Показания к хирургическому лечению геморроя и методы операций.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Варианты клинического течения

• Хронигеский геморрой:

· I стадия (кровотечение без выпадения узлов);

· II стадия (самостоятельное вправление выпавших узлов);

· III стадия (необходимость ручного вправления выпавших узлов);

· IV стадия (невозможность вправления выпавших вместе со слизистой оболочкой прямой кишки узлов).

• Острый геморрой (острый тромбоз геморроидальных узлов):

· I стадия (тромбоз узлов без воспаления);

· II стадия (тромбоз узлов с воспалением);

· III стадия (тромбоз узлов с воспалением клетчатки и перианальной кожи).

Осложнения

• Профузное кровотегение.

• Анемия.

• Кожный зуд.

• Трещины заднего прохода.

• Острый парапроктит.

• Недержание газов и жидкого кишегного содержимого.

ЛЕЧЕНИЕ

Принципы лечения острого геморроя

При остром геморрое прежде всего показано консервативное легение. Оно

складывается из общего и местного применения обезболивающих и

противовоспалительных препаратов, очистительных клизм, мазевых повязок и физиотерапии.

В комплексном лечении острого геморроя применяют в качестве системного

лечения флеботонические препараты — рутозид (венорутон*) по одной капсуле

@,3 г) 2 раза день в течение 7-10 дней, трибенозид (гливенол*) по одной @,4 г)

капсуле 2 раза в день в течение 10 дней. Наиболее эффективным в этой группе

представляется микронизированный диосмин (детралекс*).

Все перечисленные препараты повышают резистентность капилляров, улучшают

микроциркуляцию в кавернозных тельцах геморроидальных узлов на фоне

изменённого венозного оттока из них и лимфатический дренаж. Эти факторы

приводят к уменьшению воспалительного процесса и болевого синдрома, что в свою

очередь способствует уменьшению сроков реабилитации. Детралекс* применяют в

течение 7 дней. Первые четыре дня по 3 таблетки 2 раза вдень и последующие три

дня — 2 таблетки 2 раза в день. Применение детралекса* показало его хорошую

эффективность и быстрое, в течение 5-6 дней, стихание симптомов острого

геморроя. Кроме того, доказано, что профилактическое применение этого препарата по

1 таблетке 2 раза в день в течение двух месяцев приводит к уменьшению числа

обострений.

Тромбоз геморроидальных узлов — показание к применению антикоагулянтов

местного действия. К этой группе препаратов относятся гепариновая* и трок-

севазиновая мази*\ амбенат*7, гепатромбин Г*. В 70-80% наблюдений тромбоз

геморроидальных узлов осложняется их воспалением с переходом на подкожную Н

клетчатку и перианальную область. При этом вышеуказанные препараты

применяют в сочетании с водорастворимыми мазями, обладающими мощным

противовоспалительным действием. К ним относятся левосин*, левомеколь*, мафинид*7.

В период стихания воспалительного процесса при остром геморрое используют

линименты, улучшающие регенерацию тканей, в виде солкосерила*, актовегина*,

декспантенола (пантенола*) и др.

Хирургическая тактика

Пациентам с I стадией хронического геморроя показаны консервативное

лечение с флеботропными препаратами, инфракрасная фотокоагуляция и склеротера-

· При II стадии можно проводить инфракрасную фотокоагуляцию, склеротера- пию и лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами.

· При III стадии лучше проводить лигирование или дезартеризацию геморроидальных узлов. При отсутствии границ между наружными и внутренними узлами геморроидэктомию.

· При IV стадии методом выбора является хирургическое лечение по одной из описанных методик.

В случае противопоказаний к геморроидэктомии следует проводить

лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами или дезартеризацию

геморроидальных узлов и консервативную терапию как поддерживающее лечение.

Первый —

закрытая геморроидэктомия с восстановлением слизистой оболочки анального

канала узловыми или непрерывными кетгутовыми швами. Этот вид оперативного

вмешательства применяют при геморрое III—IV стадий при отсутствии чётких

границ между наружными и внутренними геморроидальными узлами (рис. 65-5).

открытую геморроидэктомию, при которой наружные и

внутренние геморроидальные узлы удаляют единым блоком при помощи коагуля-

ционного ножа с перевязкой ножки узла кетгутовой нитью и оставлением открытой

раны анального канала, — выполняют у пациентов с теми же стадиями заболевания,

но осложнёнными анальной трещиной или парапроктитом

1. ТОКДДД Травматический остеомиелит, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика.

При осложнении открытого перелома кости гнойно-леструктинным процессом ставят диагноз посттравматического остеомиелита. Попаданию гноеродной флоры в костные отломки эндогенным путем сгкхобствует наличие обширной и, главное, глу­бокой раны в :юне повреждения кости. В возникновении пссттравматичсского остео­миелита большую роль играет степень загряз­ненности и инфицирования не только окру­жающих мягких тканей, но и самих костных отломков. Немаловажным обстоятельством, способствующим возникновению гнойного воспаления при открытом переломе, являют­ся поздняя первичная хирургическая обработ­ка раны, использование для иммобилизации отломков металлических фиксаторов (рис. 144). Воспаление развивается в зоне перело­ма или прилежаигих участках кости. Типич­ная последовательность гштологических из­менений при возникновении посттравмати­ческого остеомиелита такова: открытый перелом кости с наличием размозженной, глубокой, сильно инфицированной раны, бурное нагноение в ней в ближайшие дни. пе­реход гнойного воспаления на костную ткань в зоне перелома.

Развитие посттравматического остеомие­лита характеризуется повышением темпера­туры тела и ухудшением общего состояния при возникновении нагноения в ране. По­вторное возникновение боли в костных от­ломках или по всей конечности свидетель­ствует о вовлечении в нагноительный процесс

костной ткани. Местные изменения характер­ны для любою флегмонознош воспаления. Они прояатяются гиперемией кожных покро­вов, отечностью мягких тканей, значитель­ным количеством гнойного отделяемого из глубины раны.

После самопроизвольного или хирурги­ческого вскрытия образовавшейся флегмоны, гнойных затеков, их дренирования состояние больного улучшается, так как явления гной­ной интоксикации обычно быстро ликвиди­руются. Упорное гноетечение из раны, сооб­щающейся с костными отломками, или фор­мирование в ней гнойного свища указывают на развитие гюеттравматического остеомие­лита В этом случае на рентгенограммах обыч­но обнаруживают узурацию концов костных отломков, небатьшие полости с мелкими пла­стинчатыми секвестрами на фоне воспали­тельного остеопороза. Рентгенологические изменения локализуются в зоне перелома, чаше еще не сросшегося к этому времени. При отестрельном остеомиелите (рис. 145), кроме первичных (образовавшиеся при ране-

нии) и вторичных (образовавшиеся вследствие воспаления) секвестров, могут опре­деляться инородные тела — пули, дробь, осколки снарядов, которые поддерживают гноЙ1ю-воспалительныи процесс. Посттравматический остеомиелит протекает так же. как и гематогенный: острый процесс переходит в хронический, который характери­зуется периодами ремиссии и рецидивов. Посгтравматический остеомиелит часто при­водит к нарастанию отломков с последующим Формированием ложного сустава. |

Лечение. При гюеттравматическом остеомиелите показана хирургическая опера ним, при которой удаляют секвестры, некротичированные костные осколки, гной­ные грануляции, иссекают свищи. Поспешное удаление металлических конструкции при осложнении перелома остеомиелитом не всегда приводит к улучшению состоя­ния больного (возможно даже его ухудшение). Удаление металлической конструк­ции необходимо в случае, если она не обеспечивает иммобилизации (при и шраме дуллярном остеосинтеэе) или когда гкюажается кость на большом протяжении по ходу конструкции.

Внеочаговый остеосинтез при осложнении остеомиелитом перелома кости выпол­няет роль лечебной иммобилизации, которая необходима при остеомиелите. При на личин нестхкп иегося перелома и остеомиелита производят экономное освежение ко-стных отломков с последующей их репозицией. Такой сложный вопрос, как иммоби J лизания костных отломков, в этих случаях решается строго индивидуально. Метолом выбора является внеочаговый компрессионный остеосинтез (рис. 146). При не эффективности лечения ложного сустава, осложненного хроническим остеомиелитом, после ликвидации остеомиелитического процесса возможна резекция кости в преде­лах здоровых тканей с одновременной аутотрансгпантацией кости.