Синдромы нарушения полостного пищеварения (малдегестии) и всасывания (малабсорбции). Клиника, лабораторная диагностика.
| Малдегестия – это симптомокомплекс, связанный с нарушением переваривания пищевых веществ вследствие дефицита пищеварительных ферментов с повреждением щеточной каймы кишечника. | Мальабсорбция – это нарушение всасывания из тонкой кишки пищевых веществ, приводящее к выраженному расстройству питания больного |
| Причины: - недостаточность поджелудочной липазы (абсолютная мальдегестия); - недостаточность кишечных дисахаридаз ( лактозы, мальтозы, сахарозы) - ахолия – нет желчи в кишечнике, жиры не эмульгируютя; - атрофический гастрит, гастрэктомия, секреторная недостаточность п/ж; -радиационные поражения тонкой кишки при лучевой терапии; - прием цитостатиков. | Причины: - пищевая токсикоинфекция (сальмонелез, лямблиоз, глистная инвазия); - дисбактериоз вследствие нерациональной а/б терапии; - алиментарные нарушения – длительная белково – витаминная недостаточность, обильный прием пищи, алкоголизм. |
| Патогенез: Начало заболевания зависит от ведущего этиологического фактора. Систематические эпизоды нарушения полостного пищеварения по разным причинам ведут к повреждению щеточной каймы кишечника. Недостаточность полостного пищеварения сопровождается повышенным содержанием в просвете кишки гидролизованных продуктов, вследствие чего микрофора тонкой кишки быстро колонизирует верхние отделы., в верхних отделах тонкой кишки образуется большое количество газов, возникает метеоризм (в норме в тонкой кишке нет свободного газа) | Заболевание зависит также от ведущего этиологического фактора. Поражается слизистая оболочка тонкой кишки – нарушается ее секреторная и всасывательная функция. Расстройство секреции проявляется в увеличении продукции кишечного сока в несколько раз ( норма 1 л). Уменьшается всасывательная способность и всасывательная поверхность тонкой кишки вследствие атрофических и склеротических ее изменений. В организм недостаточно поступают конечные продукты гидролиза белков, жиров, углеводов, витаминов. |
| Клиника: - характерен местный энтеральный синдром (диарея, метеоризм, боль); - синдром желудочной диспепсии( чувство тяжести/ распирания после еды; трыжка воздухом или пищей; тошнота после еды); -синдром панкреатической диспепсии (обильный жидкий стул с блестящим оттенком, коликообразные боли в животе, постоянная тошнота); -ахолия (кал серо – белого цвета из – за отсутствия в нем билирубина и стеркобилина) | Клиника: - характерен общий энтеральный синдром( нарушение аппетита – смена булемии и анорексии; возможен субфебрилитет; слабость, повышена физическая и умственная утомляемость; вторичные изменения внутренних органов – жировая дистрофия печени, атрофический гастрит, хрон колит); - потеря массы тела на фоне полноценного питания; - дефицит витаминов: 1.С – гипотония, кровоточивость, плохое заживление ран; 2.В1 – трещины в углах губ, боли в ногах, парестезии; 3.В2 – ангулярный стоматит, хейлит; 4.РР – пеллагра (отек, диспегментация кожи, глоссит); 5.В9 – макроцитарная анемия; 6.В12 – мегалобластная анемия; 7. К – геморрагии; 8. Д – остеопороз - дефицит минеральных веществ (калия, натрия, Са, железа, магния) |
| Диагностика: Копрология: - тонкокишечная креаторея – много измененных мышечных волокон (без исчерченности); - амилорея – много зерен внеклеточного крахмала; - тонкокишечная стеаторея – капли нейтрального жира, много кристаллов ЖК; рН –метрия желудка: в теле и антральном отделе, характерна ахлоргидрия | Степени тяжести: 1 степень – потеря массы тела на 5 кг необратимая, витаминная недостаточность обратимая. ЖДА; 2. степень – потеря массы тела до 10 кг, стойкая витаминная нед – ть, электролитные нарушения, анемия; 3. степень – потеря массы тела более 10 кг. Кахексия, гипопротеинемические отеки, остеопороз, трофические нарушения, судороги. |
Диарейный синдром: клиника при поражении тонкой и толстой кишки.
Диарейный синдром
| Гиперсекреторная диарея | Гиперосмолярная диарея | Дискинетическая диарея | Экссудативная диарея |
| - повышенная секреция в полость тонкой кишки воды и натрия. Активная секреция обусловлена увеличением содержания в химусе ЖК с длинной цепью и желчных кислот | - повышение осмотического давления в просвете тонкой кишки. Причины: - недостаточность полостного и мембранного пищеварения, пищевой остаток содержит осмотически активные вещества ( продукты незавершенного гидролиза белков. Жиров, углеводов) | - повышенная или замедленная скорость транзита кишечного содержимого. Причины: недостаточность пищеварительных ферментов, склеротические изменения стенки кишечника. Осмолярность тонкой кишки не повышена (изоосмолярность) | - возникает вследствие экссудации белка крови в просвет тонкой кишки, что обеспечивает повышенную секрецию воды и электролитов в её просвет и геперосмолярность. Причины: НЯК, б Крона, ишемическое поражение тонкой или толстой кишки. |
| Осмолярное давление полости тонкой кишки ниже, чем осмолярное давление крови Испражнения обильные(более 1 литра), водянистые, ярко желтые | - нерасщепление дисахаридов; -синдром мальабсорбции. Испражнения обильные, кашицеобразные (полифекалия, стеаторея) | Испражнения жидкие или кашицеобразные, необильные | Испражнения жидкие, необильные, могут содержать патологические примеси. В кале повышено содержание белковых тел. |
Клиника при поражении тонкой и толстой кишки:
| Тонкая кишка | Толстая кишка | |
| Диарея | - полифекалия; - большая разовая порция кала; - дефекация 1 – 3 раза в сутки; - позывы к дефикации после еды | - суточное количество кала не увеличено; -малая разовая порция; - при дистальных поражениях дефекация 3 – 10 раз в сутки и более; - императивные позывы к дефекации, ложные, тенезмы; - понос – будильник; - чув – во неполного опорожнения кишечника |
| Пат примеси | - слизь примешена в кале; - при кровотечении кал черного цвета, жидкий (мелена, дегтеобразный) | - слизь на поверхности кала в виде тяжей и комочков;; - при кровотечении из проксимального отдела – кровь бурого цвета, хлопьями; - при кровотечении из дистального отдела – алая кровь; - сочетание крови и гноя |
| Провокация пищей | - непереносимость молока, жира, сырых овощей и фруктов | - непереносимость пищи богатой крахмалом, клетчаткой |
| Метеоризм | - громкое урчание во второй половине дня (на высоте пищеварения); - куполообразное вздутие живота, усиление перистальтики; - «+» симптом Герца – шум плеска в слепой кишке при пальпации | - спастические болезненные сокращения кишки. |
| Боль | - в околопупочной области, проходит после отхождения газов; - «+» симптом Поргеса ( болезненная точка при пальпации выше и слева от пупка) | _ локальная боль; - при поражении слепой кишки – в правой подвздошной области, усиливается после еды; - при поражении дистальных отделов – в левой подвздошной области, уменьшается после дефекации. |
| мальдегестия | Характерна. | Не характерна. |
| Мальабсорбция |