Для оценки состоятельности клапанов коммуникантных вен используют

пробу Пратта-2, трехжгутовую пробу Шейниса или пробу Тальмана.

Проба Пратта-2. В положении больного лежа после опорожнения под­

кожных вен на ногу, начиная со стопы, накладывают резиновый бинт, сдав­

ливающий поверхностные вены. На бедре под паховой складкой наклады­

вают жгут. После того как больной встанет на ноги, под самым жгутом на­

чинают накладывать второй резиновый бинт. Затем первый (нижний) бинт

снимают виток за витком, а верхним обвивают конечность книзу так, чтобы

между бинтами оставался промежуток 5—6 см. Быстрое наполнение вари­

козных узлов на свободном от бинтов участке указывает на наличие здесь

коммуникантных вен с несостоятельными клапанами.

Трехжгутовая проба Шейниса по существу является модификацией пре­

дыдущей пробы. Больного укладывают на спину и просят приподнять ногу,

как при пробе Троянова—Тренделенбурга. После того как подкожные вены

спадутся, накладывают три жгута: в верхней трети бедра (вблизи паховой

складки), на середине бедра и тотчас ниже колена. Больному предлагают

встать на ноги. Быстрое наполнение вен на каком-либо участке конечности,

ограниченном жгутами, указывает на наличие в этом сегменте коммуни­

кантных вен с несостоятельными клапанами. Быстрое наполнение варикоз­

ных узлов на голени свидетельствует о наличии таких вен ниже жгута. Пе­

ремещая жгут вниз по голени (при повторении пробы), можно более точно

локализовать их расположение.

Проба Тальмана — модификация пробы Шейниса. Вместо трех жгутов

используют один длинный (2—3 м) жгут из мягкой резиновой трубки, кото­

рый накладывают на ногу по спирали снизу вверх; расстояние между витка-

ми жгута — 5—6 см. Наполнение вен на каком-либо участке между витками

свидетельствует об имеющейся в этом пространстве коммуникантной вены

с несостоятельными клапанами.

Представление о проходимости глубоких вен дают маршевая проба Дель-

бе—Пертеса и проба Пратта-1.

Маршевая проба Дельбе—Пертеса. Больному в положении стоя, когда

максимально наполняются подкожные вены, ниже коленного сустава на­

кладывают жгут, сдавливающий только поверхностные вены. Затем просят

больного походить или промаршировать на месте в течение 5—10 мин. Если

при этом подкожные вены и варикозные узлы на голени спадаются, значит,

глубокие вены проходимы. Если вены после ходьбы не запустевают, напря­

жение их на ощупь не уменьшается, то результат пробы надо оценивать ос­

торожно, так как он не всегда указывает на непроходимость глубоких вен,

а может зависеть от неправильного проведения пробы (сдавление глубоких

вен чрезмерно туго наложенным жгутом), от наличия резкого склероза по­

верхностных вен, препятствующего спадению их стенок. Пробу следует по­

вторить.

Проба Пратта-1. После измерения окружности голени (уровень следует

отметить, чтобы повторное измерение провести на этом же уровне) больно­

го укладывают на спину и поглаживанием по ходу вен опорожняют их от

крови. На ногу (начиная снизу) туго накладывают эластичный бинт, чтобы

надежно сдавить подкожные вены. Затем больному предлагают походить в

течение 10 мин. Появление боли в икроножных мышцах указывает на не­

проходимость глубоких вен. Увеличение окружности голени после ходьбы

при повторном измерении подтверждает это предположение.

Локализацию перфорантных вен с несостоятельными клапанами можно

определить иногда путем пальпации дефектов в апоневрозе, через которые

они перфорируют фасцию. Инструментальн

3. Принципы лечения гнойных ран: антибактериальная, иммунная, дезинтоксикационная, стимулирующая, общеукрепляющая терапия, местное лечение. Особенности течения гнойной инфекции у больных сахарным диабетом.

Лечение гнойных ран должно соответствовать фазам течения раневого процесса.

В первой фазе – воспаления – рана характеризуется наличием гноя в ране, некрозом тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием токсинов.

Задачи лечения:

1. Удаление гноя и некротических тканей;

2. Уменьшение отека и экссудации;

3. Борьба с микроорганизмами.

Методы лечения:

1. Дренирование ран: пассивное, активное.

2. Гипертонические растворы:

Наиболее часто применяется хирургами 10% раствор хлорида натрия (так называемый гипертонический раствор). Кроме него, есть и другие гипертонические растворы: 3–5% раствор борной кислоты, 20% раствор сахара, 30% раствор мочевины и др. Гипертонические растворы призваны обеспечить отток раневого отделяемого. Однако установлено, что их осмотическая активность длится не более 4–8 часов, после чего они разбавляются раневым отделяемым, и отток его прекращается. Поэтому в последнее время хирурги отказываются от гипертонических растворов.

3. Мази:

В хирургии применяются различные мази на жировой и вазелин-ланолиновой основе: мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с антибиотиками – тетрациклиновая, неомициновая и др. Но такие мази гидрофобны, то есть не впитывают влагу. Вследствие этого тампоны с этими мазями не обеспечивают оттока раневого отделяемого, становятся только пробкой. В то же время антибиотики, имеющиеся в составе мазей, не освобождаются из композиций мазей и не оказывают достаточного антимикробного действия.

Патогенетически обосновано применение новых гидрофильных водорастворимых мазей – левосин, левомиколь, мафенид-ацетат. Такие мази содержат в своем составе антибиотики, легко переходящие из состава мазей в рану. Осмотическая активность этих мазей превышает действие гипертонического раствора в 10–15 раз, и длится в течение 20–24 часов, поэтому достаточно одной перевязки в сутки для эффективного действия на рану.

4. Энзимотерапия (применение протеологических ферментов):

Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролитические препараты. Широко используются протеолитические ферменты – трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают лизис некротизированных тканей, ускоряют очищение и заживление ран. Однако эти ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность не более 4–6 часов. Поэтому для эффективного лечения гнойных ран повязки надо менять 4–5 раз в сутки, что практически невозможно. Устранить такой недостаток ферментов возможно включением их в мази. Так, мазь «Ируксол» (Югославия) содержит фермент пептидазу и антисептик хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизованный на салфетках, действует в течение 24–48 часов. Поэтому одна перевязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект.

5. Использование растворов антисептиков.

Широко применяются растворы фурациллина, перекиси водорода, борной кислоты и др. Установлено, что эти антисептики не обладают достаточной антибактериальной активностью в отношении наиболее частых возбудителей хирургической инфекции.

Из новых антисептиков следует выделить: йодопирон – препарат, содержащий йод, используют для обработки ран 0,5–1% раствор; диоксидин 0,1–1%, раствор гипохлорида натрия.

6. Физические методы лечения.

В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическую оксигенацию.

7. Применение лазера.

В фазе воспаления раневого процесса применяется высокоэнергетический (хирургический) лазер. Умеренно расфокусированным лучом хирургического лазера выполняют выпаривание гноя и некротизированных тканей, таким образом можно добиться полной стерильности ран, что позволяет в ряде случаев накладывать первичный шов на рану.

Лечение ран во второй фазе – фазе регенерации раневого процесса.

Задачи лечения:

1. Противовоспалительное лечение

2. Защита грануляций от повреждения

3. Стимуляция регенерации.

Этим задачам отвечают:

а) мази: метилурациловая, троксевазиновая – для стимуляции регенерации; мази на жировой основе – для защиты грануляций от повреждения; водорастворимые мази – оказывают противовоспалительное действие и защищают рану от вторичного инфицирования.

б) препараты растительного происхождения – сок алоэ, облепиховое и шиповниковое масло, коланхоэ.

в) применение лазера – в этой фазе раневого процесса используют низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим действием.

Лечение ран в 3-й фазе (фазе эпителизации и рубцевания).

Задача лечения: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран.

С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозоли, троксевазин–желе, низкоэнергетическое лазерное облучение.

При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ранах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, то есть после очищения ран от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику (пересадку кожи).

4. ДХБОМД Диспансеризация хирургических больных, оформление медицинской документации.

БИЛЕТ №

·