Неотложная медицинская помощь при отеке легких
· Подготовьтесь к выполнению симуляционного модуля:
o проверьте наличие оснащения, необходимого для отработки симуляционного модуля;
o подготовьте место, необходимое для отработки симуляционного модуля, подготовьте к использованию и рационально расположите оснащение;
o наденьте санитарную одежду (халат, шапочку) и средства индивидуальной защиты (маску, перчатки).
· Проведите первичный осмотр (см. эталон «Первичный осмотр»).
· Уточните жалобы пациента.
· Укажите, имеющиеся у пациента, клинические признаки отека легкого:
o кожные покровы бледно-синюшные, покрыты потом;
o частота дыхания учащена, ортопноэ;
o тахикардия;
o кашель с выделением пенистой мокроты;
o «клокочущее» дыхание.
· Усадите пациента с опущенными ногами.
· Проведите электрокардиографию (см. эталон «Электрокардиография») или ЭКГ-мониторинг.
· Начните внутривенную инфузию кристаллоидного раствора со скоростью 10-12 капель в минуту.
· Проведите пульсоксиметрию (см. эталон «Пульсоксиметрия»).
· Проведите оксигенотерапию (см. эталон «Оксигенотерапия») 100% кислородом с 70% раствором этилового спирта.
· Измерьте АД.
· При нормальном или повышенном АД (САД более 90 мм рт. ст.):
o усадите пациента с опущенным ногами;
o дайте пациенту нитроглицерин по 1 таблетке (0,5 мг) под язык каждые 7-10 минут;
o введите морфин 1 мл 1% раствора в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно дробно до достижения эффекта;
o введите нитроглицерин (глицерил тринитрат, изосорбит динитрат) 10 мл 0,1% раствора в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно от 5 до 20 капель в минуту;
o введите раствор фуросемида внутривенно струйно 40-80 мг.
· При пониженном АД (САД менее 90 мм рт. ст.):
o уложите пациента, приподняв изголовье;
o введите допамин 200 мг внутривенно капельно (см. эталон «Неотложная медицинская помощь при гиповолемическом шоке»), увеличивая скорость введения с 10 капель в минуту до достижения минимально возможного уровня САД (не менее 100 мм рт. ст.).
o после стабилизации давления продолжите оказывать помощь, как при нормальном или повышенном АД.
2.2.20. Неотложная медицинская помощь при пероральном
отравлении неизвестным ядом
· Подготовьтесь к выполнению симуляционного модуля:
o проверьте наличие оснащения, необходимого для отработки симуляционного модуля;
o подготовьте место, необходимое для отработки симуляционного модуля, подготовьте к использованию и рационально расположите оснащение;
o наденьте санитарную одежду (халат, шапочку) и средства индивидуальной защиты (маску, перчатки).
· Проведите первичный осмотр (см. эталон «Первичный осмотр»).
· Измерьте АД.
· Стабилизируйте САД на уровне более 90 мм рт. ст.:
o начните внутривенную инфузию (см. эталон «Проведение внутривенной инфузии»);
o введите 800-1000 мл кристаллоидных растворов внутривенно струйно;
o Измерьте АД.
o Введите 400-500 мл крупномолекулярных коллоидных растворов (гидроксиэтилкрахмала или декстрана) внутривенно струйно.
o Измерьте АД.
o Введите 400-500 мл крупномолекулярных коллоидных растворов (гидроксиэтилкрахмала или декстрана) внутривенно струйно.
o Измерьте АД.
o Начните введение раствора допамина (см. эталон «Оказание помощи при гиповолемическом шоке»).
· Введите антидот:
o при отравлении спиртными напитками (спиртом этиловым): витамин В1 5% раствор 10-20 мл (до 1000 мг) внутривенно;
o при отравлении суррогатами алкоголя (метанолом, многоатомными спиртами):
§ при легкой степени отравления: этанола 30% раствор – 100 мл внутрь;
§ при средней и тяжелой степени отравления – этанола 5% раствор внутривенно капельно из расчета 1-2 г 96% на 1 кг массы;
o при отравлении гипотензивными средствам (гемитоном, клофелином, клонидином): атропина 0,1% раствор – 1-10,0 мл внутривенно;
o при отравлении наркотическими анальгетиками группы опия: налоксон 0,1 мг/кг внутривенно болюсно, при необходимости повторно;
o при отравлении фосфорорганическими и карбаматными инсектицидами: атропина сульфат 0,1% раствор внутривенно до признаков атропинизации и купирования бронхореи (до 30 мл в первый час).
· Купируйте судороги (см. эталон «Неотложная медицинская помощь при судорожном синдроме»).
· Проведите зондовое промывание желудка (см. эталон «Промывание желудка»).
· Проведите гастроэнтеросорбцию – введите через зонд в виде водной взвеси уголь активированный (сорбент) 1 г на кг веса пациента.
· Проведите стимуляцию кишечника – введите пациенту через зонд солевое слабительное сульфат натрия (магния) 0,3 г на кг веса пациента, растворенный в 100 мл воды.
· Извлеките зонд из желудка.
· Проведите очистительную клизму (см. эталон «Проведение очистительной клизмы»).
· Проведите пульсоксиметрию (см. эталон «Пульсоксиметрия»).
· Проведите оксигенотерапию (см. эталон «Оксигенотерапия»).
· Проведите форсированный диурез:
o введите раствор фуросемида внутривенно струйно 40-80 мг;
o проведите катетеризацию мочевого пузыря;
o контролируйте соответствие объема мочи объему вводимых растворов.
2.2.21. Неотложная медицинская помощь при синдроме
длительного сдавления
· Подготовьтесь к выполнению симуляционного модуля:
o проверьте наличие оснащения, необходимого для отработки симуляционного модуля;
o подготовьте место, необходимое для отработки симуляционного модуля, подготовьте к использованию и рационально расположите оснащение;
o наденьте санитарную одежду (халат, шапочку) и средства индивидуальной защиты (маску, перчатки).
· Проведите первичный осмотр (см. эталон «Первичный осмотр»).
· Измерьте АД:
o при САД более 100 мм рт. ст. начните внутривенную инфузию кристаллоидного раствора со скоростью 10-12 капель в минуту (см. эталон «Внутривенная инфузия»);
o при САД менее 100 мм рт. ст. начните внутривенную инфузию кристаллоидного раствора струйно (см. эталон «см. эталон «Неотложная медицинская помощь при гиповолемическом шоке»);
· Проведите обезболивание (см. эталон «Обезболивание при выраженном болевом синдроме при травме»).
· Уточните время сдавления.
· При сдавлении менее двух часов:
o освободите конечности из-под завала;
o наложите тугую повязку на сдавленную часть конечности, бинтуя в дистально-проксимальном направлении;
o проведите иммобилизацию конечности (см. эталон «Транспортная иммобилизация при локализации травмы в длинных трубчатых костях конечностей»).
· При сдавлении более двух часов:
o наложите на сдавленную конечность кровоостанавливающий жгут на границе сдавления;
o освободите конечности из-под завала;
o снимите со сдавленной конечности одежду;
o оцените жизнеспособность конечности (цвет, целостность тканей);
o если конечность нежизнеспособна (неполный отрыв, размозжение, выраженная анаэробная инфекция, некроз мягких тканей):
§ наложите асептическую повязку на сдавленную часть конечности;
§ проведите иммобилизацию конечности (см. эталон «Транспортная иммобилизация при локализации травмы в длинных трубчатых костях конечностей»).
o если конечность жизнеспособна:
§ наложите тугую повязку на сдавленную часть конечности, бинтуя в дистально-проксимальном направлении;
§ проведите иммобилизацию конечности (см. эталон «Транспортная иммобилизация при локализации травмы в длинных трубчатых костях конечностей»);
§ снимите кровоостанавливающий жгут.
· Контролируйте АД и в случае его снижения проводите его стабилизацию (см. эталон «Неотложная медицинская помощь при гиповолемическом шоке»).
· Проведите ингаляцию кислорода (см. эталон «Ингаляция кислорода»).
2.2.22. Неотложная медицинская помощь при судорожном
синдроме
· Подготовьтесь к выполнению симуляционного модуля:
o проверьте наличие оснащения, необходимого для отработки симуляционного модуля;
o подготовьте место, необходимое для отработки симуляционного модуля, подготовьте к использованию и рационально расположите оснащение;
o наденьте санитарную одежду (халат, шапочку) и средства индивидуальной защиты (маску, перчатки).
· Проведите первичный осмотр (см. эталон «Первичный осмотр»).
· Оградите пациента от возможных травм (зафиксируйте).
· Измерьте АД, ЧСС, ЧДД.
· Введите:
o при САД менее 140 мм рт. ст. введите диазепам 0,5% раствор 2-4 мл внутривенно струйно;
o при САД 140 мм рт. ст. и более введите магния сульфата 25% раствор 5-10 мл внутривенно.
· Отметьте время введения лекарственного средства.
· Проведите глюкометрию (см. эталон «Глюкометрия»).
· Проведите пульсоксиметрию (см. эталон «Пульсоксиметрия»).
· Проведите электрокардиографию (см. эталон «Электрокардиография»).
· Проведите оксигенотерапию (см. эталон «Оксигенотерапия»).
· Через 15 минут при некупировавшемся судорожном синдроме введите диазепам 0,5% – 2-4 мл внутривенно.
· Отметьте время введения лекарственного средства.
· Начните внутривенную инфузию (см. эталон «Внутривенную инфузию») кристаллоидного раствора со скоростью 10-12 капель в минуту.
· При наличии рвоты, патологических рефлексов, гиперэстезии, гипертермии, брадикардии, нарушения дыхания:
o введите фуросемида 1% раствор 2-4 мл внутривенно;
o проведите оксигенотерапию (см. эталон «Оксигенотерапия»).
· Через 15 минут при некупировавшемся судорожном синдроме введите натрия оксибутирата 20% раствор из расчета 70 мг/кг внутривенно капельно медленно (1-2 мл) в минуту.
· Следите за адекватностью внешнего дыхания и при необходимости проведите ИВЛ дыхательным мешком (см. эталон «Искусственная вентиляция легких ручным аппаратом (дыхательным мешком)»).
2.2.23. Неотложная медицинская помощь при пароксизме фибрилляции (трепетании) предсердий[7]
· Подготовьтесь к выполнению симуляционного модуля:
o проверьте наличие оснащения, необходимого для отработки симуляционного модуля;
o подготовьте место, необходимое для отработки симуляционного модуля, подготовьте к использованию и рационально расположите оснащение;
o наденьте санитарную одежду (халат, шапочку) и средства индивидуальной защиты (маску, перчатки).
· Уточните жалобы пациента.
· Проведите электрокардиографию (см. эталон «Электрокардиография»).
· Укажите на ЭКГ признаки фибрилляции предсердий:
o отсутствие на ЭКГ зубца P;
o наличие на ЭКГ беспорядочных мелких волн f с частотой от 400 до 700 в минуту (лучше выявляются в отведениях II, III, aVF, V1 ,V2);
o нерегулярный желудочковый ритм, интервалы R-R разные;
o наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов.
· Укажите на ЭКГ признаки трепетания предсердий:
o наличие на ЭКГ частых, до 450 в минуту, регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (лучше выявляются в отведениях II, III, aVF, V1 ,V2);
o правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами R-R, что характерно для правильной формы трепетания предсердий; при неправильной форме – интервалы R-R разные;
o наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн f (2:1, 3:1,4:1 и т.д.).
· Определите время начала пароксизма фибрилляции (трепетания) предсердий и выберите вариант действий:
o более 48 часов – направляем на антикоагулянтную подготовку в течение 3 недель[8].
o менее 48 часов – проводим восстановление ритма без длительной антикоагулянтной подготовки.
· Измерьте АД и убедитесь в стабильности гемодинамики (САД не менее 100 мм рт. ст.)
· Выявите структурную патология сердца:
o перенесенный инфаркт миокарда;
o стенокардия;
o гипертрофия миокарда левого желудочка более 14 мм;
o дилатация левого желудочка;
o фракция выброса левого желудочка менее 40%.
· При отсутствии структурной патологии сердца:
o дайте пропафенона 0,15 внутрь 3-4 таблетки однократно (450-600 мг) или внутривенно раствор (в 10 мл содержится 35 мг) в расчете 1-2 мг/кг внутривенно за 10 минут.
· При наличии структурной патологии сердца:
o начните внутривенную инфузию (см. эталон «Внутривенная инфузия») кристаллоидного раствора со скоростью 10-12 капель в минуту;
o подготовьте 300 мг амиодарона для внутривенного введения: введите 6 мл 5% раствора амиодарона во флакон с 200 мл 5% раствора глюкозы;
o введите приготовленный раствор со скоростью 3-4 капли в секунду (200 мл за 20 минут).
· После окончания введения раствора проведите электрокардиографию (см. эталон «Электрокардиография»).
· Измерьте АД и убедитесь в стабильности гемодинамики (САД не менее 100 мм рт. ст.).
2.2.24. Неотложная медицинская помощь при фибрилляции желудочков / пароксизмальной желудочковой
тахикардии без пульса
· Подготовьтесь к выполнению симуляционного модуля:
o проверьте наличие оснащения, необходимого для отработки симуляционного модуля;
o подготовьте место, необходимое для отработки симуляционного модуля, подготовьте к использованию и рационально расположите оснащение;
o наденьте санитарную одежду (халат, шапочку) и средства индивидуальной защиты (маску, перчатки).
· Проведите первичный осмотр (см. эталон «Первичный осмотр»).
· Осуществите основные реанимационные мероприятия (см. эталон «Непрямой массаж сердца», «Искусственная вентиляция легких ручным аппаратом (дыхательным мешком)»).
· Установите ларингеальную маску (см. эталон «Установка ларингеальной маски») или проведите интубацию трахеи (см. алгоритм «Интубация трахеи»).
· Осуществите венозный доступ (см. эталон «Внутривенная инфузия», эталон «Внутрикостный доступ для инфузии», эталон «Пункция подключичной вены», эталон «Пункция бедренной вены») и начните инфузию кристаллоидного раствора со скоростью 10-12 капель в минуту.
· Проведите электрокардиографию (см. эталон «Электрокардиография») или подключите кардиомонитор, выявите признаки фибрилляции желудочков или пароксизмальной желудочковой тахикардии с острой сердечной недостаточностью.
· Попытайтесь найти устранимую причину ФЖ/ПЖТ без пульса:
o гиповолемия;
o гипоксия, механическая обструкция ВДП, напряжённый пневмоторакс;
o передозировка лекарственных средств;
o ТЭЛА, обширный инфаркт миокарда с кардиогенным шоком, тампонада сердца;
o гипотермия;
o гипо- или гипергликемия;
o ацидоз.
· Проведите дефибрилляцию (см. эталон «Дефибрилляция») на режиме 250 Дж.
· Продолжите реанимационные мероприятия в течение 2 минут.
· Оцените сердечный ритм на кардиомониторе.
· Проведите дефибрилляцию (см. эталон «Дефибрилляция») на режиме 250 Дж.
· Продолжите реанимационные мероприятия в течение 2 минут.
· Оцените сердечный ритм на кардиомониторе.
· Проведите дефибрилляцию (см. эталон «Дефибрилляция») на режиме 360 Дж.
· Продолжите реанимационные мероприятия в течение 2 минут.
· Оцените сердечный ритм на кардиомониторе.
· Введите в устройство ввода системы эпинефрин 1 мг (1 мл 0,1% раствора) в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида струйно.
· Введите в устройство ввода системы 300 мг амиодарона (6 мл 5% раствора) в 20 мл 5% раствора глюкозы струйно.
· Продолжите реанимационные мероприятия в течение 1 минуты.
· Оцените сердечный ритм на кардиомониторе.
· Проведите дефибрилляцию (см. эталон «Дефибрилляция») на режиме 360 Дж.
· Продолжите реанимационные мероприятия в течение 2 минут.
· Оцените сердечный ритм на кардиомониторе.
· Введите (второй раз) в устройство ввода системы эпинефрин 1 мг (1 мл 0,1% раствора) в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида струйно.
· Начните инфузию 100 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия со скоростью 10-12 капель в минуту (после восьмой минуты).
· Проведите дефибрилляцию (см. эталон «Дефибрилляция») на режиме 360 Дж.
· Продолжите реанимационные мероприятия в течение 2 минут.
· Оцените сердечный ритм на кардиомониторе.
· Проведите дефибрилляцию (см. эталон «Дефибрилляция») на режиме 360 Дж.
· Продолжите реанимационные мероприятия в течение 2 минут.
· Оцените сердечный ритм на кардиомониторе.
· Введите (третий раз) в устройство ввода системы эпинефрин 1 мг (1 мл 0,1% раствора) в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида струйно.
· Проведите дефибрилляцию (см. эталон «Дефибрилляция») на режиме 360 Дж.
· Продолжите реанимационные мероприятия в течение 2 минут.
· Оцените сердечный ритм на кардиомониторе.
· Проведите дефибрилляцию (см. эталон «Дефибрилляция») на режиме 360 Дж.
· Продолжите реанимационные мероприятия в течение 2 минут.
· Оцените сердечный ритм на кардиомониторе.
· При восстановлении сердечного ритма на кардиомониторе проведите контроль пульса на сонной артерии.
· Примите решение о дальнейших действиях:
o при восстановлении ритма действуйте согласно эталону «Постреанимационная поддержка»;
o при возникновении асистолии действуйте согласно эталону «Неотложная медицинская помощь при асистолии»;
o при возникновении электромеханической диссоциации действуйте согласно эталону «Неотложная медицинская помощь при электромеханической диссоциации».
2.2.25. Неотложная медицинская помощь при
электромеханической диссоциации
· Подготовьтесь к выполнению симуляционного модуля:
o проверьте наличие оснащения, необходимого для отработки симуляционного модуля;
o подготовьте место, необходимое для отработки симуляционного модуля, подготовьте к использованию и рационально расположите оснащение;
o наденьте санитарную одежду (халат, шапочку) и средства индивидуальной защиты (маску, перчатки).
· Проведите первичный осмотр (см. эталон «Первичный осмотр»).
· Осуществите основные реанимационные мероприятия (см. эталон «Непрямой массаж сердца», «Искусственная вентиляция легких ручным аппаратом (дыхательным мешком)»).
· Установите ларингеальную маску (см. эталон «Установка ларингеальной маски») или проведите интубацию трахеи (см. алгоритм «Интубация трахеи»).
· Осуществите венозный доступ (см. эталон «Внутривенная инфузия», эталон «Внутрикостный доступ для инфузии», эталон «Пункция подключичной вены», эталон «Пункция бедренной вены») и начните инфузию кристаллоидного раствора со скоростью 10-12 капель в минуту.
· Проведите электрокардиографию (см. эталон «Электрокардиография») или подключите кардиомонитор, выявите наличие электрической активности (сердечного комплекса) без пульса.
· Попытайтесь найти причину ЭМД:
o гиповолемия;
o гипоксия, механическая обструкция ВДП, напряжённый пневмоторакс;
o передозировка лекарственных средств;
o ТЭЛА, обширный инфаркт миокарда с кардиогенным шоком, тампонада сердца;
o гипотермия;
o гипо- или гипергликемия;
o ацидоз.
· По возможности устраните причину ЭМД.
· Введите в устройство ввода системы атропин 1 мг (1 мл 0,1% раствора) струйно (см. эталон «Внутривенная инфузия»).
· Введите в устройство ввода системы эпинефрин 1 мг (1 мл 0,1% раствора) в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида струйно (см. эталон «Внутривенная инфузия»).
· Продолжите реанимационные мероприятия в течение 2 минут.
· Оцените электрическую активность сердца на кардиомониторе.
· Введите в устройство ввода системы атропин 1 мг (1 мл 0,1% раствора) струйно (см. эталон «Внутривенная инфузия»).
· Введите в устройство ввода системы эпинефрин 1 мг (1 мл 0,1% раствора) в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида струйно (см. эталон «Внутривенная инфузия»).
· Продолжите реанимационные мероприятия в течение 2 минут.
· Оцените электрическую активность сердца на кардиомониторе.
· Введите в устройство ввода системы атропин 1 мг (1 мл 0,1% раствора) струйно (см. эталон «Внутривенная инфузия»).
· Введите в устройство ввода системы эпинефрин 1 мг (1 мл 0,1% раствора) в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида струйно (см. эталон «Внутривенная инфузия»).
· Продолжите реанимационные мероприятия в течение 2 минут.
· Оцените электрическую активность сердца на кардиомониторе.
· Введите в устройство ввода системы эпинефрин 1 мг (1 мл 0,1% раствора) в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида струйно (см. эталон «Внутривенная инфузия»).
· Продолжите реанимационные мероприятия в течение 2 минут.
· Оцените электрическую активность сердца на кардиомониторе.
· Примите решение о дальнейших действиях:
o при наличии электромеханической диссоциации продолжите реанимационные мероприятия в сочетании с повторным введением эпинефрина 1 мг (1 мл 0,1% раствора в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида) струйно каждые 3-5 минут;
o при восстановлении ритма действуйте согласно эталону «Постреанимационная поддержка»;
o при возникновении асистолии констатируйте биологическую смерть;
o при возникновении фибрилляции действуйте согласно эталону «Неотложная помощь при фибрилляции желудочков».