Отсроченные операции при остром панкреатите, показания, техника, объем и этапы
Как уже указывалось выше (см. раздел 10.9.) показаниями к оперативному лече
нию являются осложнения панкреонекроза:
· - ферментативный или гнойный перитонит,
· - оментобурсит,
· - острые постнекротические кисты,
· - скопление жидкости в забрюшинной клетчатке,
· - септическая флегмона парапанкреатической клетчатки,
· - абсцесс поджелудочной железы или сальниковой сумки,
· - билиарная гипертензия (папиллостеноз и др.), обтурационная желтуха (вклинен
· ный конкремент в ампулу БДС), холангит,
· - высокая тонкокишечная непроходимость,
· - профузные аррозивные кровотечения в очаге панкреонекроза и др.
Из множества предложенных операций в настоящее время при остром панкреати-
те/панкреонекрозе применяют диагностическую лапароскопию, в т.ч. в сочетании с
лапароскопическим дренированием брюшной полости, лапароцентез, пункционные
хирургические вмешательства под контролем ультразвука, лапаротомию, в т.ч. в со
четании с некрсеквестрэктомией, люмботомию.
Виды хирургических вмешательств
Резекцию поджелудогной железы при панкреонекрозе выполняют по строгим
показаниям. В случае полного (на всю толщину органа) некроза в области хвоста
и/или тела поджелудочной железы и стабильном состоянии больного абсолютно
показана корпорокаудальная резекция поджелудочной железы единым блоком с
селезёнкой (или с её сохранением).
Важнейший этап оперативных вмешательств, выполняемых в ранние сроки
заболевания у больных со стерильным панкреонекрозом — устранение патологии жёлчных путей.
При деструктивном холецистите показана холецистэктомия, а при
билиарной гипертензии (синдром механической желтухи, ультразвуковые
признаки внепечёночной жёлчной гипертензии) и невозможности выполнения
эндоскопической папиллотомии и литоэкстракции до лапаротомии — декомпрессия
жёлчного пузыря путём холецистостомии. При ЖКБ, как причине развившегося
панкреонекроза, отсутствии выраженных инфильтративных изменений в гепато-
дуоденальной зоне, стабильном общем состоянии больного во время основного
этапа хирургического вмешательства обосновано выполнение симультанной холе-
цистэктомии.
Некрэктомию (удаление некротизированных тканей в пределах кровоснабжа-
емых зон, связанных с паренхимой органа) или секвестрэктомию (удаление
свободно лежащих некротических тканей в пределах погибших тканей) выполняют
путём осторожной и дозированной дигитоклазии для предотвращения аррозив-
ных кровотечений из артерий и вен мезентериального бассейна, которые связаны
с большой кровопотерей и высокой летальностью. В этой связи целесообразно
использование вакуум-аспираторов.
Дренирующие операции.
«Закрытые» методы дренирующих операций показаны при ограниченных
(мелко- и крупноочаговых) формах стерильного и инфицированного панкрео-
некроза, сопровождающихся формированием в забрюшинном пространстве или
брюшной полости объёмных жидкостных образований, не предполагающих
крупномасштабной секвестрации.
«Полуоткрытый» метод дренирования забрюшинной клетчатки при пан-
креонекрозе предполагает установку в зоны некроза и инфицирования трубчатых
многоканальных (активных) дренажных конструкций в сочетании с резиново-
марлевыми «сигарными» дренажами Пенроза-Микулича (резиново-марлевым
тампоном). В этих условиях операционную рану ушивают наглухо, а
комбинированную конструкцию «твёрдого» (трубчатого) и «мягкого» (Пенроза-Микулича)
дренажей выводят через широкую контрапертуру в пояснично-боковых областях
или люмботомные раны.
2. Параректальные свищи, клиника, диагностика, классификация, методы оперативного лечения.
Парапроктит (параректальный абсцесс) — острое или хроническое вос
паление параректальной клетчатки. На его долю приходится около 30 %
всех заболеваний, процесс поражает примерно 0,5 % населения. Мужчины
страдают в 2 раза чаще женщин, заболевают в возрасте 30—50 лет.
Этиология и патогенез. Парапроктит возникает в результате попадания в
параректальную клетчатку микрофлоры (стафилококк, грамотрицательные
и грамположительные палочки). При обычном парапроктите чаще всего вы
являют полимикробную флору. Воспаление с участием анаэробов сопрово
ждается особо тяжелыми проявлениями заболевания — газовой флегмоной
клетчатки таза, гнилостным парапроктитом, анаэробным сепсисом. Специ
фические возбудители туберкулеза, сифилиса, актиномикоза очень редко
являются причиной парапроктита.
Пути инфицирования очень разнообразны. Микробы попадают в пара
ректальную клетчатку из анальных желез, открывающихся в анальные пазу
хи. При воспалительном процессе в анальной железе ее проток перекрыва
ется, в межсфинктерном пространстве образуется абсцесс, который проры
вается в перианальное или параректальное пространство. Переход процесса
с воспаленной железы на параректальную клетчатку возможен также лим-
фогенным путем.
В развитии парапроктита определенную роль могут играть травмы сли
зистой оболочки прямой кишки инородными телами, содержащимися в ка
ле, геморрой, анальные трещины, неспецифический язвенный колит, бо
лезнь Крона, иммунодефицитные состояния.
Классификация парапроктитов
I. Острый парапроктит.
1. По этиологическому принципу: обычный, анаэробный, специфиче
ский, травматический.
2. По локализации гнойников (инфильтратов, затеков): подкожный,
ишиоректальный, подслизистый, пельвиоректальный, ретроректальный.
II. Хронический парапроктит (свищи прямой кишки).
1. По анатомическому признаку: полные, неполные, наружные, внутрен
ние.
2. По расположению внутреннего отверстия свища: передний, задний,
боковой.
3. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера: интрасфинк-
терный, транссфинктерный, экстрасфинктерный.
По степени сложности: простые, сложные.
Острый парапроктит характеризуется быстрым развитием процесса.
Клиническая картина и диагностика. Клинически парапроктит проявля
ется довольно интенсивными болями в области прямой кишки или промеж
ности, повышением температуры тела, сопровождающимся ознобом, чувст
вом недомогания, слабости, головными болями, бессонницей, исчезнове
нием аппетита. Обширная флегмона параректальной клетчатки ведет к вы
раженной интоксикации, развитию синдрома дисфункции жизненно важ
ных органов, угрожающей переходом в полиорганную недостаточность и
сепсис. Больные испытывают недомогание, слабость, головные боли, бес
сонницу, исчезновение аппетита. Нередко появляются задержка стула, те-
незмы, дизурические явления. По мере скопления гноя боли усиливаются,
становятся дергающими, пульсирующими. Если своевременно не произво
дят вскрытие гнойника, то он прорывается в смежные клетчаточные про
странства, прямую кишку, наружу через кожу промежности.
Прорыв гнойника в прямую кишку является следствием расплавления ее
стенки гноем припельвиоректальном парапроктите. Образуется
сообщение полости гнойника с просветом прямой кишки (неполный внут
ренний свищ).
При прорыве гноя наружу (на кожу промежности) формируется наруж
ный свищ. Боли стихают, снижается температура тела, улучшается общее
состояние больного.
Прорыв гнойника в просвет прямой кишки или наружу очень редко при
водит к полному выздоровлению больного. Чаще образуется свищ прямой
кишки (хронический парапроктит).
Рецидивирующий парапроктит проявляется наличием ремис
сий, когда наступает, казалось бы, полное выздоровление больного (исчеза
ют боли, нормализуется температура тела, рана заживает). Затем возникает
обострение с клинической картиной острого параректального абсцесса.
Подкожный парапроктит — наиболее часто встречающаяся фор
ма заболевания (до 50 % всех больных парапроктитом). Характерны острые,
дергающие боли, усиливающиеся при движении, натуживании, дефекации;
наблюдается дизурия. Температура тела достигает 39 "С, часто возникают
ознобы. При осмотре выявляют гиперемию, отечность и выбухание кожи на
ограниченном участке вблизи ануса, деформацию анального канала. При
пальпации этой зоны отмечается резкая болезненность, иногда определяют
флюктуацию. Пальцевое исследование прямой кишки вызывает усиление
болей. Однако под обезболиванием его целесообразно провести, так как это
дает возможность определить размеры инфильтрата на одной из стенок пря
мой кишки вблизи анального канала и принять решение о способе лечения.
Ишиоректальный парапроктит встречается у 35—40 % боль
ных. Вначале появляются общие признаки гнойного процесса, характерные
для синдрома системной реакции на воспаление с резким повышением тем
пературы тела, ознобом, тахикардией и тахипноэ, высоким содержанием
лейкоцитов в крови. Наряду с этим отмечаются слабость, нарушение сна,
признаки интоксикации. Тупые боли в глубине промежности становятся
острыми, пульсирующими. Они усиливаются при кашле, физической на
грузке, дефекации. При локализации гнойника спереди от прямой кишки
возникает дизурия. Лишь через 5—7 дней от начала болезни отмечают уме
ренную гиперемию и отечность кожи промежности в зоне расположения
гнойника. Обращают на себя внимание асимметрия ягодичных областей,
сглаженность полулунной складки на стороне поражения. Болезненность
при пальпации кнутри от седалищного бугра умеренная. Весьма ценным в
диагностике ишиоректальных гнойников является пальцевое исследование
прямой кишки. Уже в начале заболевания можно определить болезненность
и уплотнение стенки кишки выше прямокишечно-заднепроходной линии,
сглаженность складок слизистой оболочки прямой кишки на стороне пора
жения.
Подслизистый парапроктит наблюдается у 2—6% больных с
острым парапроктитом. Боли при этой форме заболевания весьма умерен
ные, несколько усиливаются при дефекации. Температура тела субфебриль-
ная. Пальпаторно определяют выбухание в просвете кишки, в зоне гнойни-
ка, резко болезненное. После самопроизвольного прорыва гнойника в про
свет кишки наступает выздоровление
Пельвиоректальный парапроктит — наиболее тяжелая форма
заболевания, встречается у 2—7 % больных с острым парапроктитом. Вна
чале отмечаются общая слабость, недомогание, повышение температуры те
ла до субфебрильной, озноб, головная боль, потеря аппетита, ноющие боли
в суставах, тупые боли внизу живота. При абсцедировании инфильтрата
пельвиоректальной клетчатки (через 7—20 дней от начала заболевания) тем
пература тела становится гектической, выражены симптомы гнойной ин
токсикации. Боли становятся более интенсивными, локализованными, от
мечаются тенезмы, запор, дизурия. Болезненности при пальпации промеж
ности нет. Диагноз может быть подтвержден УЗИ, компьютерной или маг
нитно-резонансной томографией. Без инструментальных исследований ди
агноз поставить трудно до тех пор, пока гнойное расплавление мышц тазо
вого дна не приведет к распространению воспалительного процесса на се-
далищно-прямокишечную и подкожную жировую клетчатку с появлением
отека и гиперемии кожи промежности, болезненности при надавливании в
этой области. Во время пальцевого исследования прямой кишки можно об
наружить инфильтрацию стенки кишки, инфильтрат в окружающих кишку
тканях и выбухание его в просвет кишки. Верхний край выбухания пальцем
не достигается
Ретроректальный парапроктит наблюдается у 1,5—2,5 % всех
больных парапроктитом. Характерны интенсивные боли в прямой кишке и
крестце, усиливающиеся при дефекации, в положении сидя, при надавли
вании на копчик. Боли иррадиируют в область бедер, промежность. При
пальцевом исследовании прямой кишки определяют резко болезненное вы
бухание ее задней стенки. Из специальных методов исследования применя
ют ректороманоскопию, которая информативна при пельвиоректальном па-
рапроктите. Обращают внимание на гиперемию и легкую кровоточивость
слизистой оболочки в области ампулы, сглаживание складок и инфильтра
цию стенки, внутреннее отверстие свищевого хода при прорыве гнойника в
просвет кишки. При других формах эндоскопия не нужна.
Лечение. При остром парапроктите проводят хирургическое лечение.
Операция заключается во вскрытии и дренировании гнойника, ликвидации
входных ворот инфекции. Операцию выполняют под общим обезболивани
ем. После обезболивания (наркоз) устанавливают локализацию пораженной
пазухи (осмотр стенки кишки с помощью ректального зеркала после введе
ния в полость гнойника раствора метиленового синего и раствора перекиси
водорода). Если прорыв абсцесса произошел наружу через кожу, то хоро
шего его дренирования, как правило, не наступает. При подкожном пара-
проктите его вскрывают полулунным разрезом, гнойную полость хорошо
ревизуют пальцем, разделяют перемычки и ликвидируют гнойные затеки.
Пуговчатым зондом проходят через полость в пораженную пазуху и иссека
ют участок кожи и слизистой оболочки, образующие стенку полости вместе
с пазухой (операция Габриэля).
При подкожно-подслизистом парапроктите разрез можно произвести в
радиальном направлении — от гребешковой линии через пораженную
анальную крипту (входные ворота инфекции) на перианальную кожу. Затем
иссекают края разреза, пораженную крипту вместе с внутренним отверсти
ем свища. На рану накладывают повязку с мазью, вводят газоотводную ,
трубку в просвет прямой кишки.
При ишиоректальном и пельвиоректальном парапроктитах подобное хи
рургическое вмешательство невозможно, поскольку при этом будет пересе-
чена большая часть наружного сфинктера. В подобных случаях производят
вскрытие гнойника полулунным разрезом, тщательно обследуют полость
его и вскрывают все гнойные затеки, рану промывают раствором перекиси
водорода и рыхло тампонируют марлевым тампоном с диоксидиновой
мазью.