Туберкулез паховых лимфатических узлов с двух сторон, фаза абсцедирования, МБТ(-).

7. Лечение: 1 категория больных (внелегочная форма туберкулеза – туберкулез перичерических л/у с абсцедированием). Химиотерапия: I этап (интенсивная фаза – стационар) – 2-3 HRZE/S; II этап (фаза продолжения – санаторий или амбулаторно) – 3 HRZ, затем 2-3 HR/Z.

Н-изониазид, R-рифампицин, Z-пиразинамид, Е-этабутамол, S-стрептомицин. Цифра перед буквой – количество месяцев лечения.

Иммуностимулятор – нуклеинат натрия (повышает интенсивность обменных процессов, стимуляция факторов специфической и неспецифической резистентности, нормализация Т-клеточного иммунитета)

Санаторный режим (постельный режим до нормализации состава ликвора, т.е. 2-3 месяца), полноценное питание, витамины В1, В6 в/м, аскорбиновая и глутаминовая кислоты внутрь

Местное лечение: отсысывание казеоза и введение 5% раствора салюзида + аппликации на поражунные л/у раствора димексида с рифампицином.

ЗАДАЧА 204

Красавин Михаил, 01.11.97г.р.

Поступил в детское отделение ТКБ №7 08.08.98 года переводом из реанимационного отделения ДИБ №5 в возрасте 9 месяцев.

Анамнез жизни и болезни: Ребенок от 2-й беременности, протекавшей с токсикозом, роды на 38 нед. беременности. Масса 3350гр., длина 50см. Приложен к груди на 1-е сутки. На естественном вскармливании до 5 мес. С 2-месячного возраста стал часто болеть ОРВИ, бронхитами, температура до 38,0, кашель. Плохая прибавка в весе. Получал лечение симптоматическими средствами, но без эффекта. В середине августа 1998г. ухудшение состояния: частый кашель, рвота, понос, температура до 38,0. 30.08.98г. в тяжелом состоянии поступил в реанимационное отделение ДИБ №5 с явлениями ОДН 2 степени. Лечение: инфузионная терапия, рифампицин, гентамицин, цефамизин- без эффекта.

Фтизиатрический анамнез: Вакцинирован БЦЖ-М в роддоме, рубец отсутствует. 06.09.98г. консультирован фтизиатром: у отца ребенка 06.10.98г. выявлен инфильтративный туберкулез легких, МБТ методом бактериоскопии не обнаружены, сделан посев. По рекомендации фтизиатра ребенок госпитализирован в специализированный стационар.

При поступлении: Состояние средней тяжести. Температура 37,6. Масса 6,0кг. Окружность головы 43,5см. Положение вынужденное, голова запрокинута. Сознание сохранено. Выражены симптомы интоксикации. Кожные покровы бледные, подкожно-жировой слой отсутствует, симдром лимфоаденопатии. Влажный кашель, одышка 65 в мин., втяжение уступчивых мест грудной клетки. Перкуторно над легкими справа- притупление над верхней долей. Слева на фоне ослабленного дыхания выслушиваются сухие и разнокалиберные влажные хрипы. Тоны сердца приглушены. ЧСС 120 в мин. Живот вздут, печень выступает из-под реберной дуги на 7,5см., селезенка- на 4см. Неврологический осмотр: определяются менингеальные симптомы. Большой родничок 2х2см., не выбухает, не пульсирует. Правая глазная щель сужена, опущен левый угол рта. Спастическая гемиплегия слева. Сухожильные рефлексы вызываются, брюшные рефлексы вялые.

Данные обследования:

Клинический анализ крови от 09.09.98г.: Нв – 100 г/л, эр – 3,3 х 10⁹/л, цп – 0,9, э. – 1%, лей – 7,2 х 10 /л, п/я – 7%, с/я – 47%, лимф – 31%, м – 14%, СОЭ – 25 мм/ч.

Общий анализ мочи от 09.09.98г.:реакция кислая, белок 0,13 г/л, глюкоза отсутствует, лейкоциты 10-12 в п/зрения, эритроциты единичные в п/зрения, гиалиновые цилиндры 0-1 в п/зрения.

Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л от 02.09.98г.- отр.

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки от 31.08.98г.: выявлена двусторонняя пневмония, необходимо дифференцировать с туберкулезом. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки от 06.09.98г. положительного - динамики нет.

Трахеобронхоскопия от 07.09.98г.: сужение левого главного бронха, слизисто-гнойное отделяемое, преимущественно слева.

ЭКГ от 09.09.98г.: синусовая тахикардия, перегрузка правых отделов сердца, изменения миокарда.

Исследование спинномозговой жидкости:

от 06.09.98г.: белок 0,33 г/л, цитоз - 43 в 1 мм, лимфоциты 75%, нейтрофилы 25%,

от 09.09.98г.: белок 0,2 г/л, выпала фибриновая пленка, цитоз - 70 в 1 мм, лимфоциты 98,6%, сахар- 2,08 ммоль/л (норма 2,22), хлориды 106 ммоль/л (норма 155-183).

Исследование на МБТ методом люминесцентной микроскопии спинномозговой жидкости от 09.09.98г., промывных вод бронхов от 07.09.98г., кала от 12.09.98г.: МБТ не обнаружено.

Посев спинномозговой жидкости от 09.09.98г., кала от 12.09.98г., промывных вод бронхов от 07.09.98г. роста МБТ не дал.

Посев промывочных вод бронховот 7.09.98 - дал рост МБТ.

Рентгенотомограммы прилагаются.

1. Действия фтизиатра правильные.

2. с 2 месяцев часто бронхиты, ОРВИ; лечение без эффекта. Плохая прибавка в массе. Затем ухудшение состояния, госпитализация, лечение без эффекта. У отца выявлен инфильтративный туберкулез легких, МБТ (-). При поступлении: менингеальная поза, интоксикация, лимфаденопатия, влажный кащель, одышка до 65 в мин, втяжение уступчивых мест грудной клетки, перкутурно претупление над верхней долей правого легкого, слева ослабленное дыхание и сухие и влажные разнокалиберные хрипы, ЧСС 120 в мин, печень + 7,5 см. Менингеальные симптомы, спастическая гемиплегия слева, брюшные рефлексы вялые.

3. ОАК: анемия легкой степени, ↑ с/я, лимфопения, моноцитоз, ускорение СОЭ. ОАМ: кислая реакция, протеинурия, лейкоцитурия, гиалиновые цилинры. Трахеобронхоскопия: сужение левого главного бронха, слизисто-гнойное отделяемое, преимущественно слева. ЭКГ: перегрузка правых отделов сердца (ЛП: P-mitrale (двугорбый, уширенный) в I, II, аVL, V5-6. ПП: P-pulmonale (высокий заостренный) в II, III, aVF, V1-2). Спинномозговая жидкость от 09.09.98: выпадение фибриновой пленки, плеоцитоз за счет лимфоцитов, ↓ сахара и хлоридов. Посев промывных вод бронхов дал рост МБТ.

4. Дополнительное обследование: КТ и МРТ головного мозга, томография грудной клетки, градуированная накожная туберкулиновая проба Гринчар-Карпиловского (для определения реактивности организма и индивидуальной чувствительности к ту­беркулину у больных туберкулезом), консультация окулиста, исследование глазного дна, флюорография у всех родственников

5. Проба Манту,БЦЖ-М в роддоме, рубца нет

02.09.98 – отр. – при несформированном рубчике после вакцинации не исключают инфицирование туберкулезом.

6. Генерализованый туберкулез: Туберкулезный менингит. Милиарный туберкулез легких. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов всех групп с двух сторон, фаза инфильтрации, осложненный бронхолегочным поражением верхней доли левого легкого, фаза распада, МБТ(+).

7. Лечение: 1 категория больных (остротекущая форма – милиарный туберкулез, туберкулезный менингит; МБТ (+)). Химиотерапия: I этап (интенсивная фаза) – 2-3 HRZE/S; II этап (фаза продолжения) – 3-4 HRZ, затем 4-6 HE.

Н-изониазид, R-рифампицин, Z-пиразинамид, Е-этабутамол, S-стрептомицин. Цифра перед буквой – количество месяцев лечения.

При поздней диагностике, тяжелом состоянии – преднизолон 1 мг/кг/сутки в 2 приема (по 0,5 мг/кг) 1-2 месяца, постепенная отмена в течение 2 недель.

Борьба с гиброцефалией – диакарб, лазикс, фуросемид, маннитол, разгрузлчные люмбальные пункции 2 раза в неделю.

При парезах, параличах – массаж, ЛФК, прозерин

Иммуностимулятор – нуклеинат натрия (повышает интенсивность обменных процессов, стимуляция факторов специфической и неспецифической резистентности, нормализация Т-клеточного иммунитета)

Санаторный режим (постельный режим до нормализации состава ликвора, т.е. 2-3 месяца), полноценное питание, витамины В1, В6 в/м, аскорбиновая и глутаминовая кислоты внутрь

Реконвалесценты из санатория направляются в противотуберкулезный санаторий. Далее наблюдаются в ПТД 1-2 года в IА группе, затем 2 года в I< группе, затем до 17 лет в IВ группе.

ЗАДАЧА 205

Ганзличек Люда, 09.03.98 г. р.

Поступила в детское отделение ТКБ № 7 11.12.98 г. в возрасте 8 месяцев.

Анамнез жизни и болезни: Девочка от 2 беременности, 2 срочных родов. М рожд.=2850 г, рост 51 см. С 1 мес. на искусственном вскармливании. Болеет редко. Материально-бытовые условия неудовлетворительные. В 05.98 г. девочка заболела ОРВИ, которая впоследствии приняла затяжное течение. Амбулаторно лечилась антибиотиками широкого спектра. 11.06. – 30.06.1998 г. находилась на лечении в детской больнице. Улучшения состояния не отмечалось.

Фтизиатрический анамнез: Вакцинация БЦЖ в роддоме. Прививочный рубец 2 мм. У матери ребенка в 05.1998 г. выявлена активная форма туберкулеза, МБТ (+). Ребенок осмотрен фтизиатром, выявлена ОРВИ. 21.07.98г. повторно осмотрена фтизиатром в областном ПТД. Рекомендовано продолжить лечение антибиотиками. В октябре 1998г. направлена на консультацию в ТКБ № 7.

При поступлении: Состояние средней тяжести, температура нормальная, ребенок отстает в физическом развитии. Выражены симптомы интоксикации. Синдром лимфаденопатии. Масса 6900 г. Над легочными полями ясный легочный звук, дыхание пуэрильное. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,0 см, эластичная, безболезненная. Со стороны других органов патологии не выявлено.

Данные обследования:

Клинический анализ крови от 19.11.98 г.: Нв - 130 г/л, эр – 4,3 х 10 /л, цп – 0,91, лей – 6,0х10⁹/л, п/я - 1%, с/я - 34%, э - 3%, лимф - 48%, м - 14%, СОЭ - 5 мм/ч.

Общий анализ мочи от 19.11.98 г.: относительная плотность 1015, белок отсутствует, лейкоциты 0-1 в п/зрения.

Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л:

22.05.98 г. – отр.

23.10.98 г. – 5 мм

18.11.98 г. – 18 мм.

Градуированная кожная туберкулиновая проба:

100% 25% 5% 1% АТК

19 мм 18 мм 8 мм 3 мм

Исследование мазка с задней стенки глотки, мочи, кала на обнаружение МБТ методом люминесцентной микроскопии и методом посева от 12.11.98г.: отрицательно.

Рентгенотомограммы прилагаются.

1. Фтизиатр не прав, лечение только антибиотиками не целесообразно.

2. Материально-бытовые условия неудовлетворительные. С 05.98 затяжная ОРВИ, лечение антибиотиками широкого спектра без улучшения. У матери 05.98 выявлена активная форма туберкулеза, МБТ (+). При поступлении – отставание в физическом развитии, интоксикация, гипотрофия)

3. ОАК и ОАМ: норма

4. Дополнительное обследование:томография грудной клетки, бронхоскопия.

5. Проба Манту, БЦЖ в роддоме, рубчик 2 мм

22.05.98 – отр. – N (не инфицирован)

23.10.98 – 5 мм (положительная нормергическая) – послевакцинная аллергия (т.к. срок после БЦЖ не превышает 1 года и рубец – 2 мм) ???

18.11.98 – 18 мм – вираж – РППТИ

Градуированная накожная туберкулиновая проба Гринчар-Карпиловского – неадекватная, гиперергическая (папула ≥ 11 мм при 100% разведении). Свидетельство инфицирования ребенка (инфекционная аллергия) .