Фармакотерапия приступа стенокардии
Нитраты. Основной препарат — нитроглицерин (глицерина тринитрат). Обычная доза — 0,0005 г в таблетке. Для купирования приступа применяется сублингвально по 1-2 табл. При неэффективности повторяется прием (не более 3-х раз). Эффект наступает через 1-3 минуты, максимальный эффект достигается через 2-8 минут. Средняя продолжительность периферического гемодинамического действия 20-30 минут.
Возможно применение нитроглицерина в виде аэрозольных спрей-препаратов — нитроминт-аэрозоль (180 доз).
Альтернативой традиционному нитроглицерину в таблетках может служить изосорбида динитрат под язык или в виде спрея. Быстро наступает эффект с продолжительностью до 1 часа. Является оптимальным средством для купирования приступа и последующей транспортировки.
Молсидомин вызывает нитратоподобный эффект, уменьшает потребность миокарда в кислороде.
После сублингвального приема 2 мг молсидомина антиангинальный эффект наступает через 2-10 минут и продолжается 2-3 часа. После приема 2 мг препарата внутрь антиангинальный эффект наступает через 1 час и продолжается до 5-7 часов. Таблетки пролонгированного действия (8 мг) оказывают эффект до 8-10 часов.
Прием молсидомина реже вызывает головную боль и толерантность к лечению.
β-адреноблокаторы (β-АБ) — один из основных классов препаратов в лечении ИБС.
При стенокардии назначаются кардиоселективные β-АБ (блокируют β1 и β2-адренорецепторы): пропранолол (анаприлин, обзидан) – таблетки по 0,01 и 0,04; надолол (коргард) в капсулах по 20 и 40 мг или таблетки, покрытые оболочкой, по 40 мг.
Также назначаются кардиоселективные β1-адреноблокаторы (блокируют β1-адреноблокаторы). К ним относятся атенолол (тензикор, тенолол, тенормин) — таблетки по 25, 50 и 100 мг; метопролол (спесикор, метолол) — таблетки по 50 и 100 мг.
Дозы β-АБ подбираются индивидуально, действие оценивается по ЧСС, частоте приступов стенокардии, по толерантности к физической нагрузке.
Основные клинические эффекты β-адреноблокаторов:
· замедление функции синусового узла, атриовентрикулярной проводимости и, как следствие, — снижение ЧСС;
· снижение АД;
· уменьшение сократимости миокарда;
· повышение периферического сосудистого сопротивления в начале лечения, затем — снижение;
· повышение бронхиального тонуса;
· блокада β-адренорецепторов снижает потребность миокарда в кислороде, а также улучшает его кровоснабжение.
Прямых противопоказаний к назначению β-АБ нет. Нежелательно назначение пациентам при бронхоспазме, заболеваниях бронхов.
Антагонисты кальция (ионов кальция). Антагонисты кальция — один из основных классов препаратов, используемых в лечении ИБС. В основе их действия лежит неконкурентная блокада вольтаж-зависимых медленных кальциевых каналов L-типа в кардиомиоцитах и гладкомышечных клетках сосудистой стенки. Ангагонисты кальция снижают потребность миокарда в кислороде и улучшают его кровоснабжение.
Дилтиаземи верапамил замедляют ЧСС и AV-проводимость, что в некоторых случаях ограничивает их применение, однако заставляет отдать им предпочтение у больных с суправентрикулярными тахиаритмиями. Нифедипин иаммодипин являются «чистыми» вазодилятаторами и могут спровоцировать рефлекторную тахикардию.
Верапамил (изоптин, лекоптин, финоптин) обладает анти-ангинальной, антиаритмической и гипотензивной активностью. Вызывает расширение коронарных артерий и увеличение коронарного кровотока. Выпускается в таблетках по 120-140 мг (пролонгированного действия), в таблетках и капсулах по 40 и 80 мг (короткого действия).
Противопоказания. При выраженной брадикардии, шоке, артериальной гипотонии, ХСН II-III ст.
С осторожностью назначать при ОИМ, нарушении функции печени.
Амлодипин (норваск) — таблетки по 2,5, 5 и 10 мг.
Нифедипин (адалат, кордипин, нифекард, коринфар, кордафен) - таблетки с оболочкой, содержащие 10 мг (0,01 г), по 20 мг (0,02 г) нифедипина или в капсулах.
Побочные действия: могут возникнуть — головная боль, чувство жара, сердцебиение.
Дилтиазем (виакор, диакордин, дилтикард и др.) вызывает уменьшение сократимости левого желудочка, замедление AV-проводимости, урежает ЧСС, снижает потребность миокарда в кислороде. Применяется для профилактики приступов стенокардии.
Осторожно назначаются при AV-блокаде I степени, опасным является комбинация с БАБ, сердечными гликозидами. Доза в таблетке — 30 и 60 мг, в пролонгированных (кардизем-ретард) — 120 мг.
Предуктал-МВ (цитопротектор) — метаболический препарат. За счет переключения метаболизма миокарда с окисления жирных кислот на более выгодное окисление глюкозы оказывает антиишемическое действие на кардиомиоциты, обладает антиангинальной эффективностью, при стенокардии уменьшает количество ангинозных приступов, хорошо переносится.
Таблетки содержат 35 мг триметазидина (Предуктал-МВ). Назначают по 1 табл. 2 раза в день.
Можно комбинировать со всеми антиангинальными и анти-ишемическими средствами.
Нитрогранулонг — таблетки в оболочке по 0,0029 и 0,0052 г.
Тринитролонг— полимерные пластинки, содержащие по 1 или 2 мг нитроглицерина. Приклеиваются к слизистой оболочке преддверия рта.
Нитронг — таблетки или капсулы, содержащие 2,6 или 6,5 мг нитроглицерина.
Нитро-мак ретард — капсулы по 2,5 и 5 мг.
ФАРМАКОТЕРАПИЯ ИМ:
Фармакотерапия начинается сразу после установления диагноза (с подъемом ST на ЭКГ или без него, без определения маркеров некроза сердечной мышцы).
В острый период – разжевать 0,25-0,5 г ацетилсалициловой кислоты.
Гепарин (стандартный нефракционированый) - 5000 ЕД в/в болюсно или капельно и затем в условиях стационара — в/в или п/к.
Можно гепарин низкомолекулярный (фракционный) – дилтепарин, надропарин, ривипарин, эноксапарин натрия, фраксипарин.
Нитраты – нитроглицерин 1 табл. под язык, если АДС > 100 мм рт. ст., в условиях стационара - нитроглицерин в составе поляризующей смеси - в/в капельно.
β-адреноблокаторы — снижают риск повторного ИМ. При наличии противопоказаний (артериальная гипотензия, брадиаритмии и хронические обструктивные болезни легких - ХОБЛ) лечение следует начинать в стационаре с малых доз, убедившись в хорошей их переносимости.
Атенолол, метопролол, примененные в острую стадию, уменьшают летальность в эту стадию. Атенолол (таблетки по 50 и 100 мг), назначают с 50 мг в 2 приема. Метопролол (таблетки по 50 мг) - первые 12 часов: 5 мг каждые 2 минуты до максимальной дозы 15 мг в/в медленно, затем внутрь по 50 мг каждые 6 часов в течение 48 часов; поддерживающая доза внутрь 200 мг/сут в несколько приемов. Необходимо избегать внезапного прекращения приема β-блокаторов.
Симптоматические: наркотические анальгетики (морфина гидрохлорид 1% - 1 мл в/в, промедол).
При обширных инфарктах (зубец Q и подъем ST) проводится тромболическая терапия - в/в капельное введение стрептокиназы (после обязательного лабораторного показания).
В подострый период. β-адреноолокаторы: ацеоутолол, метопролол, пропранолол и тимолол эффективны при длительном применении, начатом в раннем периоде выздоровления, если нет относительных противопоказаний. К ним для начала лечения относят ЧСС< 60 уд. в минуту, АДС < 100 мм рт. ст., умеренную или тяжелую левожелудочковую недостаточность, длительность PQ > 0,24 с, A-V блокаду II-III степени, ХОБЛ, БА.
Лечение надо начинать рано (в острый период) и продолжать не менее 1 года, а при обширных формах ИМ — неопределенно долго.
Аспирин в дозе 160 мг продолжается прием 1 раз в день вечером. Применяется антиагрегант тиклид по 250 мг (1 таблетка) 2 раза в день при непереносимости аспирина.
Если не переносятся оба препарата, назначают непрямые антикоагулянты (варфарин - кумарин длительного действия) под контролем протромбинового времени.
Ингибиторы АПФ необходимы всем пациентам, не имеющим противопоказаний: АДС < 100 мм рт. ст., почечная недостаточность, непереносимость.
Начать лечение надо рано и продолжать 4-6 и более недель, а после обширного ИМ — неопределенно долго (всю жизнь).
Дозы начинать с минимальных и постепенно увеличивать.
Гепарин используется и в подострую стадию.
После стабилизации состояния пациентов без промедления начинается гиполипидемическое лечение статинами, которые при дополнительном применении существенно снижают летальность и частоту осложнений у пациентов с высоким и средним уровнем ЛПНП (аторвастатин).