Этиопатогенез гипоталамо-гипофизарной системы
Несахарный диабет – возникает в результате поражения SO и PV ядер гипоталамуса, что приводит к снижению секреции АДГ. Возможны варианты нарушения поступления гормона из гипоталамуса по портальной системе в заднюю долю гипофиза (гипофизарная форма); другой причиной заболевания является наследственная форма (болезнь сцеплена с полом), характеризующаяся отсутствием рецепторов к АДГ в дистальных канальцах почек (нефрогенная форма). Клинически для обеих форм характерны два основных симптома: полиурия (в среднем за сутки 3 – 8 литров) и вторично возникает полидипсия (жажда).
Адипозогенитальная дистрофия (синдром Фрелиха) – возникает чаще у мальчи-
ков в возрасте 6-7 (10-13 лет), реже встречается у мужчин после 40 лет. Причиной в детском возрасте является краниофарингиома или перенесенная во время беременности внутриутробная инфекция (токсоплазмоз); у взрослых – чаще хромофобная аденома гипофиза. В основе патогенеза лежит поражение или раздражение PV и VM ядер гипоталамуса. Раздражение VM ядра приводит к резкому повышению аппетита отсюда ожирение и относительная инсулярная недостаточность, параллельно нарушается продукция гонадолиберинов, что приводит к снижению гонадотропной функции гипофиза и развитию вторичного гипогонадизма (отложение жира по женскому типу, гипоплазия половых органов, бесплодие; у детей возможны дефекты развития скелета и нарушения психики). Поражение PV ядра сводится к симптомам несахарного диабета.
Учитывая, что аденогипофиз вырабатывает тропные гормоны с помощью которых регулируется функция периферических эндокринных желез в клинике принято делить их нарушения на первичные и вторичные. Первичные формы (как гипо- так и гиперфункции гормонов) возникают в результате патологии самой периферической эндокринной железы. Вторичные формы возникают в результате гипо- или гиперпродукции тех или иных тропных гормонов
Полное удаление аденогипофиза у молодых животных приводит к резкому нарушению роста и общего развития, животные становятся вялыми, малоподвижными, основной обмен снижается, нарушается общая резистентность, развивается гипотензия, гипотермия, гипогликемия, брадикардия, половое недоразвитие. Маленький рост связан прежде всего связано со снижением выработки СТГ. Остальные симптомы возникают в результате отсутствия регулирующего влияния тропных гормонов аденогипофиза на работу щитовидной железы, коры надпочечников и половых желез.
У человека полная недостаточность аденогипофиза встречается крайне редко и может быть как врожденной, так и приобретенной.
Пангипопитуитаризм(гипофизарная кахексия, болезнь Симмондса)–причинами могут быть опухоль, травмы основания черепа, воспалительные заболевания головного мозга, тромбоз сосудов головного мозга в результате чего выпадают тропные функции аденогипофиза. Заболевание чаще встречается у женщин детородного возраста, причиной которого является массивное послеродовое кровотечение, приводящее к развитию гипоксии, ишемии и некрозу гипертрофированного аденогипофиза (синдром Шиена). Если имеет место врожденная форма или заболевание возникает в раннем детском возрасте, формируется карликовость, дети отстают в психическом и физическом развитии, возникают нарушения со стороны ССС, половое недоразвитием, иммунодеффицитное состояние, сниженижается основной обмен, функция щитовидной железы и коры надпочечников.
Если погибает 95% железы, то это проявляется сильнейшим истощением, атрофией внутренних органов, щитовидной железы, коры надпочечников, половых желез, разрушением костной ткани, выпадением всех волос, зубов, резкой гипогликемией. Однако такая картина встречается редко, чаще в клинической практике наблюдается выпадение 2-х, реже 3-х тропных функций аденогипофиза и клиника будет соответствовать снижению функции тех или иных гормонов.
Гипофизарная карликовость (нанизм) – изолированное выпадение функции СТГ. Причинами могут быть как абсолютный дефицит (аутосомно-рецесивный тип наследственного заболевания), так и относительный (недостаток выработки соматомединов печенью или низкая плотность рецепторов на клетках к СТГ).
Отсутствие белкового синтеза приводит к основному симптому заболевания - задержке роста скелета (рост 120-130 см), органов (спланхномикрия), отсутствие синтеза белка ведет к атрофии мышц и соединительной ткани, что внешне выглядит общим постарением, дряблостью кожи. Отсутствие липомобилизирующего эффекта гормона приводит к ожирению, а отсутствие мобилизации гликогена в печени к гипогликемии. Нарушение интеллекта в этом случае не наблюдается.
Акромегалия и гигантизм. Наиболее частой причиной заболевания является эозинофильная аденома гипофиза (возможны также избыток соматолиберина или недостаток соматостатина). Если заболевание начинается в детском возрасте то начинается пропорциональное увеличение скелета (рост достигает 250-270 см)
и всех внутренних органов (гигантизм). Если заболевание начинается в возрасте 20-25 лет, то начинается не пропорциональное увеличение конечностей (акромегалия), лицо приобретает грубые черты (прогнатизм), кожа становиться грубой, малоподвижной, внутренние органы увеличиваются (спланхномегалия). Эти изменения связаны с усилением синтеза белка и коллагена в клетках под влиянием СТГ, азотистый баланс становится положительным. Заболевание часто осложняется сахарным диабетом. Под влиянием СТГ усиливается гликогенолиз, в ответ на гипергликемию увеличивается секреция инсулина, которая быстро истощается, т.к. СТГ обладает токсическим эффектом на инсулярный аппарат, блокирует гексакиназу, повышает активность инсулиназы печени. Под действием СТГ усиливается липолиз, содержание и превращение свободных жирных кислот увеличивается, однако в условиях отсутствия инулина ресинтез жирных в печени нарушается, что способствует кетоацидозу и атеросклерозу. Формирующаяся кардиомегалия приводит к развитию сердечной недостаточности.
Болезнь Иценко-Кушинга.Заболевание связано с патологией гипоталамо-гипофизарной системы, первично возникает гиперпродукция кортиколиберина, вторично формируется базофильная аденома аденогипофиза, что сопровождается гиперпродукцией АКТГ. По механизму прямой связи усиливается функция сетчатой зоны (андрогены) и пучковой зоны (ГК) коры надпочечников, в свою очередь ГК стимулируют пучковую зону (альдостерон) коры. В связи с усилением активности всей коры клиническая симптоматика может быть разнообразной. Однако, 90% всех симптомов связано с гиперпродукцией ГК – регионарное ожирение, т.е. повышенное отложение жира в местах с хорошо развитой жировой клетчаткой при атрофии конечностей (под действием ГК и пермиссивного эффекта на катехоламины (КА) возникает гипергликемия, что сопровождается усилением продукции инсулина, под влиянием этих гормонов активируется пентозофосфатный цикл, что способствует образованию жира, параллельно инсулин в адипоцитах тормозит распад жира). Постоянная гипергликемия может привести к истощению продукции инсулина и развитию сахарного диабета. ГК усиливают катаболизм белков во всех тканях, кроме печени, в результате чего развивается остеопороз с дальнейшим формированием нефрокальциноза и хронической почечной недостаточности; возникает атрофия мышц, кожи («мраморная кожа»), стрии (полосы растяжения) багрово-синюшного цвета (кровоизлияния появляются в результате нарушения образования коллагена в сосудах «стероидная пурпура» и коже), разрушается защитный белково-слизистый слой желудка, что наряду с активацией кислотообразования под влиянием ГК приводит к развитию вторичных язв желудка. Заболевание характеризуется гнойничковым поражением кожи, частыми простудными заболеваниями, т.к. ГК подавляют иммунные реакции организма. Формируется вторичная гипертензия, что связано с усилением образования ангиотензиногена в печени (ГК), повышения ОПСС (пермиссивный эффект на КА), активацией РААС через активацию β-адренорецепторов на клетках ЮГА. Свой вклад в развитии гипертензии вносит и вторичный альдостеронизм, т.к. гипернатрийемия способствует задержке жидкости увеличивая, объем циркулирующей крови, а также усиливает чувствительность сосудов к вазоконстрикторным веществам. Избыточная продукция андрогенов сетчатой зоной по механизму обратной связи приводит к развитию вторичного гипогонадизма. Повышенная продукция АКТГ стимулирует продукцию МСГ средней долей гипофиза, что приводит к развитию регионарной гиперпигментации кожи. Развитие аденомы приводит к постоянным головным болям и нарушению зрения, т.к. опухоль давит на преоптическую область, у больных формируется «трубное» зрение с выпадением боковых полей зрения.
Патология надпочечников
Синдром Иценко-Кушинга.Причиной заболевания является изолированное поражение коры надпочечников, чаще возникает глюкостерома – гормонально-активная опухоль, что приводит к повышенной продукции ГК. Усиление стероидогенеза происходит не только в пучковой зоне, но и в сетчатой зоне (андрогены). Параллельно (под влиянием ГК) усиливается продукция альдестерона. Таким образом, как и в случае болезни Иценко-Кушинга возникает гиперкортицизм и клиническая симптоматика будет схожей. Однако, при синдроме, первично увеличенная продукция ГК по механизму обратной связи приводит к снижению продукции АКТГ и отсутствию гиперпигментации на коже.
Болезнь Аддисона – недостаточность коры надпочечников. Заболевание характеризуется недостатком секреции глюко- и минералокортикоидов. Причиной заболевания может быть травма надпочечников, восполительное поражение (туберкулез, сифилис), амилоидоз, встречаются и идиопатические формы. Снижение секреции ГК по механизму обратной связи приводит к усилению продукции АКТГ, что в свою очередь сопровождается повышенной продукцией МСГ и общей гиперпигментацией кожи и слизистых (отсюда и второе название заболевания - бронзовая болезнь). Для больных характерна мышечная слабость, адинамия, атония миокарда, брадикардия – это связано с гипонатрийемией и гиперкалийемией. Гипотония обусловлена нарушением минерального обмена (гипонатрийемия), а так же отсутсвием пермиссивного эффекта ГК на КА (падает ОПСС и реактивность РААС). Отсутствие эффектов ГК и КА приводит к гипотермии (т.к. снижаются окислительные процессы), гипогликемии (снижаются глюконеогенез и гликогенолиз), так же резкому нарушению механизмов срочной адаптации.
Синдром Кона (первичный альдостеронизм). Характеризуется изолированной гиперпродукцией альдостерона в результате диффузной гиперплазии клубочковой зоны коры надпочечников или гормонально-активной опухоли. Заболевание характеризуется резкой гипернатрийемией и потерей калия. Задержка натрия сосудами приводит к разбуханию эндотелия, уменьшению просвета сосудов, усилению прессорных эффектов, вследствии чего появляется гипертензия. Значительная задержка натрия приводит к развитию алкалоза, в условиях которого снижается концентрация ионизированой формы кальция и сопровождается развитием парезов, параличей, тетанией. На раннем этапе развития заболевание сопровождается задержкой жидкости, но по мере прогрессирования заболевания возникает полиурия и обезвоживание, что связано с нарушением рецепции АДГ. В основе данного феномена лежит гипокалийемия и отсутствие синтеза ренина, необходимых для нормальной рецепции АДГ.
Феохромоцитома.Заболевание связано с гормонально-активной опухолью, возникающей из хромаффинной ткани мозгового вещества надпочечников. Клинические проявления и патогенез зависят от того, какой гормон синтезируется. Если синтезируется преимущественно адреналин (А) (симпатико-адреналовый синдром), то заболевание имеет пароксизмальную (приступообразную) форму течения и провоцируется любым фактором (эмоции, травмы, физическая нагрузка и т.д.). Приступ характеризуется постепенным повышением систолического АД и тахикардией за счет усиления ино- и хронотропного эффектов. С прогрессированием заболевания может увеличиваться и диастолическое АД (в связи с активацией β- адренорецепторов клеток ЮГА). У больных появляется чувство страха, болевой синдром, одышка. Т.к. А в больших количествах обладает токсическим влиянием на все клетки организма и особенно на миокард, возможно развитие острой сердечной недостаточности и смерти больного. Приступ длится в среднем 3-4 часа и заканчивается покраснением кожи, потоотделением, гипегликемией и глюкозурией за счет гиперметаболического действия А.
При избыточной продукции опухолевыми клетками норадреналина (НА) у больных возникает «злокачественная» гипертензия. Первичный механизм связан с действием НА через α-адренорецепторы сосудов большого круга кровообращения, что приводит к повышению ОПСС. Однако, в дальнейшем под действием НА возникает фибромаскулярная гиперплазия почечных сосудов, резко падает почечный кровоток, что нарушает экскреторную функцию почек, которая и становиться ведущим механизмом гипертензии.