном с множественными травмами тканей.
82. Мужчина, 56 лет, обратился к врачу с жалобами на снижение массы тела, общую слабость на протяжении последних 6 месяцев. Все это время мочевыделение у него было более обильным, чем обычнее, особенно по ночам. При обследовании выявлена анемия, артериальное давление крови составило 180/110 мм. рт. ст. В моче обнаружен белок. Для анализа взята проба крови, получены следующие данные: натрий – 130 ммоль/л, калий – 5,2 ммоль/л, кальций – 1,92 ммоль/л, мочевина – 43,0 ммоль/л, щелочная фосфатаза – 205 Е/л, гемоглобин – 91 г/л. Ваш предполагаемый диагноз.
Ответ: Результаты типичны для хронической почечной недостаточности. Из анамнеза следует, что развитие было постепенным, а не острым. Этот диагноз подтверждает наличие анемии и повышенной активности щелочной фосфатазы из-за почечной остеодистрофии.
83. Пациентка 18 лет, госпитализирована с генерализованными отеками. Моча пенистая, в ней обнаружен белок, суточная экскреция белка с мочой – 12 г. Лабораторные данные: в сыворотке общий белок – 35 г/л, альбумин – 15 г/л, триглицериды - 16 ммоль/л, холестерин – 12 ммоль/л, Кальций - 2,0 ммоль/л, креатинин – 45 мкмоль/л. Предполагаемый диагноз? Объясните механизм развития данных биохимических нарушений.
Ответ: Сочетание протеинурии, гипопротеинемии и отека соответствует нефротическому синдрому. Отек является результатом перераспределения внеклеточной жидкости между сосудистым и интерстициальным пространствами. Наряду с потерей низкомолекулярных белков с мочой (альбумина, трансферрина, гормонсвязывающих белков) повышается концентрация белков с высокой молекулярной массой, таких как факторы свертывания крови, аполипопротеины. Возрастание аполипопротеинов вызывает вторичную гиперхолестеринемию и гипертриглицеридемию. Гипокальциемия вызвана снижением связывания кальция белками и экскрецией почками витамина D.
84. У 20-летнего студента появились симптомы гриппа, сопровождающиеся потерей аппетита, тошнотой, рвотой и болями в правом подреберье. При обследовании печень увеличена болезненна при пальпации. Через 2 дня развилась желтуха, моча стала темной, а стул светлым. Лабораторные данные: в сыворотке общий билирубин – 48 мкмоль/л, прямой билирубин – 18 кмоль/л, АСТ – 450 Е/л; в моче билирубин - положительный, уробилиноген – положительный. Предположительный диагноз. Дополнительное обследование.
Ответ: Результаты анализов характерны для ранней стадии гепатита с повышенной активностью трансаминаз, отражающей повреждение гепатоцитов. Повышение прямого билирубина в сыворотке связано с нарушением превращения непрямого билирубина в прямой. Нарушение секреции печенью прямого билирубина и поглощения уробилиногена из портальной крови вызывает экскрецию этих веществ с мочой. Необходимо исследование маркеров острых вирусных гепатитов (НВS-Ag, ab- HAV IgM, ab- HCV IgM ).
85. У женщины, 40 лет, выявлена желтуха. В анамнезе не значатся контакты по гепатиту, инъекции или переливания крови. Больная не употребляет алкоголь. Лабораторные данные: в сыворотке: общий белок – 85 г/л, альбумин – 28 г/л, щелочная фосфатаза 522 Е/л, АСТ – 98 Е/л, g-ГТ - 242 Е/л. Предполагаемый диагноз. Дополнительное обследование.
Ответ: Высокая активность щелочной фосфатазы указывает на механическую желтуху; низкая концентрация альбумина соответствует хроническому заболеванию печени, поскольку альбумины на 100% синтезируются в печени. Концентрация глобулинов в сыворотке составляет 57 г/л, такое часто наблюдается при аутоиммунном заболевании печени (АИГ). Необходимо, не смотря на анамнез, исследование маркеров вирусных гепатитов (НВV ДNА, НСV РNА, антивирусные антитела), а также аутоантител (антинуклеарные, антитела к гладкомышечным клеткам – АИГ 1 типа, к микросомам печени и почек – АИГ 2 типа, к растворимому печеночному антигену – АИГ ).
86. Пенсионер обратился к врачу с жалобами на боли в надчревной области, иррадиирующие в спину и не связанные с принятием пищи. Больному прописаны антациды,но через месяц он снова обратился к врачу с жалобами на усиление болей и снижение массы тела, моча больного стала темной, а кал обецветился. Лабораторные данные: в сыворотке общий белок – 72 г/л, альбумин – 40 г/л, общий билирубин – 380 мкмоль/л, щелочная фосфатаза – 510 Е/л. Ваш предполагаемый диагноз. Каков механизм развития биохимических нарушений?
Ответ: Механическая желтуха, вероятно связанная с опухолью поджелудочной железы, о чем свидетельствует повышение активности щелочной фосфатазы, концентрации билирубина в крови. Темный цвет мочи придает прямой билирубин, появление которого в ней связано с нарушением пассажа желчи в кишечнике, причиной появления обесцвеченного кала является снижение концентрации стеркобилина в кале.
87. Мальчик 9 лет поступил в клинику с жалобами на боли в животе, возникшие после приема жирной пищи, сыпь на бедрах, лице. Подобные симптомы беспокоят пациента с 3-летнего возраста. Лабораторный анализ: сыворотка при взятии мутная во всем объеме пробирки, при отстаивании в холодильнике 10 часов образовался мутный сливкообразный верхний слой , под ним сыворотка прозрачная, ХС 18,4ммоль/л, ТГ – 9,9 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,8 ммоль/л, активность сывороточной липопротеинлипазы – 0. Какова причина данных изменений?
Ответ: У больного гиперлипопротеидемия 1 типа вследствии дефицита липопротеинлипазы. Транспортные формы липидов – хиломикроны и липопротеиды очень низкой плотности, в которых переносятся триглицериды достаточно велики, чтобы рассеивать свет, поэтому при их избытке плазма становится липемической, но из-за низкого удельного веса они всплывают при стоянии, поэтому сыворотка становится прозрачной.
88. У 54-летней женщины при скрининговом исследовании была обнаружена гиперхолестеринемия, при этом никаких жалоб на самочувствие не было. Тем не менее она перешла на диету с ограничением жиров. Через 18 месяцев пациентка похудела на 3 кг, при исследовании липидного спектра получены следующие результаты: сыворотка прозрачная, ХС общий – 7,9 ммоль/л, ТГ – 0,9 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 3,56 ммоль/л, ХС-ЛПНП – 3,9 ммоль/л. Оцените результаты анализа.
Ответ: В данном случае ХС-ЛПНП в пределах нормы, а общий холестерин повышен за счет фракции ЛПВП. Высокий уровень ЛПВП является фактором, защищающим от развития ИБС. При обнаружении гиперхолестеринемии было необходимо измерить спектр липопротеидов. Данной пациентке не требовалось никакого лечения и ограничения приема жиров.
89. Оптимум рН используемого фермента 6,9 – 7,0. Субстратом является высокомолекулярный природный полимер, обнаруженный по характерному окрашиванию в присутствии йода. Продукты ферментативной реакции в присутствии сернокислой меди в щелочной среде при нагревании окрашиваются в кирпично-красный цвет. Назовите фермент, субстрат, продукты гидролиза субстрата.
Ответ: Фермент – амилаза, субстратом является крахмал, продукт гидролиза – глюкоза.
90. У пожилой женщины, жалующейся на боли в спине, содержание общего белка 90 г/л, альбумина – 30 г/л. Подобное изменение белкового спектра может наблюдаться при хроническом остеомиелите и множественной миеломе. Почему? Назначьте дополнительное обследование.
Ответ: При остеомиелите может происходить поликлональное увеличение содержания гамма-глобулинов (Ig M,G), а при миеломной болезни – моноклональное. Неоходимэлекторофорез белков крови, при выявлении М-градиента – иммуноэлектрофорез для типирования миеломной болезни.
91. Относительно здоровый пожилой мужчина прошел текущее обследование. Единственное отклонение от нормы – повышенная активность щелочной фосфатазы сыворотки крови - 200 Е/л. Возможно ли такое повышение активности фермента при доброкачественной гипертрофии предстательной железы? Дополнительное обследование.
Ответ: При доброкачественной гипертрофии предстательной железы повышается активность кислой фосфатазы, поскольку этот фермент является органоспецифичным для предстательной железы. Увеличение щелочной фосфатазы может быть сязано с остеодеструкцией, желательно определение костного изофермента.
92. Женщина, 70 лет, обратилась к врачу по поводу болезненной язвы на подошве левой ноги. При осмотре конечность холодная на ощупь, выглядит ишемизированной; ниже бедренных артерий на обеих ногах пульсация не определяется. Концентрация глюкозы в крови 15 ммоль/л, концентрация глюкозы в моче – 10 г/л. Наличие жажды и полиурии больная отрицала. Ваш предполагаемый диагноз?
Ответ: У больной сахарный диабет. Классические проявления сахарного диабета - жажда и полиурия у пожилых людей могут быть выражены не всегда. Кроме этого у больной позднее осложнение сахарного диабета – диабетическая ангиопатия.
93. Спустя 36 дней после рождения у мальчика началась рвота, возникло «всхлипывающее дыхание», исчезла реакция на внешние раздражители. При биохимическом анализе крови обнаружено: аммиак