Неотложная медицинская помощь при обострении бронхиальной астмы
· Подготовьтесь к выполнению симуляционного модуля:
o проверьте наличие оснащения, необходимого для отработки симуляционного модуля;
o подготовьте место, необходимое для отработки симуляционного модуля, подготовьте к использованию и рационально расположите оснащение;
o наденьте санитарную одежду (халат, шапочку) и средства индивидуальной защиты (маску, перчатки).
· Оцените физикальные симптомы.
· Измерьте ЧСС.
· Проведите пульсоксиметрию (см. эталон «Пульсоксиметрия»).
· Проведите пикфлоуметрию (см. эталон «Пикфлоуметрия»).
· При легком приступе бронхиальной астмы (ЧСС менее 100, SpO2 более 95%, ПСВ 80% и более от должного значения):
o введите сальбутамол (100 мкг) или фенотерол (100 мкг) ингаляционно от 2 до 4 ингаляций каждые 20 мин в течение первого часа;
o через час, при отсутствии эффекта (ПСВ ниже 75%), введите глюкокортикоиды:
§ суспензию будесонида 250 мкг/доза через небулайзер;
§ или преднизолон 0,005 по 20-30 мг/сут в три приема (2-3, 1-2, 1-1 таблетки на прием) или 60-125 мг внутривенно.
· При приступе бронхиальной астмы средней тяжести (ЧСС 100-120, SpO2 90-95%, ПСВ 60-80% от должного значения):
o начните оксигенотерапию (см. эталон «Оксигенотерапия») увлажнённой 40% кислородно-воздушной смесью 2-4 л в 1 мин.
o введите глюкокортикоиды:
§ преднизолон внутривенно в дозе 0,5-1 мг/кг;
§ или суспензию будесонида 250 или 500 мкг/доза через небулайзер.
o введите фенотерол 0,1% 1-2 мл или ипратропия бромид /фенотерол 2-4 мл через небулайзер, при неэффективности – повторять каждые 20 мин в течение первого часа, затем при необходимости - ингаляции через 4 часа.
· При тяжелом приступе бронхиальной астмы (ЧСС более 120, SpO2 менее 90% и сохраненном сознании):
o начните оксигенотерапию (см. эталон «Оксигенотерапия») увлажнённой 90% кислородно-воздушной смесью 2-4 л в 1 мин.
o начните инфузионную терапию 5% раствором глюкозы со скоростью 10-12 капель в минуту (см. эталон «Внутривенная инфузия»);
o введите фенотерол 0,1% 1-2 мл или ипратропия бромид /фенотерол 2-4 мл через небулайзер, при неэффективности – повторять каждые 20 мин в течение первого часа, затем при необходимости - ингаляции через 4 часа.
o введите преднизолон:
§ внутривенно в дозе 0,5-1 мг/кг;
§ при неэффективности введенной дозы преднизолона проведите пульстерапию глюкокортикоидами: введите преднизолон (метилпреднизолон) 1000 мг внутривенно.
2.2.17. Неотложная медицинская помощь при остром
коронарном синдроме и инфаркте миокарда
· Подготовьтесь к выполнению симуляционного модуля:
o проверьте наличие оснащения, необходимого для отработки симуляционного модуля;
o подготовьте место, необходимое для отработки симуляционного модуля, подготовьте к использованию и рационально расположите оснащение;
o наденьте санитарную одежду (халат, шапочку) и средства индивидуальной защиты (маску, перчатки).
· Уточните жалобы пациента (характер ангинозного приступа).
· Измерьте АД.
· Дайте пациенту таблетку нитроглицерина 0,5 мг под язык, до полного рассасывания, или в виде спрея 1-2 дозы; при отсутствии эффекта повторить дважды через 5-7 минут под контролем артериального давления и частоты сердечных сокращений
· Уточните анамнез заболевания, задав вопросы:
o вызывались ли аналогичные приступы ранее физической нагрузкой (быстрой ходьбой, подъемом на этаж)?
o купировались ли приступы остановкой и (или) приемом нитроглицерина (до 2-3 минут)?
o нет ли постоянных болевых ощущений, зависящих от позы, положения тела и дыхания?
o имеется ли отрицательная динамика переносимости физических нагрузок?
· Проведите электрокардиографию в течение 10 мин с момента первого медицинского контакта (см. эталон «Электрокардиография»).
· Укажите на ЭКГ признаки острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST:
o депрессия сегмента ST≥0,05 mV в 2-х смежных отведениях;
o инверсия зубца Т ≥0,1 mV в 2-х смежных отведениях при видимом зубце R или отношении R/S>1;
o транзиторный подъем сегмента ST (не более 20 мин).
· Укажите на ЭКГ признаки инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST:
o новая элевация сегмента ST от точки j, по крайней мере, в 2-х смежных отведениях при условии: ≥0,1 mV во всех смежных отведениях, кроме отведений V2-V3, где используют следующие значимые точки: ≥0,2 mV у мужчин ≥40 лет; ≥0,25 mV у мужчин <40 лет или ≥0,15 mV у женщин;
o любой зубец Q в отведениях V2-V3 ≥0,02 с или комплекс QS в отведениях V2 и V3;
o зубец Q ≥0,03 с и ≥0,1 mV по амплитуде или комплекс QS в отведениях I, II, aVL, aVF или V4-V6, в двух отведениях из следующей группы (I, aVL, V1-V6; II, III, aVF);
o зубец R ≥0,04 с в V1-V2 и R/S ≥1 с конкордатным положительным зубцом Т и при отсутствии нарушения проводимости;
o остро возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса.
· Определите время начала болевого симптома, первичного медицинского контакта и оцените временные возможности транспортировки.
· Дайте пациенту одну (половину) таблетки ацетилсалициловой кислоты (250 мг), попросите пациента разжевать таблетку и рассосать ее во рту.
· Дайте пациенту таблетки клопидогрель (75 мг), попросите проглотить не разжевывая:
o если возраст менее 75 лет – 4 таблетки;
o если возраст 75 лет и более – 1 таблетку.
· Назначьте исследование биохимических маркеров некроза миокарда: тропонин, КФК-МВ.
· Начните внутривенную инфузию раствора натрия хлорида 0,9% (см. эталон «Внутривенная инфузия»).
· При наличии гипоксии (SaO2<95%), одышки или острой сердечной недостаточности начните оксигенотерапию (см. эталон «Оксигенотерапия»).
· Введите морфин 1 мл 1% раствора в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида, вводить внутривенно медленно по 3-5 мл с 5 минутными интервалами до полного устранения болевого синдрома.
· Введите нитроглицерин (глицерил тринитрат) 10 мл 0,1% раствора в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно начиная со скорости введения 5 капель в минуту с последующим увеличением дозы каждые 5 минут до тех пор, пока АД не снизится на 30 мм рт. ст. или САД не достигнет 90 мм рт. ст.
· Обеспечьте мониторирование АД, регулируйте скорость введения нитроглицерина, не допуская снижения САД ≤ 90 мм рт. ст.
· Оцените результаты исследования биохимических маркеров некроза миокарда (см. эталоны лабораторных показателей).
· Проведите электрокардиографию (см. эталон «Электрокардиография») и обеспечьте мониторирование ЭКГ.
· Оцените наличие показаний для тромболитической терапии[2]:
o типичная боль грудной клетке ишемического характера не менее 30 минут, не купирующаяся повторным приемом нитроглицерина, или эквивалентные симптомы;
o подъем сегмента ST на 1 мм и более, по меньшей мере, в двух смежных отведениях от конечностей и/или на 1,5-2 мм и выше в грудных отведениях, появление блокады левой ножки пучка Гиса или идиовентрикулярного ритма
o время от начала заболевания менее 12 часов при отсутствии возможности выполнения первичного ЧКВ в рекомендованные сроки.
· Оцените наличие противопоказаний для тромболизиса:
o наличие в анамнезе (перенесенный):
§ геморрагический инсульт или инсульт неизвестной этиологии;
§ ишемический инсульт в течение предыдущих 6 месяцев;
§ внутричерепное кровоизлияние;
§ артериовенозная мальформация;
§ артериальные аневризмы сосудов головного мозга.
§ опухоли центральной нервной системы;
§ черепно-мозговая травма или нейрохирургическое вмешательство на головном или спинном мозге в течение предшествующих 4 недель.
§ кровотечение из желудочно-кишечного тракта или мочеполовых путей в настоящее время или в течение предыдущих 4 недель
§ подозрение на расслаивающую аневризму аорты;
§ злокачественные новообразования
§ аллергические реакции на тромболитический препарат (планируемый для введения) в анамнезе.
· При наличии показаний и отсутствии противопоказаний проведите тромболитическую терапию: введите стрептокиназу или тенектеплазу[3]
o введение стрептокиназы:
§ внутривенно болюсно преднизолон 60-90 мг;
§ внутривенно капельно стрептокиназа 1500000 МЕ за 30-60 мин в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы;
o ведение тенектеплазы:
§ внутривенно однократно в течение 5 секунд при весе:
§ более 90 кг – 10 мл (10 000 ЕД, 50 мг);
§ 80-90 кг – 9 мл (9 000 ЕД, 45 мг);
§ 70-80 кг – 8 мл (8 000 ЕД, 40 мг);
§ 60-70 кг – 7 мл (7 000 ЕД, 35 мг);
§ менее 60 кг – 6 мл (6 000 ЕД, 30 мг).
· Введите фондапаринукс натрия 2,5 мг 0,5 мл в шприце внутирвенно.
· Введите b-адреноблокаторы с учетом противопоказаний[4] с достижением целевых значений ЧСС 60-70 в минуту:
o внутривенно: метопролола сукцинат 0,5% раствор 1 мл (5 мг), разбавив до 10 мл 0,9% раствором натрия хлорида внутривенно медленно с интервалом 5 минут до достижения дозы 15 мг под контролем ЧСС и АВ- проводимости;
o или внутрь: в начальной дозе метопролол (25-50 мг), или бисопролол (2,5-5,0 мг), или карведилол (3,125-6,25 мг).
· Дайте пациенту ингибиторы АПФ:
o лизиноприл в начальной дозе 2,5 мг под контролем АД[5];
o при непереносимости ингибиторов АПФ или для продолжения ранее применявшейся терапии, назначьте антагонисты рецепторов ангиотензина II (сартаны): валсартан в начальной дозе внутрь 20-40 мг[6].
· Дайте пациенту таблетку аторвастатина (40 мг), попросите пациента проглотить ее, не разжевывая.
2.2.18. Неотложная медицинская помощь при остром
психотическом расстройстве при употреблении
психоактивных веществ
· Подготовьтесь к выполнению симуляционного модуля:
o проверьте наличие оснащения, необходимого для отработки симуляционного модуля;
o подготовьте место, необходимое для отработки симуляционного модуля, подготовьте к использованию и рационально расположите оснащение;
o наденьте санитарную одежду (халат, шапочку) и средства индивидуальной защиты (маску, перчатки).
· Задайте вопросы пациенту, которые позволят выявить симптомы психоза (бред, галлюцинации, возбуждение).
· Обеспечьте безопасность пациента и окружающих.
· Создайте спокойную обстановку, наладьте контакт с пациентом, получите согласие на добровольную госпитализацию.
· Введите пациенту:
o диазепам 0,5% раствор 2-10 мл внутримышечно;
o галоперидол (после введения диазепама) 0,5% раствор 1-3 мл внутримышечно.
· Проведите временную фиксацию пациента.
·