Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов всех групп справа, фаза инфильтрации, осложненный бронхолегочным поражением С3 справа, МБТ(-).
ЗАДАЧА 198
Волков Антон, 05.12.1997 г. рождения.
Поступил в отделение 10.07.1998 года в возрасте 7 месяцев.
Анамнез жизни и болезни: Мальчик от 1-й беременности. На 12-й неделе беременности мать перенесла грипп. Родился в асфиксии. Обнаружена атрезия пищевода. По поводу атрезии пищевода оперирован дважды: 06.12.1997г. и 01.04.1998г. Лечился в ДКБ№13: 06.12.1997г.- 05.01.1998г. и 06.01.1998г.- 10.07.1998г. по поводу перинатальной энцефалопатии, судорожного синдрома, аспирационной пневмонии, двустороннего отоантрита. Проводилась антибактериальная, гормональная, противосудорожная, дезинтоксикационная терапия, улучшения не отмечено.
Фтизиатрический анамнез: Вакцинация БЦЖ не проводилась. Консультация фтизиатра: в марте - апреле 1997 года отмечался контакт с больной активной формой туберкулеза, МБТ+. Переведен в детское отделение специализированного стационара.
При поступлении: Состояние средней тяжести. Температура 38,9 С. Масса 6350,0 гр. Сознание сохранено. Положение вынужденное. Голова несколько запрокинута с поворотом влево. Определяются менингеальные симптомы. Правая глазная щель шире левой, опущен правый угол рта. Спастическая гемиплегия с повышением сухожильных рефлексов. Голову не держит, не сидит. Выражены симптомы интоксикации и лимфоаденопатии. Постоянно отмечался сухой кашель. Одышка до 62 в мин., с втяжением уступчивых мест грудной клетки, акроцианоз. Над легкими при перкуссии коробочный оттенок звука. Дыхание бронхиальное. ЧСС 140 в мин. Тоны сердца приглушены. Живот вздут. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см, селезенка на 4 см.
Клинический анализ крови от 14.07.98г.: Нв-110 г/л, эр.-3,9х1012/л, цп - 0,82, лей - 10,9х109/л, п/я - 4%, с/я - 61%, лимф - 26%, м - 8%, СОЭ -17мм/ч. .
Общий анализ мочи от 14.07.98г: относительная плотность 1012, реакция кислая, белок и глюкоза отсутствуют, лейкоциты 0-1 в п/зрения.
Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л:05.08.98г.- 13 мм.
Исследование спинно-мозговой жидкости от 12.07.98г.: белок 0,9 г/л( норма 0,22-0,33), хлориды 101,7 ммоль/л (№-155-183, при снижении - мениншит), пленка не выпала, цитоз - 188 в 1 мм (норма 0-3), лимфоциты - 78,5%, нейтрофилы - 21,5%, сахар-1,5 ммоль/л (№-2,22).
Исследование мочи и спинно-мозговой жидкости на МБТ методом люминесцентной микроскопии от 12.07.98г.: МБТ не обнаружены. Посев спинно-мозговой жидкости роста МБТ не дал.
Исследование мокроты на МБТ от 14.07.98г.: МБТ (+) Методом люминесцентной микроскопии. Посев мокроты от 14.07.98г.
Рост МБТ10 колоний.
Рентгенотомограммы прилагаются.
1. Фтизиатр правильно направил ребенка в специализированный стационар после контакта с больной активной формой туберкулеза, МБТ (+).
2. Контакт ребенка с больной активной формой туберкулеза, МБТ (+), вакцинации БЦЖ не проводилась, гипотрофия, температура 38,9, менингеальные симптомы, спастическая гемиплегия, выраженные симптомы интоксикации и лимфаденопатии, сухой кашель, одышка, акроцианоз, коробочный оттенок при перкуссии, приглушенность сердечных тонов, печень +5, селезенка +4.
3. ОАК: гипохромная (ЦП < 0,85) анемия, лимфопения, повышение СОЭ. ОАМ: кислая реакция. Ликвор: плеоцитоз за счет лимфоцитов, ↑ белка, ↓ сахара и хлоридов. Мокрота: рост колоний МБТ => МБТ (+)
4. Дополнительное обследование: КТ и МРТ головного мозга, томография грудной клетки, бронхоскопия, градуированная накожная туберкулиновая проба Гринчар-Карпиловского (для определения реактивности организма и индивидуальной чувствительности к туберкулину у больных туберкулезом), флюрография у всех родственников, консультация окулиста, исследование глазного дна
5. Проба Манту, нет БЦЖ
05.08.98 – 13 мм (положительная выраженная) => аллергия постинфекционная – РППТИ
6. Генерализованный туберкулез: Туберкулезный менингит. Милиарный туберкулез легких. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов всех групп с двух сторон, фаза инфильтрации, МБТ (+).
7. Лечение: 1 категория больных (остротекущая форма – милиарный туберкулез, туберкулезный менингит; МБТ (+)). Химиотерапия: I этап (интенсивная фаза) – 2-3 HRZE/S; II этап (фаза продолжения) – 3-4 HRZ, затем 4-6 HE.
Н-изониазид, R-рифампицин, Z-пиразинамид, Е-этабутамол, S-стрептомицин. Цифра перед буквой – количество месяцев лечения.
При поздней диагностике, тяжелом состоянии – преднизолон 1 мг/кг/сутки в 2 приема (по 0,5 мг/кг) 1-2 месяца, постепенная отмена в течение 2 недель.
Борьба с гидроцефалией – диакарб, лазикс, фуросемид, маннитол, разгрузлчные люмбальные пункции 2 раза в неделю.
При парезах, параличах – массаж, ЛФК, прозерин
Иммуностимулятор – нуклеинат натрия (повышает интенсивность обменных процессов, стимуляция факторов специфической и неспецифической резистентности, нормализация Т-клеточного иммунитета)
Санаторный режим (постельный режим до нормализации состава ликвора, т.е. 2-3 месяца), полноценное питание, витамины В1, В6 в/м, аскорбиновая и глутаминовая кислоты внутрь
Реконвалесценты из санатория направляются в противотуберкулезный санаторий. Далее наблюдаются в ПТД 1-2 года в IА группе, затем 2 года в I< группе, затем до 17 лет в IВ группе.
ЗАДАЧА 199
Попандопуло Спиридон, 06.04.98 г.р.
Поступил в отделение ТКБ №7 27.08.98 года в возрасте 4,5 месяцев.
Анамнез жизни и болезни: Ребенок от 2-й беременности, 2-х нормальных родов. Вес при рождении 2400г, рост 54см.
Заболел в июне 1998г. в возрасте 2-х мес.: появился кашель, насморк, температура 38,6 С, в анализе крови повышение СОЭ - 42мм/ч. Лечился амбулаторно ампициллином, улучшения в состоянии не отмечено. При клинико-рентгенологическом исследовании выявлена правосторонняя пневмония. С 22.08 - 27.08.98г. с диагнозом: Правосторонняя пневмония, продолжено лечение в ДКБ № 2 (в течение 10 дней) - эффекта не получено.
Фтизиатрический анамнез: Вакцинация БЦЖ в роддоме, рубчик 5 мм.
Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л 14.08.98г - 10 мм.
Ребенок консультирован фтизиатром, рекомендован перевод в специализированный стационар.
При поступлении: Состояние средней тяжести. Температура 36,6 С. Масса тела 6800гр., рост 63см. Выражены симптомы дыхательной недостаточности 3 степени, интоксикации. Синдром лимфоаденопатии. В легких при перкуссии в проекции средней доли определяется укорочение перкуторного звука, в остальных отделах ясный легочный звук. Дыхание жесткое, ЧД 72 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 140 в мин. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3,5см, селезенка на 2см, эластичные, безболезненные. Менингеальных симптомов нет.
Клинический анализ крови от 28.08.98г.: Нв=110 г/л, эр.=3,4х1012/л, цп - 0,9, лей=15,6х109/л, эо.=1%, п/я=12%, с/я=55%, лимф=19%, м=12%, плазм.клетки=1%, СОЭ=19мм/ч.
Общий анализ мочи от 31.08.98г: реакция кислая, белок и глюкоза отсутствуют, лейкоциты 0-1 в п/зрения.
Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л от 14.08.98г.- 10 мм.
Градуированная кожная туберкулиновая проба от 01.11.98г.:
100% 25% 5% 1% АТК
10мм 12мм 6мм 1мм гиперергическая реакция
Посев промывных вод желудка от 31.08.98г. роста МБТ не дал.
Исследование промывных вод желудка на МБТ методом люминесцентной микроскопии от 31.08.98г.: МБТ не обнаружены.
Рентгенотомограммы прилагаются.
1. Действия педиатра и фтизиатра правильные.
2. Появление кашля, насморка, температуры до 38,6, повышение СОЭ, выраженные симптомы дыхательной недостаточности, лимфаденопатии, укорочение перкуторного звука в проекции средней доли, ЧД 72 в мин.
3. ОАК: Hb min, лейкоцитоз, лимфопения, плазматические клетки, ↑ СОЭ. ОАМ: кислая реакция.
4. Дополнительное обследование: томография грудной клетки, бронхоскопия . флюрография у всех родственников.
5. Проба Манту,БЦЖ в роддоме, рубчик 5 мм
14.08.98 – 10 мм – поствакцинная аллергия.
6. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов всех групп справа, фаза инфильтрации, осложненный бронхолегочным поражением средней доли правого легкого. Туберкулез правого главного и промежуточного бронха, МБТ(-).
7. Лечение: 1 категория больных (впервые выявленная активная форма туберкулеза внутригрудных лимфоузлов, МБТ (-), имеющая осложненное течение). Химиотерапия: I этап (интенсивная фаза – стационар) – 2-3 HRZE/S; II этап (фаза продолжения – санаторий или амбулаторно) – 3 HRZ, затем 2-3 HR/Z.
Н-изониазид, R-рифампицин, Z-пиразинамид, Е-этабутамол, S-стрептомицин. Цифра перед буквой – количество месяцев лечения.
Иммуностимулятор – нуклеинат натрия (повышает интенсивность обменных процессов, стимуляция факторов специфической и неспецифической резистентности, нормализация Т-клеточного иммунитета)
Санаторный режим (постельный режим до нормализации состава ликвора, т.е. 2-3 месяца), полноценное питание, витамины В1, В6 в/м, аскорбиновая и глутаминовая кислоты внутрь
ЗАДАЧА 200
Ларенков Илья, 10.11.94г.р.
Поступил в детское отделение ТКБ №7 10.07.99г. в возрасте 4лет 8мес.
Анамнез жизни и болезни: Ребенок от 2-й нормально протекающей беременности, роды на 42 неделе. Вес при рождении 3500гр., длина 52см. Рос и развивался соответственно возрасту, болел редко. Материально-бытовые условия неудовлетворительные. Семья асоциальная. В марте 1999г. у ребенка появились вялость, раздражительность, потеря в весе. 28.04.99г. температура 39,5. Осмотрен участковым педиатром, диагноз: ОРВИ. Лечился симптоматическими средствами, но без эффекта. 03.05.99г. проведено рентгенологическое исследование органов грудной клетки, выявлены изменения. С 09.05 по 19.05.99г. лечился в ДКБ №2 по поводу левосторонней плевропневмонии, получал карбенициллин, гентамицин. Достигнуты положительные сдвиги: нормализовалась температура, улучшилось самочувствие.
Фтизиатрический анамнез: Вакцинация БЦЖ в роддоме, рубчик 5 мм. Консультирован 30.05.99г. фтизиатром: с 2-летнего возраста мальчик в контакте с отчимом и дедом, больными активным туберкулезом, МБТ+, умершими от туберкулеза в феврале и марте 1999г. Рекомендована госпитализация в специализированное детское учреждение.
При поступлении: Состояние средней тяжести. Температура 36,7. Масса тела 17500гр. Выражены симптомы интоксикации и лимфоаденопатии. ЧД 26 в мин. Перкуторно над левым легким притупление легочного звука по переднеаксиллярной линии на уровне 3 ребра, среднеаксилярной линии на уровне 3 ребра, лопаточной- 5 ребро, паравертебральной- 4 грудной позвонок. Дыхание справа жесткое, слева ослабленное. ЧСС 110 в мин. Тоны сердца звучные, ритм правильный. Печень у края реберной дуги. Со стороны других органов и систем патологии не выявлено.
Данные обследования:
Клинический анализ крови от 09.05.99г.: Нв=105г/л, эр.=4,3х1012/л, ц.п.-0,73, л=7,8х10/л, эо.=3%, п/я=1%, с/я =67%, лимф=22%, м=7%, СОЭ=7мм/ч.
Общий анализ мочи от 12.05.99г: отн.плотность 1022, реакция кислая, белок и глюкоза отсутствуют, лейкоциты 2-3 в п/зрения, соли: оксалаты- много.
Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л:
03.11.96г.- отр.
24.05.97г.- отр.
21.03.98г.- отр.
22.05.99г.- 12мм.
Градуированная кожная туберкулиновая проба от 12.06.99г.:
100% 25% 5% 1% АТК
8мм 6мм 3мм 0
Анализ кала, мочи, промывных вод желудка на обнаружение МБТ методом люминесцентной микроскопии и методом посева от 12, 14, 15.06.99г.- отр.
Рентгенотомограммы прилагаются.
1. Действия педиатра неверны! Учитывая данные социального анамнеза (асоциальная семья), педиатр должен был провести ребенку туберкулинодиагностику, поставить на учет в диспансер по поводу контакта. Действия фтизиатра правильные.
2. Асоциальная семья, отчим и дед умерли от туберкулеза в активной форме. Вялость, раздражительность, потеря в весе, выраженные симптомы интоксикации и лимфаденопатии. Притупление легочного звука над левым легким.
3. ОАК: гипохромная (ЦП < 0,85) анемия, ↑ с/я, лимфопения. ОАМ: кислая реакция, оксалатурия, незначительная лейкоцитурия.
4. Дополнительное обследование: томография грудной клетки, бронхоскопия.
5. Проба Манту, БЦЖ в роддоме, рубчик 5 мм
03.11.96 – отр. – N
24.05.97 – отр. – N
21.03.98 – отр. – N.
22.05.99 – 12 мм (положит выраженная) – вираж – РППТИ
Градуированная накожная туберкулиновая проба Гринчар-Карпиловского – проба адекватная (меньший размер папулы при меньшей концентрации туберкулина) (нормергия – папула 3-10 мм при 100% разведении)
6. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов бронхопульмональной группы слева, фаза инфильтрации, осложненный левосторонним костно-диафрагмальным экссудативным плевритом, МБТ(-).
7. Лечение: 1 категория больных (впервые выявленная активная форма туберкулеза внутригрудных лимфоузлов, МБТ (-), имеющая осложненное течение). Химиотерапия: I этап (интенсивная фаза – стационар) – 2-3 HRZE/S; II этап (фаза продолжения – санаторий или амбулаторно) – 3 HRZ, затем 2-3 HR/Z.
Н-изониазид, R-рифампицин, Z-пиразинамид, Е-этабутамол, S-стрептомицин. Цифра перед буквой – количество месяцев лечения.
Иммуностимулятор – нуклеинат натрия (повышает интенсивность обменных процессов, стимуляция факторов специфической и неспецифической резистентности, нормализация Т-клеточного иммунитета)
Санаторный режим (постельный режим до нормализации состава ликвора, т.е. 2-3 месяца), полноценное питание, витамины В1, В6 в/м, аскорбиновая и глутаминовая кислоты внутрь
ЗАДАЧА 201
Мирманов Жаролла, 29.07.97 г.р.
Поступил в отделение ТКБ № 7 04.12.98г. в возрасте 1 года 4 мес.
Анамнез жизни и болезни: Мальчик от 3 беременности, 2 срочных родов. М рожд.= 2800 г, рост 49 см. С 3-месячного возраста отмечены частые бронхиты. Заболел остро в октябре 1998г., диагноз: острый бронхит. Находился на лечении в детской больнице в течение 1,5 мес, эффекта от лечения не было.
Фтизиатрический анамнез: Вакцинация БЦЖ не проводилась. У мамы в сентябре 1997 г. выявлен инфильтративный туберкулез легких, МБТ(+). С октября 1997г. ребенок наблюдался в противотуберкулезном диспансере. В октябре 1998г. повторно консультирован фтизиатром, рекомендовано обследование и лечение в условиях специализированного стационара.
При поступлении: Состояние средней тяжести, температура 36,8 С. М=8900 г, рост 81 см. Выражены симптомы интоксикации. Лимфоаденопатия. При перкуссии легких определяется притупление легочного звука в проекции верхней доли правого легкого, там же при аускультации определяется ослабленное дыхание. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, селезенка у края реберной дуги, эластичные, безболезненные.
Данные обследования:
Клинический анализ крови от 05.12.98г.: Нв - 60 г/л, эр. – 1,8 х1012/л, цп.-1,0, ретикулоциты – 1,2%, лейк – 9,7х109/л, э - 1%, п/я – 2 %, с/я – 51 %, лимф – 32 %, м – 14 %, СОЭ – 5 мм/ч.
Общий анализ мочи от 05.12.98г.: относительная плотность 1015, реакция кислая, белок отсутствует, глюкоза отсутствует, лейкоциты 0-2 в п/зрения.
Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л:
13.10.97 – отр.
10.11.97 – 7 мм.
22.11.98 – 12 мм.
Градуированная кожная туберкулиновая проба:
100 % 25% 5% 1% контроль
8 мм 5 мм 3 мм отр. отр.
Анализ кала мочи, промывных вод желудка на обнаружение МБТ методом люминесцентной микроскопии и методом посева от 05.12.98г. – отр.
Трахеобронхоскопия от 09.12.98г.: в трахее умеренное количество гнойно-слизистого секрета. Сгустки его видны на бифуркации в области верхнедолевого бронха справа. Ниже бронхи свободны. Однако устье верхнедолевого бронха почти полностью закрыто патологическим выпячиванием верхней части бронха с плотным пропитывающим экссудатом. Слизистая оболочка инфильтрирована, зияет лишь небольшой канал верхнедолевого бронха.
Рентгенотомограммы прилагаются.
1. При выявлении туберкулеза у мамы фтизиатр правильно направил ребенка для обследования диспансер, ребенку должны были провести вакцинацию БЦЖ-М с предварительной постановкой пробы Манту в 2 месяца, т.к. БЦЖ не делалась при рождении
2. частые бронхиты с 3 месяцев без эффекта от проводимой терапии, у мамя инфильтративный туберкулез легких, МБТ (+), гипотрофия, интоксикация. Лимфаденопатия, притупление легочного звука в проекции верхней доли правого легкого, там же – ослабленной дыхание
3. ОАК: анемия тяжелая (Hb < 70 г/л), лимфопения, моноцитоз. ОАМ: кислая реакция. Трахеобронхоскопия – выраженные изменения
4. Дополнительное обследование: томография грудной клетки
5. Проба Манту, БЦЖ нет
13.10.97 – отр.
10.11.97 – 7 мм (положительная нормергическая) – РППТИ
22.11.98 – 12 мм – РППТИ > 1 года без гиперергии
Градуированная накожная туберкулиновая проба Гринчар-Карпиловского – проба адекватная (меньший размер папулы при меньшей концентрации туберкулина) (нормергия – папула 3-10 мм при 100% разведении)
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов всех групп справа, фаза инфильтрации, осложненный бронхолегочным поражением верхней доли правого легкого. Туберкулез правого верхнедолевого бронха, МБТ(-).
7. Лечение: 1 категория больных (впервые выявленная активная форма туберкулеза внутригрудных лимфоузлов, МБТ (-), имеющая осложненное течение). Химиотерапия: I этап (интенсивная фаза – стационар) – 2-3 HRZE/S; II этап (фаза продолжения – санаторий или амбулаторно) – 3 HRZ, затем 2-3 HR/Z.
Н-изониазид, R-рифампицин, Z-пиразинамид, Е-этабутамол, S-стрептомицин. Цифра перед буквой – количество месяцев лечения.
Иммуностимулятор – нуклеинат натрия (повышает интенсивность обменных процессов, стимуляция факторов специфической и неспецифической резистентности, нормализация Т-клеточного иммунитета)
Санаторный режим (постельный режим до нормализации состава ликвора, т.е. 2-3 месяца), полноценное питание, витамины В1, В6 в/м, аскорбиновая и глутаминовая кислоты внутрь
ЗАДАЧА 202
Прохорова Настя, 02.03.97 г. рождения.
Поступила в детское отделение ТКБ № 7 01.02.98 г. в возрасте 11 месяцев.
Анамнез жизни и болезни: Девочка от 2 нормально протекавшей беременности, 2 родов со стимуляцией. М рожд.=3500 г, рост 53 см. На 3 сутки ребенок переведен в психоневрологическое отделение Института охраны материнства и детства с судорожным синдромом. Выписана через 1 месяц. Развивалась с отставанием в физическом и психомоторном развитии. В 6 мес. перенесла ОРВИ, в 8 мес. ветряную оспу.
Фтизиатрический анамнез: Вакцинация БЦЖ не проводилась. 24.12.97г. отец ребенка умер от легочного кровотечения, на секции установлен диагноз: туберкулез. Ребенок впервые осмотрен фтизиатром 26.01.98г., рекомендована госпитализация в специализированный стационар. За 2 недели до госпитализации появился кашель, периодические подъемы температуры до 38,8С.
При поступлении: Состояние средней тяжести. Температура 36,6 С, вес 8500 г, рост 79 см. выражены симптомы интоксикации и лимфоаденопатии. ЧД 28 в мин. при перкуссии легких – притупление перкуторного звука справа над областью проекции верхней доли. Там же при аускультации отмечается ослабленное дыхание, единичные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 124 в мин. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см, селезенка на 1,5 см, безболезненные, плотноэластичные.
Данные обследования:
Клинический анализ крови от 26.02.98г.: Нв – 90 г/л, эр – 3,5 х 1012/л, цп – 0,9, лей – 8,6 х 109/л, п/я – 10%, с/я - 46%, э – 1%, лимф – 31%, м - 11%, плазм. кл. – 1%, СОЭ - 3 мм/ч.
Общий анализ мочи от 26.02.98г.: цвет соломенно-желтый, прозрачность полная, относительная плотность 1018, реакция кислая, белок отсутствует, лейкоциты 2-3 в п/зр.
Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л:
26.01.98г – 11 мм
12.02.98г. – 12 мм с некрозом.
Исследование кала, мочи, промывных вод желудка на обнаружение МБТ методом люминесцентной микроскопии и методом посеваот 2.02.98, 3.02.98, 4.02.98 - отр.
Рентгенотомограммы прилагаются.
1. Ошибка педиатра - не вакцинирован. Т.к. не проводилась вакцинация БЦЖ в роддоме, то необходима вакцинация БЦЖ-М с предварительной постановкой пробы Манту в 2 месяца. Действия фтизиатра правильные.
2. умер отец от легочного кровотечения (на секции - туберкулез). За 2 недели до госпитализации – кашель, температура до 38,8. при поступлении – интоксикация, лимфаденопатия, притупление перкуторного звука справа над областью проекции верхней доли, там же ослабленной дыхание, сухие хрипы, тоны сердца приглушены, ЧСС 124 в мин.
3. ОАК: анемия легкая (Hb = 90 г/л), ↑п/я, ↑ с/я, лимфопения, плазматические клетки. ОАМ: кислая реакция.
4. Дополнительное обследование: томография грудной клетки, бронхоскопия, градуированная накожная туберкулиновая проба Гринчар-Карпиловского (для определения реактивности организма и индивидуальной чувствительности к туберкулину у больных туберкулезом), флюрография у всех родственников
5. Проба Манту, БЦЖ нет
26.01.98 – 11 мм (положительная нормергическая) – первичное инфицирование (т.к. нет БЦЖ)
12.02.98 – 12 мм с некрозом (гиперергическая)
ЗАДАЧА 203
Архипов Ефрем, 13.05.94г.р.
Поступил в детское отделение ТКБ №7 23.06.98 года в возрасте 4 лет.
Анамнез жизни и болезни: Ребенок от 5-й беременности, протекавшей с угрозой выкидыша. Роды в срок, закричал сразу. Масса при рождении 3200гр. Раннее развитие соответствует возрастным особенностям. Болел редко. Материально-бытовые условия неудовлетворительные. В ноябре 1997г. мама обратила внимание на увеличенные паховые лимфатические узлы- 3,0 х 2,0см. Ребенок был осмотрен хирургом. В течение 10 дней лечился бисептолом, пенициллином, УВЧ №10. Улучшения не отмечено. В декабре 1997г. направлен в онкоцентр, при пункции лимфатических узлов получен гной. С 04.10.98г. ребенок лечился в ДКБ №2 антибиотиками широкого спектра действия, дважды произведено вскрытие лимфатических узлов. Состояние ребенка не улучшилось, выявлен парапроктальный свищ. По просьбе матери ребенок выписан домой. В мае 1998г. отмечено ухудшение состояния, увеличение паховых лимфоузлов.
Фтизиатрический анамнез: Вакцинирован БЦЖ в роддоме, рубец отсутствует. Консультирован фтизиатром, рекомендована госпитализация.
При поступлении: Состояние средней тяжести. Температура 36,3. Масса 20кг. Выражены симптомы интоксикации: бледность кожных покровов, периорбитальный цианоз, снижен аппетит. Выявляется синдром лимфоаденопатии. В паховых областях пальпируются лимфатические узлы: справа 2,0 х 2,0см, в центре свищ с кратерообразными краями, при надавливании выделялся жидкий казеоз. Слева- лимфатический узел размером 1,0 х 2,0см. В легких перкуторно определяется легочный звук, дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 90 в мин. Со стороны других органов патологии не выявлено. В области ануса рубец на месте свища.
Данные обследования:
Клинический анализ крови от 24.06.98г.: Нв – 117 г/л, лей – 9,0 х 109/л, п/я – 4%, э.-1%, с/я - 60 %, лимф – 29%, м - 6 %, СОЭ - 6 мм/ч.
Общий анализ мочи от 24.06.98г.: цвет соломенно-желтый, прозрачность полная, относительная плотность 1015, реакция кислая, белок отсутствует, лейкоциты 0-1 в п/зр.
Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л от 13.05.95г.- отр.
11.02.96г. - отр.
16.03.97г. - отр.
18.08.98г. - 6 мм.
Градуированная кожная туберкулиновая проба:
100% 25% 5% 1% АТК контроль
отр. отр. отр. отр. отр.
Исследование содержимого лимфатического узла на МБТ от 23,24,25.06.98г. методом люминесцентной микроскопии:МБТ не обнаружено.
Посев содержимого лимфатического узла от 23, 24 и 25.06.98г. роста МБТ не дал.
Результаты исследования паховых лимфатических узлов (2 репарата на стекле) от 23.06.98г.: в микропрепаратах- сливные очаги казеозного некроза с узкой полоской специфических грануляций- эпителиоидно-клеточные с гигантскими клетками Пирогова- Лангханса с лимфоидными элементами.
Рентгенотомограммы прилагаются.
1. Действия фтизиатра правильные.
2. в ноябре 1997 – увеличение паховых л/у 3*2 см; лечение бисептолом, пенициллином, УВЧ без эффекта. С 04.10.98 лечение антибиотиками широкого спектра, вскрытие л/у дважды – состояние не улучшилось. При поступлении – интоксикация (бледность, периорбительный цианоз, снижен аппетит), лимфаденопатия, в паховых областях пальпируются л/у, справа в л\у – свищ с выделением жидкого казеоза
3. ОАК: ↑ с/я, лимфопения. ОАМ: кислая реакция. Посев содержимого л/у:очаги казеозного некроза с узкой полоской специфических грануляций – эпителиоидно-клеточные с гигантскими клетками Пирогова-Лангханса с лимфоидными элементами
4. Дополнительное обследование: томография грудной клетки, бронхоскопия
5. Проба Манту, БЦЖ в роддоме, рубца нет
13.05.95 – отр. – N (не инфицирован МБТ)
11.02.96 – отр. – N
16.03.97 – отр. – N
18.08.98 – 6 мм (положительная нормергическая) – вираж – РППТИ
Градуированная накожная туберкулиновая проба Гринчар-Карпиловского – неадекватная, уравнительная (одинаковая реакция на разные разведения туберкулина) (нормергия – папула 3-10 мм при 100% разведении). Свидетельство инфицирования ребенка (инфекционная аллергия)
ЗАДАЧА 204
Красавин Михаил, 01.11.97г.р.
Поступил в детское отделение ТКБ №7 08.08.98 года переводом из реанимационного отделения ДИБ №5 в возрасте 9 месяцев.
Анамнез жизни и болезни: Ребенок от 2-й беременности, протекавшей с токсикозом, роды на 38 нед. беременности. Масса 3350гр., длина 50см. Приложен к груди на 1-е сутки. На естественном вскармливании до 5 мес. С 2-месячного возраста стал часто болеть ОРВИ, бронхитами, температура до 38,0, кашель. Плохая прибавка в весе. Получал лечение симптоматическими средствами, но без эффекта. В середине августа 1998г. ухудшение состояния: частый кашель, рвота, понос, температура до 38,0. 30.08.98г. в тяжелом состоянии поступил в реанимационное отделение ДИБ №5 с явлениями ОДН 2 степени. Лечение: инфузионная терапия, рифампицин, гентамицин, цефамизин- без эффекта.
Фтизиатрический анамнез: Вакцинирован БЦЖ-М в роддоме, рубец отсутствует. 06.09.98г. консультирован фтизиатром: у отца ребенка 06.10.98г. выявлен инфильтративный туберкулез легких, МБТ методом бактериоскопии не обнаружены, сделан посев. По рекомендации фтизиатра ребенок госпитализирован в специализированный стационар.
При поступлении: Состояние средней тяжести. Температура 37,6. Масса 6,0кг. Окружность головы 43,5см. Положение вынужденное, голова запрокинута. Сознание сохранено. Выражены симптомы интоксикации. Кожные покровы бледные, подкожно-жировой слой отсутствует, симдром лимфоаденопатии. Влажный кашель, одышка 65 в мин., втяжение уступчивых мест грудной клетки. Перкуторно над легкими справа- притупление над верхней долей. Слева на фоне ослабленного дыхания выслушиваются сухие и разнокалиберные влажные хрипы. Тоны сердца приглушены. ЧСС 120 в мин. Живот вздут, печень выступает из-под реберной дуги на 7,5см., селезенка- на 4см. Неврологический осмотр: определяются менингеальные симптомы. Большой родничок 2х2см., не выбухает, не пульсирует. Правая глазная щель сужена, опущен левый угол рта. Спастическая гемиплегия слева. Сухожильные рефлексы вызываются, брюшные рефлексы вялые.
Данные обследования:
Клинический анализ крови от 09.09.98г.: Нв – 100 г/л, эр – 3,3 х 109/л, цп – 0,9, э. – 1%, лей – 7,2 х 10 /л, п/я – 7%, с/я – 47%, лимф – 31%, м – 14%, СОЭ – 25 мм/ч.
Общий анализ мочи от 09.09.98г.:реакция кислая, белок 0,13 г/л, глюкоза отсутствует, лейкоциты 10-12 в п/зрения, эритроциты единичные в п/зрения, гиалиновые цилиндры 0-1 в п/зрения.
Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л от 02.09.98г.- отр.
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки от 31.08.98г.: выявлена двусторонняя пневмония, необходимо дифференцировать с туберкулезом. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки от 06.09.98г. положительного - динамики нет.
Трахеобронхоскопия от 07.09.98г.: сужение левого главного бронха, слизисто-гнойное отделяемое, преимущественно слева.
ЭКГ от 09.09.98г.: синусовая тахикардия, перегрузка правых отделов сердца, изменения миокарда.
Исследование спинномозговой жидкости:
от 06.09.98г.: белок 0,33 г/л, цитоз - 43 в 1 мм, лимфоциты 75%, нейтрофилы 25%,
от 09.09.98г.: белок 0,2 г/л, выпала фибриновая пленка, цитоз - 70 в 1 мм, лимфоциты 98,6%, сахар- 2,08 ммоль/л (норма 2,22), хлориды 106 ммоль/л (норма 155-183).
Исследование на МБТ методом люминесцентной микроскопии спинномозговой жидкости от 09.09.98г., промывных вод бронхов от 07.09.98г., кала от 12.09.98г.: МБТ не обнаружено.
Посев спинномозговой жидкости от 09.09.98г., кала от 12.09.98г., промывных вод бронхов от 07.09.98г. роста МБТ не дал.
Посев промывочных вод бронховот 7.09.98 - дал рост МБТ.
Рентгенотомограммы прилагаются.
1. Действия фтизиатра правильные.
2. с 2 месяцев часто бронхиты, ОРВИ; лечение без эффекта. Плохая прибавка в массе. Затем ухудшение состояния, госпитализация, лечение без эффекта. У отца выявлен инфильтративный туберкулез легких, МБТ (-). При поступлении: менингеальная поза, интоксикация, лимфаденопатия, влажный кащель, одышка до 65 в мин, втяжение уступчивых мест грудной клетки, перкутурно претупление над верхней долей правого легкого, слева ослабленное дыхание и сухие и влажные разнокалиберные хрипы, ЧСС 120 в мин, печень + 7,5 см. Менингеальные симптомы, спастическая гемиплегия слева, брюшные рефлексы вялые.
3. ОАК: анемия легкой степени, ↑ с/я, лимфопения, моноцитоз, ускорение СОЭ. ОАМ: кислая реакция, протеинурия, лейкоцитурия, гиалиновые цилинры. Трахеобронхоскопия: сужение левого главного бронха, слизисто-гнойное отделяемое, преимущественно слева. ЭКГ: перегрузка правых отделов сердца (ЛП: P-mitrale (двугорбый, уширенный) в I, II, аVL, V5-6. ПП: P-pulmonale (высокий заостренный) в II, III, aVF, V1-2). Спинномозговая жидкость от 09.09.98: выпадение фибриновой пленки, плеоцитоз за счет лимфоцитов, ↓ сахара и хлоридов. Посев промывных вод бронхов дал рост МБТ.
4. Дополнительное обследование: КТ и МРТ головного мозга, томография грудной клетки, градуированная накожная туберкулиновая проба Гринчар-Карпиловского (для определения реактивности организма и индивидуальной чувствительности к туберкулину у больных туберкулезом), консультация окулиста, исследование глазного дна, флюорография у всех родственников
5. Проба Манту,БЦЖ-М в роддоме, рубца нет
02.09.98 – отр. – при несформированном рубчике после вакцинации не исключают инфицирование туберкулезом.
6. Генерализованый туберкулез: Туберкулезный менингит. Милиарный туберкулез легких. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов всех групп с двух сторон, фаза инфильтрации, осложненный бронхолегочным поражением верхней доли левого легкого, фаза распада, МБТ(+).
7. Лечение: 1 категория больных (остротекущая форма – милиарный туберкулез, туберкулезный менингит; МБТ (+)). Химиотерапия: I этап (интенсивная фаза) – 2-3 HRZE/S; II этап (фаза продолжения) – 3-4 HRZ, затем 4-6 HE.
Н-изониазид, R-рифампицин, Z-пиразинамид, Е-этабутамол, S-стрептомицин. Цифра перед буквой – количество месяцев лечения.
При поздней диагностике, тяжелом состоянии – преднизолон 1 мг/кг/сутки в 2 приема (по 0,5 мг/кг) 1-2 месяца, постепенная отмена в течение 2 недель.
Борьба с гиброцефалией – диакарб, лазикс, фуросемид, маннитол, разгрузлчные люмбальные пункции 2 раза в неделю.
При парезах, параличах – массаж, ЛФК, прозерин
Иммуностимулятор – нуклеинат натрия (повышает интенсивность обменных процессов, стимуляция факторов специфической и неспецифической резистентности, нормализация Т-клеточного иммунитета)
Санаторный режим (постельный режим до нормализации состава ликвора, т.е. 2-3 месяца), полноценное питание, витамины В1, В6 в/м, аскорбиновая и глутаминовая кислоты внутрь
Реконвалесценты из санатория направляются в противотуберкулезный санаторий. Далее наблюдаются в ПТД 1-2 года в IА группе, затем 2 года в I< группе, затем до 17 лет в IВ группе.
ЗАДАЧА 205
Ганзличек Люда, 09.03.98 г. р.
Поступила в детское отделение ТКБ № 7 11.12.98 г. в возрасте 8 месяцев.
Анамнез жизни и болезни: Девочка от 2 беременности, 2 срочных родов. М рожд.=2850 г, рост 51 см. С 1 мес. на искусственном вскармливании. Болеет редко. Материально-бытовые условия неудовлетворительные. В 05.98 г. девочка заболела ОРВИ, которая впоследствии приняла затяжное течение. Амбулаторно лечилась антибиотиками широкого спектра. 11.06. – 30.06.1998 г. находилась на лечении в детской больнице. Улучшения состояния не отмечалось.
Фтизиатрический анамнез: Вакцинация БЦЖ в роддоме. Прививочный рубец 2 мм. У матери ребенка в 05.1998 г. выявлена активная форма туберкулеза, МБТ (+). Ребенок осмотрен фтизиатром, выявлена ОРВИ. 21.07.98г. повторно осмотрена фтизиатром в областном ПТД. Рекомендовано продолжить лечение антибиотиками. В октябре 1998г. направлена на консультацию в ТКБ № 7.
При поступлении: Состояние средней тяжести, температура нормальная, ребенок отстает в физическом развитии. Выражены симптомы интоксикации. Синдром лимфаденопатии. Масса 6900 г. Над легочными полями ясный легочный звук, дыхание пуэрильное. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,0 см, эластичная, безболезненная. Со стороны других органов патологии не выявлено.
Данные обследования:
Клинический анализ крови от 19.11.98 г.: Нв - 130 г/л, эр – 4,3 х 10 /л, цп – 0,91, лей – 6,0х109/л, п/я - 1%, с/я - 34%, э - 3%, лимф - 48%, м - 14%, СОЭ - 5 мм/ч.
Общий анализ мочи от 19.11.98 г.: относительная плотность 1015, белок отсутствует, лейкоциты 0-1 в п/зрения.
Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л:
22.05.98 г. – отр.
23.10.98 г. – 5 мм
18.11.98 г. – 18 мм.
Градуированная кожная туберкулиновая проба:
100% 25% 5% 1% АТК
19 мм 18 мм 8 мм 3 мм
Исследование мазка с задней стенки глотки, мочи, кала на обнаружение МБТ методом люминесцентной микроскопии и методом посева от 12.11.98г.: отрицательно.
Рентгенотомограммы прилагаются.
1. Фтизиатр не прав, лечение только антибиотиками не целесообразно.
2. Материально-бытовые условия неудовлетворительные. С 05.98 затяжная ОРВИ, лечение антибиотиками широкого спектра без улучшения. У матери 05.98 выявлена активная форма туберкулеза, МБТ (+). При поступлении – отставание в физическом развитии, интоксикация, гипотрофия)
3. ОАК и ОАМ: норма
4. Дополнительное обследование:томография грудной клетки, бронхоскопия.
5. Проба Манту, БЦЖ в роддоме, рубчик 2 мм
22.05.98 – отр. – N (не инфицирован)
23.10.98 – 5 мм (положительная нормергическая) – послевакцинная аллергия (т.к. срок после БЦЖ не превышает 1 года и рубец – 2 мм) ???
18.11.98 – 18 мм – вираж – РППТИ
Градуированная накожная туберкулиновая проба Гринчар-Карпиловского – неадекватная, гиперергическая (папула ≥ 11 мм при 100% разведении). Свидетельство инфицирования ребенка (инфекционная аллергия) .
ЗАДАЧА 206
Гусева Виктория, 09.05.98 г. р.
Поступила в детское отделение ТКБ № 7 24.11.98 г. в возрасте 7 месяцев. Анамнез жизни и болезни: Девочка от 2 нормально протекавшей беременности, 2 срочных родов. М рождении 3000 г, рост 50 см. Закричала не сразу, крик слабый. Выявлена опухоль носоглотки. С 10.05 по 04.06.1998 г. находилась на лечении в хирургическом отделении ДКБ № 13, где удалена параганглиома носоглотки. Находится на искусственном вскармливании. Рост и развитие соответственно возрасту. В начале 09.1998 г. появился кашель на фоне субфебрильной температуры. Амбулаторное лечение – без эффекта. 04.10.98 г. госпитализирована в ДКБ № 1. В течение 1,5 мес. проводилось лечение по поводу пневмонии антибиотиками широкого спектра. При рентгенологическом исследовании динамики не отмечено.
Фтизиатрический анамнез: Вакцинация БЦЖ не проводилась. Консультирована фтизиатром: в 05-06.1998 г. выявлен контакт с родственницей, больной активной формой туберкулеза, МБТ (+). Девочка переведена в ТКБ № 7.
При поступл