Дренирование брюшной полости

В послеоперационном периоде с помощью дренажей осуществляют эвакуацию,

контроль количества и качества отделяемого из брюшной полости. Необходимо

помнить: отсутствие отделяемого по дренажам или его серозный характер, на фоне

признаков свершившейся абдоминальной катастрофы, не должны служить

аргументами против активных действий. Появление гноя или кишечного содержимого

по дренажам, конечно, служит явным признаком неблагополучия брюшной

полости, но и отсутствие подобного отделяемого не может рассматриваться в качестве

надёжного признака гладкого течения послеоперационного периода.

Следует помнить, что активная аспирация возможна только при употреблении

двухпросветных или непрерывных дренажей (оба конца дренажной трубки

выведены наружу).

Использование при дренировании однопросветных трубок предполагает только

пассивный отток. Активная аспирация по таким дренажам невозможна вследствие

«вакуумной травмы» прилежащих тканей и обструкции дренажа. При

необходимости аспирации, например, при формировании билиарных, кишечных или

панкреатических свищей, любой однопросветный дренаж легко превратить в

двухпросветный, введя внутрь трубку меньшего диаметра. В целях профилактики

экзогенного инфицирования_предпочтительно использование закрытых

дренажных систем, исключающих контакт экссудата с наружной средой.

Обычно дренажи удаляют на 4-5-е сут послеоперационного периода. При

обильном поступлении экссудата или негативном изменении его характера сроки

дренирования устанавливают индивидуально в зависимости от конкретной

клинической ситуации.

По поводу послеоперационного промывания дренажей М. Киршнер A927)

указывал следующее: «Хочу предупредить о каком-нибудь дополнительном

промывании, например, через установленную дренажную трубку — в лучшем случае это

бесполезно. Свободная брюшная полость вокруг дренажа немедленно закрывается

и промывающая жидкость не достигает её». Сегодня большинство хирургов

отрицательно воспринимают необходимость промывания дренажей или проведения пери-

тонеального лаважа при закрытой брюшной полости из-за последствий —

неконтролируемых затёков, гипертензии, возможности вторичного инфицирования.

Восстановление функции кишечника

Дренирование тонкой кишки проводится 2-4 сут, зонд удаляется после

восстановления моторики кишки, подтверждённой клиническими признаками и

результатами электрогастроэнтерографии. В том случае, если операция сопряжена

с рассечением сращений, тонкая кишка дренируется на всём протяжении, а зонд

сохраняется в течение 7-8 сут. Только при этом условии он может выполнить

каркасную функцию и устранить опасность развития спаечной кишечной

непроходимости.

В послеоперационном периоде функционирование зонда крайне сложно

контролировать и моделировать. Адекватное исполнение функций интестинального

зонда требует постоянного ухода (промывание 3-4 раза в сут) и коррекции

положения (смещение), особенно при необходимости длительной интубации, а также

медикаментозной профилактики возможных стресс-повреждений желудочно-

кишечного тракта.

В идеале зонд удаляют при восстановлении как минимум моторной функции

кишечника. Помня о побочных эффектах применяемых препаратов,

медикаментозную и физиотерапевтическую стимуляцию перистальтики не следует начинать

ранее 4 сут послеоперационного периода.

Зондовая терапия

Энтеральная зондовая детоксикация

Простейший и наиболее дешёвый способ энтеральной зондовой детоксика-

ции — частое, 4-6 раз в сут, промывание зонда изотоническим раствором натрия

хлорида или обычной питьевой водой в объёме 3-4 л. Одномоментно медленно

вводят 0,5-1 л жидкости с экспозицией 10-15 мин и последующей пассивной

эвакуацией. Следует остерегаться сверхактивной вакуумной аспирации химуса

по однопросветному зонду: такая процедура часто ведёт к всасыванию слизистой

кишки в перфорации зонда, что не только нарушает его функцию, но, главное,

вызывает повреждение кишки.

В первые сутки послеоперационного периода для повышения эффективности

зондовой детоксикации целесообразно проведение энтеросорбции. В качестве

сорбентов используют жидкие средства, такие как хитозан*3, повидон (энтеродез*)

или ФИШант-О. Они поглощают либо связывают эндотоксины и выводят их из

просвета кишечника. Энтеросорбция выступает единственным методом, способ-

466 неотложная хирургия живота

ным разорвать «порочный эндотоксиновый круг» и уменьшить прогрессирующее

поражение печёночной паренхимы и эндотоксикоз.

Энтеросорбент ФИШант-О представляет новую группу препаратов такого

класса в виде композиции биологически инертных компонентов — белого масла

(специально выделенная узкая фракция вазелинового масла высокой степени

очистки) и пребиотиков (пектин, агар-агар) в форме сложной капсулированной

микроэмульсии. Внутри микрокапсулы (полисахаридной мембраны диаметром

0,1 мкм из пектина и агар-агара) находится белое масло. Эмульсия, состоящая

из огромного числа таких микрокапсул, обладает избыточной поверхностной

энергией и в то же время термодинамически устойчива (не разрушается) в кислой

и щелочной среде, при повышении температуры или охлаждении. Эндотоксин и

токсичные жёлчные кислоты, растворённые в масле, выводятся по назоинтести-

нальному зонду из кишечника при его парезе и транспортируются в толстую кишку

при восстановлении моторики.

Энтеросорбцию начинают на операционном столе после эвакуации кишечного

содержимого через назоинтестинальный зонд. В отделении интенсивной терапии

каждые 3 ч в него с помощью шприца вводят разовую дозу A50-200 мл) энтеро-

сорбента ФИШант-О, зонд промывают 20 мл 5% раствора декстрозы (глюкозы*),

пережимают на 1 ч, далее зажим снимают и в течение 2 ч осуществляется

свободный отток энтеросорбента. Концентрация эндотоксина в плазме крови, в перито-

неальном выпоте и содержимом кишечника после энтеросорбции уменьшается на

60-90%.

Энтералъное питание

Интестинальная интубация создаёт идеальные условия для раннего B-е-

3-и сут после операции) энтерального питания с помощью специальных

питательных составов и одновременного введения пищеварительных ферментов. Ранняя

нутритивная поддержка (особенности её проведения у хирургических больных

изложены в главе 14 первого тома руководства) рассматривается в качестве

метода, предотвращающего развитие тяжёлого истощения на фоне выраженного

гиперкатаболизма и гиперметаболизма, блокирующего транслокацию микрофлоры из

кишечника, развитие дисбактериоза, повышающего функциональную активность

энтероцита и защитные свойства слизистой оболочки, а также снижающего степень

эндотоксикоза и риск возникновения вторичных инфекционных осложнений.

Противопоказания к нутритивной поддержке:

· рефрактерный шоковый синдром (доза допамина более 15 мкг/кг в мин и

· системное АД менее 90 мм рт.ст.);

· непереносимость сред для проведения нутритивной поддержки;

· тяжёлая некупируемая артериальная гипоксемия;

· грубая некорригуемая гиповолемия;

· декомпенсированный метаболический ацидоз.

БИЛЕТ № 28

1. ДИХЛООПРППИМА Диагностика и хирургическое лечение осложнений острого панкреатита: реактивных плевритов, поддиафрагмальных и межпетлевых абсцессов.

Реактивные плевриты клинически обычно не проявляются, и жидкость в плевральной полости случайно обнаруживается при рентгенологическом исследовании.

Наблюдающаяся при этом небольшая лихорадка должна быть отнесена за счет основного процесса:. Жалоб больные, как правило, не предъявляют. Количество эксудата невелико, и рентгенологически он редко покрывает купол диафрагмы. Эксудат имеет серозный характер с небольшим содержанием белка. Иначе выглядит клиническая картина инфекционных пневмоплевритов. Больные отмечают ухудшение общего состояния, наступающее постепенно или внезапно. Они жалуются на слабость, потерю аппетита, тяжесть в боку, которая объясняется накоплением большого количества жидкости в плевральной полости.

Температура при этом чаще всего повышается, но иногда может оставаться нормальной даже при нагнаивании эксудата. Перкуторно выявляется притупление, а при выслушивании —ослабление дыхания в месте скопления эксудата.

Данные анализа крови меняются в зависимости от степени интоксикации. РОЭ, как правило, ускоряется, иногда появляется анемия.

Количество и характер мокроты определяется процессом в легких, ибо пневмоплевриты редко осложняются плевробронхиальным свищом. Рентгенологическая картина характерна для плеврита.

Плевральные пункции дают серозный эксудат, содержащий 6—8% белка. Количество форменных элементов в нем может быть различно, поскольку между плевритами и эмпиемами точную границу провести трудно.

При торакоскопии видны отложения фибрина Степень утолщения плевры определяется давностью плеврита, так как при отсутствии плевробронхиальных свищей и вторичного инфицирования эксудат может длительное время не нагнаиваться.

Плевра утолщается за счет организации отлагающегося фибрина.

Поддиафрагмальный абсцесс как следствие острого аппендицита бывает

гораздо реже тазового. Непосредственной причиной его возникновения служит

обычно высокое расположение червеобразного отростка, что создаёт известные

трудности в диагностике, а это, в свою очередь, ведёт к запоздалой операции при

выраженном деструктивном процессе. Более редкая причина — затекание под

диафрагму инфицированного выпота в послеоперационном периоде вследствие

неправильного положения больного.

Местные клинические проявления поддиафрагмального абсцесса не столь ярки,

как абсцесса малого таза, хотя здесь также формирование гнойника начинается

спустя 5-7 дней после операции. Нередко локальные симптомы

поддиафрагмального абсцесса стёртые, несмотря на то что у больного наблюдается клиническая картина выраженной гнойной интоксикации. Это обусловило известный старый

афоризм хирургов: «Если после аппендэктомии налицо клиника какого-то

гнойника, который не удаётся отчётливо локализовать в брюшной

полости, то нужно искать его под правым куполом диафрагмы».

Помимо общих признаков системной воспалительной реакции для

поддиафрагмального абсцесса характерны тупые боли в нижних отделах грудной клетки

справа, усиливающиеся при глубоком вдохе. Иногда к болям присоединяется сухой

кашель, вызванный раздражением диафрагмы.

При осмотре грудной клетки нередко выявляют отставание при дыхании её

правой половины, а в поздних стадиях поддиафрагмального абсцесса — выбухание

нижних межреберий. В этой же области вследствие наличия реактивного выпота

в плевральной полости выявляют притупление перкуторного звука, а при аускуль-

тации — ослабление дыхания.

Указанные симптомы дают основание для установления диагноза правосторонней нижнедолевой плевропневмонии, но она носит

содружественный характер и не служит главной причиной ухудшения состояния больного.

В диагностике поддиафрагмального абсцесса исключительная роль

принадлежит рентгенологическому исследованию, ультразвуковому сканированию, КТ.

При обзорной рентгенографии чаще всего удаётся заметить высокое стояние

правого купола диафрагмы и его малоподвижность, мнимое увеличение печёночной

тени. В половине всех случаев поддиафрагмальный абсцесс содержит газ, и тогда

при рентгеноскопии или на рентгенограмме хорошо виден надпечёночный

уровень жидкости с чёткой полоской купола диафрагмы над ним и содружественным

выпотом в правой плевральной полости. При УЗИ поддиафрагмальный абсцесс

визуализируют в виде скопления жидкости под диафрагмой, кроме того, можно

обнаружить выпот в правом плевральном синусе.

Вскрытие поддиафрагмального абсцесса — довольно тяжёлое вмешательство

для больного, ослабленного длительной гнойной интоксикацией. В настоящее

время при наличии соответствующих условий предпочтительнее пункци-

онное чрескожное вскрытие и дренирование абсцесса под контролем УЗИ

или КТ. Если это невозможно, прибегают к прямой операции после

предварительной подготовки больного в течение 1-2 дней. С этой целью проводят интенсивное инфузионное и антибактериальное лечение.

Для вскрытия поддиафрагмального абсцесса ранее были предложены 2

категории доступов: чресплевральные и внеплевральные.

При чресплевральном доступе больного укладывают на левый бок и

производят разрез по ходу VIII или IX ребра от лопаточной до средней подмышечной

линии. Затем производят резекцию обнажённого ребра в пределах несколько

меньших, чем длина кожного разреза. В большинстве случаев

поддиафрагмального абсцесса рёберно-диафрагмальный синус облитерирован, в чём нетрудно убедиться после резекции ребра. Если париетальная плевра плотна на ощупь,

белесовата и сквозь неё не виден край смещающегося при дыхании лёгкого, то

можно с уверенностью приступить к непосредственному вскрытию гнойника.

Предварительно толстой иглой со шприцем делают прокол облитерированного

синуса и диафрагмы, а после получения гноя по игле делают разрез длиной 4-5 см.

Пальцем производят ревизию гнойной полости, вскрывая по необходимости

мелкие гнойники при ячеистом строении абсцесса. Вслед за этим промывают полость

абсцесса антисептиком, затем вводят один или два марлевых тампона и

дренажную трубку для промывания полости абсцесса антисептическими растворами.

Трубку и тампон фиксируют швами к диафрагме. Операционную рану, как

правило, не зашивают. Лишь в некоторых случаях накладывают по одному шёлковому

шву на углы раны.

При свободном рёберно-диафрагмальном синусе поддиафрагмальный абсцесс

вскрывают в 2 этапа ввиду опасности инфицирования плевры и возникновения

содружественной эмпиемы. В этом случае, убедившись после резекции ребра в том,

что синус не облитерирован, прекращают вмешательство и рану туго заполняют

тампонами со спиртом, вызывающим асептическое воспаление и способствующим

плотному слипанию рёберной и диафрагмальной плевры. Спустя 2 сут происходит

полная облитерация синуса. Больного берут в операционную, где после пункции

производят окончательное вскрытие и дренирование поддиафрагмального

абсцесса по описанной выше методике.

Внеплевральные доступы технически выполнить труднее, однако их легче

переносят больные, так как плевральная полость при этом остаётся интактной

и у больного в послеоперационном периоде сохраняется полноценное дыхание.

При заднем внеплевральном доступе производят резекцию X и XI рёбер и вслед

за этим тупым путём отслаивают диафрагму от прилежащего дна плеврального

синуса кпереди. Обычно при этом хорошо удаётся подойти к нижнему полюсу

гнойника через ложе резецированного ребра. В дальнейшем поступают так же,

как и при чресплевральном доступе, т.е. после пункции производят вскрытие и

дренирование гнойника. Боковой внеплевральный доступ применяют при соче-

танном гнойном процессе под диафрагмой и в боковом канале, что нередко бывает

при ретроцекальном расположении червеобразного отростка. В этом случае

производят разрез, параллельный рёберной дуге, протяжённостью от задней

подмышечной до среднеключичной линии через все слои брюшной стенки, включая

брюшину. Отведя нижний край печени медиально, проникают под диафрагму, а

приподняв нижний край раны, — в боковой канал. Эвакуируют гной и промывают

полости абсцессов. Вслед за этим в боковом канале и под диафрагмой оставляют

перчаточно-марлевые тампоны и дренажные трубки для введения антисептиков.

Верхний угол раны зашивают одним или двумя шёлковыми швами через все слои неотложная хирургия живота брюшной стенки.

Внеплевральные доступы создают лучшие условия для оттока

гноя и быстрейшего заживления поддиафрагмального абсцесса, но ввиду их

технической сложности они могут быть рекомендованы только опытным хирургам.

При ведении больного после вскрытия поддиафрагмального абсцесса

необходимо помнить, что полностью удалять тампоны можно не ранее чем через 2 нед после операции, а до тех пор нужно производить периодическую их замену и частые

промывания полости абсцесса антисептиками.

Межкишечный абсцесс — довольно редкое осложнение острого аппендицита.

Обычно в формировании такого абсцесса участвуют петли тонкой кишки,

располагающиеся в нижней половине живота, а непосредственной причиной его

возникновения служит соответствующая (медиальная) локализация деструктивно-изменённого червеобразного отростка, а также осумкованный инфицированный выпот.

Так же как и при других гнойниках в брюшной полости, для межкишечного

абсцесса характерен светлый промежуток, продолжающийся 5-7 дней с момента

аппендэктомии до первых его симптомов: вялости, потери аппетита, гектической

лихорадки, нейтрофильного сдвига в лейкоцитарной формуле. При объективном

исследовании живота можно выявить плотное, без чётких контуров

опухолевидное образование, аналогичное аппендикулярному инфильтрату, но

располагающееся не в правой подвздошной области, а несколько медиальнее. Симптомы

раздражения брюшины при этом отсутствуют, можно выявить умеренный парез

кишечника. В начальных стадиях, когда абсцесса ещё как такового нет, а есть лишь

воспалительный инфильтрат, допустима консервативно-выжидательная тактика:

покой, холод на область инфильтрата, антибиотики, динамическое наблюдение за

картиной крови и температурой.

УЗИ у ряда больных позволяет выявить жидкостное эхонегативное либо анэхо-

генное образование различной формы. Главным ориентиром для выбора лечебной

тактики служит клиническая картина. При появлении выраженных признаков

системной воспалительной реакции показано вскрытие абсцесса. Это

вмешательство проводят под общей анестезией. В проекции пальпируемого инфильтрата

делают разрез длиной 6-8 см. Войдя в брюшную полость, тщательно изолируют

рану влажными марлевыми салфетками. Далее исключительно тупым путём,

осторожно раздвигая слипшиеся между собой петли кишок, вскрывают гнойник и

эвакуируют гной отсосом. Полость абсцесса промывают раствором антисептика и

оставляют в ней перчаточно-марлевый тампон и дренаж для введения

антисептиков. Помимо этого в брюшную полость (если она была вскрыта) вводят

отграничивающие тампоны. Операционную рану зашивают лишь частично, до дренажей

и тампонов, следя за тем, чтобы не произошло их ущемление. В том случае, если

гнойник удалось вскрыть без попадания в свободную брюшную полость, допустим

отказ от введения тампонов, установив в полости абсцесса промывную систему.

Рану ушивают. Промывание полости абсцесса антисептиками и\активную

аспирацию из него осуществляют до полного прекращения гнойной экссудации (обычно

не менее 5 сут). После этого введение жидкости прекращают, а дренаж оставляют

ещё на несколько дней. Подобная тактика способствует быстрейшему стиханию

воспалительного процесса, ускоряет реабилитацию больных и уменьшает срок

госпитализации.

К концу прошлого столетия был накоплен довольно значительный опыт

лучевой диагностики абсцессов брюшной полости, включая не только классическую

рентгенографию, но и УЗИ, а также рентгеновскую КТ. Последняя позволяет не

только установить наличие внутрибрюшного абсцесса, но и определить его точную

локализацию и взаимоотношения с прилежащими органами. При этом в

случаях близкого прилежания к наружной поверхности тела появилась возможность

пункционного дренирования подобных гнойников под контролем УЗИ или КТ. В

настоящее время в клиниках, располагающих соответствующим оборудованием,

до 50% внутрибрюшных гнойников лечат чрескожным пункционным

дренированием.

2. ХТОФРТКПКОИДО Хирургическое течение осложненных форм рака толстой кишки, показания к одномоментным и двухмоментным операциям.

ОСЛОЖНЕНИЯ РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ

Наиболее частые осложнения рака толстой кишки:

· нарушение проходимости кишки, вплоть до развития острой кишечной непроходимости, кишечное

· кровотечение,

· перифокальное воспаление и

· перфорация кишки либо в зоне опухоли, либо

· так называемая дилатационная, возникающая из-за перерастяжения кишечной стенки при непроходимости.

· При правосторонней локализации нередко у больных анемия из-за длительно продолжающихся скрытых кровотечений.

Все осложнения требуют соответствующего лечения, иногда срочных и даже

экстренных оперативных вмешательств для спасения жизни больных, например,

при диффузном кровотечении, острой кишечной непроходимости и перфорации.

У больных с запущенными формами рака перечисленные осложнения могут

сочетаться, значительно увеличивая риск и ухудшая прогноз хирургического

лечения. Профилактика осложнений, главным образом, состоит в своевременной

ранней диагностике рака толстой кишки.

ЛЕЧЕНИЕ

Основным методом лечения рака толстой кишки остаётся радикальное

удаление опухоли и зоны её регионального лимфогенного метастазирования. Общие

принципы хирургического лечения рака толстой кишки: радикальность,

абластичность, асептичность и создание беспрепятственного отхождения

кишечного содержимого, по возможности, естественным путём.

Успех хирургического лечения, соблюдение его принципов в значительной

степени зависит от правильной подготовки толстой кишки. Существует

несколько вариантов подготовки. До настоящего времени наиболее распространённым

методом остаётся назначение бесшлаковой диеты, слабительных препаратов и

очистительных клизм за 3-5 сут до операции. В последнее годы всё большее

распространение получает ортоградное общее промывание желудочно-кишечного

тракта с помощью специальных препаратов.

Абластичности и асептичности при хирургическом лечении рака толстой

кишки достигают соблюдением комплекса мероприятий: бережным обращением

с толстой кишкой и избеганием контакта с опухолью, ранней перевязкой

основных питающих сосудов, мобилизацией кишки острым путём. Радикальность

операции может быть обеспечена адекватным объёмом резекции толстой кишки

с опухолью и удалением соответствующей зоны регионального лимфогенного

метастазирования.

При наличии отдалённых метастазов радикальность операции становится

сомнительной, даже при удалении видимых очагов поражения. Однако

паллиативные (циторедуктивные) вмешательства всё же следует выполнять для

профилактики развития осложнений в неудалённой опухоли (кровотечение, выраженное

перифокальное воспаление, значительный болевой синдром). Из-за запущенности заболевания в ряде случаев хирургическое лечение носит

характер симптоматического: формирование колостомы из-за явлений кишечной

непроходимости при невозможности удаления опухоли.

По объёму оперативные вмешательства подразделяют на типичные,

комбинированные, расширенные и сочетанные.

Типичные операции предполагают объём резекции, необходимый для данной

локализации и стадии опухоли. Так, например, для рака средней трети

сигмовидной кишки в стадии I и II типичной операцией будет сегментарная резекция

сигмовидной кишки, но для той же локализации в III стадии адекватной будет уже

только левосторонняя гемиколэктомия.

Комбинированными называются операции, при которых из-за

распространения опухоли резецируют не только толстую кишку, но и какой-либо другой

орган.

Расширенные резекции — операции, при которых увеличивают объём

резекции (по сравнению с типичным объёмом резекции толстой кишки) из-за

распространения опухоли или наличия синхронных опухолей.

К сочетанным операциям относят удаление или резекция наряду с толстой

кишкой каких-либо других органов из-за сопутствующих заболеваний (холеци-

стэктомия, овариоэктомия и т.д.).

3. КДДДФПК Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика флегмоны подкожной клетчатки.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Флегмона — острое разлитое гнойное воспаление подкожной клетчатки или

клетчаточных пространств.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология флегмоны, как и абсцесса, в большинстве случаев связана с

проникновением в ткани патогенных микроорганизмов Streptococcus ssp., Staphylococcus

ssp., реже — Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Klebsiella spp. и Proteus spp.9 попадающих

туда через микротравмы или гематогенным путём. Микробы могут попадать в

ткани при случайных повреждениях кожи и слизистых оболочек и во время

инъекции при несоблюдении асептики или техники введения препарата. Флегмона

может также развиться при введении под кожу агрессивных некротизирующих

жидкостей (бензина и керосина).

В отличие от абсцесса при флегмоне не происходит отграничения

гнойно-воспалительного очага от окружающих тканей и инфекционный процесс плавно

распространяется по рыхлым клетчаточным пространствам. Нередко флегмоны

формируются в случае травм в уже повреждённых тканях при размозжении, некрозах,

гематомах, но могут развиваться и в здоровых тканях как самостоятельное

заболевание при микробной агрессии. В некоторых случаях различные гнойные

процессы (карбункул, абсцесс, сепсис) осложняются развитием флегмоны. В последние

годы в связи с развитием в нашей стране эстетической хирургии участились случаи

развития флегмон после операций по коррекции фигуры (липосакции, введения в

ткани корригирующих гелей).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Флегмона развивается остро, протекает бурно и характеризуется быстрым

формированием (к 5-7 дням заболевания) разлитой болезненной припухлости с

выраженной, без чётких границ гиперемией, сильными пульсирующими болями,

подъёмом температуры до фебрильной, прогрессирующей интоксикацией и

нарушением функции поражённого участка тела. Плотный, болезненный

воспалительный инфильтрат постепенно размягчается и над ним появляется флюктуация. Боли

и температура носят постоянный характер, нарушается сон, появляются ознобы

с проливными потами, снижается аппетит, больных беспокоит головная боль,

иногда тошнота и не приносящая облегчения рвота. В анализах крови отмечают

лейкоцитоз, нейтрофилёз с палочкоядерным сдвигом до юных форм, снижение

НЬ, лимфопению, повышение СОЭ. Моча становится более концентрированной,

количество её снижается вплоть до анурии (токсический нефрит). В запущенных

случаях нарушается сознание, вплоть до полной его потери и бреда. Такова

клиническая картина тяжёлых, распространённых по площади (более 500 см2) и глубине

флегмон, которые практически в 100% случаев осложняются сепсисом.

Небольшие по площади (менее 500 см2) флегмоны имеют менее выраженные

признаки эндогенной интоксикации.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику следует проводить с напряжённой гематомой,

рожей, тромбозом глубоких и подкожных вен, дерматитами, экземой,

поливалентной аллергией, злокачественными новообразованиями мягких тканей и костей,

некротизирующим фасциитом и анаэробной инфекцией мягких тканей. Развитие

напряжённой гематомы также сопровождается быстрым увеличением

припухлости, подъёмом температуры, болями и нарушением функции сегмента тела. Однако

интоксикация менее выражена, сознание не нарушено, отсутствует выраженная

гиперемия над припухлостью, а главное — напряжённой гематоме всегда

сопутствует свежая травма или резкая боль при физической нагрузке (спонтанный разрыв

мышцы). Тщательно собранный анамнез, УЗИ и диагностическая пункция

помогают установить верный диагноз. При роже выраженная интоксикация предшествует

местным симптомам, а при образовании флегмоны интоксикация прогрессирует

вместе с развитием заболевания. Инфильтрат при роже имеет яркие, резко очер- ченные края в виде «языков пламени» и менее интенсивную гиперемию в центре,

можно определить «входные ворота» инфекции, флюктуацию— нет. Описание

некротизирующего фасциита, анаэробных поражений мягких тканей см. в главе 27.

ЛЕЧЕНИЕ

Проводить лечение флегмоны следует в условиях отделения гнойной хирургии

или отделения реанимации. Хирургическое лечение флегмоны проводят по

срочным показаниям. Отсрочка операции при флегмоне недопустима. Лишь в начале

заболевания при небольших по размеру флегмонах в стадии «инфильтрации»

возможно проведение консервативного лечения. В некоторых случаях на начальной

стадии заболевания применение высоких доз антибиотиков, иммобилизация,

местное лечение и физиотерапия приводят к рассасыванию воспалительного

инфильтрата и выздоровлению. Появление симптома флюктуации или прогрессирование

процесса на фоне проводимого лечения требует срочной операции.

Операцию выполняют под общей анестезией независимо от размеров

флегмоны, её локализации и состояния больного. Производят широкие разрезы для

полноценной ревизии и санации гнойной полости. При необходимости

выполняют несколько таких разрезов (рис. 26-4, а). Операция по поводу эпифасциальной

флегмоны не представляет особых трудностей. Выполнив ревизию раны, тупым

путём (пальцем) разъединяют все карманы. При субфасциальном расположении

флегмоны рассекают фасцию и производят ревизию субфасциального

пространства с осмотром паравазальной, параневральной и межмышечной клетчатки.

Операцию заканчивают тщательным гемостазом, обильным промыванием раны

растворами антисептиков и рыхлой тампонадой раны салфетками, пропитанными

высокоосмотическими мазями на водорастворимой основе. Интраоперационно

выполняют ультразвуковую кавитацию, обработку раны энергией плазмы, озоном

или оксидом азота. При локализации флегмоны на конечностях после наложения

повязки проводят гипсовую иммобилизацию.

В ряде случаев при уверенности в отсутствии анаэробного компонента

инфекционного процесса операционная рана может быть ушита первичными швами с

использованием аспирационно-промывного или проточно-промывного методов

дренирования.

Местное лечение раневого процесса в послеоперационном периоде проводят

ежедневно во время перевязок и осуществляют в зависимости от фазы раневого

процесса. В первой фазе оно направлено на скорейшее очищение раны от гноя

и некротических масс. Во время перевязок проводят санацию раны растворами

антисептиков, низкочастотную ультразвуковую кавитацию, воздействие на рану

озоном или озононасыщенными растворами, обработку раневой поверхности

плазменной струей и оксидом азота. Заканчивают перевязку рыхлой тампонадой

раны салфетками с антибактериальными высокоосмотическими мазями. Хороший

результат при очищении раны от фибринозных наслоений и некротических масс

даёт использование фиксированных протеолитических ферментов. Лизис

некротических тканей ускоряется также при применении препаратов системной энзимо-

терапии (флогэнзим* и вобэнзим*).

Стимуляцию репаративных процессов в ране проводят тогда, когда раневой

процесс переходит во вторую фазу. Для этого применяют индифферентные

гелевые повязки, различные мази, стимулирующие рост и деление клеток, а

также современные биомедицинские технологии (фибробласты и кератиноциты).

Применение этого метода во второй фазе раневого процесса позволяет не только

значительно уменьшить глубину и размеры раны, но и улучшить результаты

пластических операций.

Ко второму этапу хирургического лечения — раннему закрытию раны —

приступают после её полного очищения (микробное число <105 КОЕ). Раны чаще

процесса наложены ранние вторичные

швы.

всего закрывают наложением ранних вторичных швов (рис. 26-4, б). В некоторых

случаях при развитии некроза кожи и образовании обширных раневых дефектов

используют перемещение встречных кожных лоскутов, аутодермопластику и

дерматензию.

В послеоперационном периоде необходимо дифференцировать объём

интенсивной терапии у пациентов с отсутствием клинико-лабораторных признаков

органной дисфункции и сепсиса. Состояние больных «банальными» флегмонами

нечасто бывает тяжёлым или крайне тяжёлым. Сепсис и полиорганная

дисфункция у них развиваются намного реже, чем у больных некротическими

инфекциями мягких тканей. Поэтому в интенсивной терапии в условиях реанимационного

отделения подавляющее число больных флегмонами не нуждаются, а элементы

интенсивной терапии могут быть выполнены в хирургическом отделении.

Консервативная терапия. Эмпирическую антибактериальную терапию

проводят защищенными пенициллинами, цефалоспоринами 1-4-го поколений с

метронидазолом, линкозамидами с аминогликозидами 3-го поколения, фторхи-

нолонами с метронидазолом. При обнаружении метициллинрезистентных

стафилококков используют также ванкомицин или линезолид. После завершения

бактериологического исследования и получения полного микробного пейзажа

переходят к этиотропной антибактериальной терапии с учётом чувствительности

микроорганизмов к антибиотикам. Антибактериальную терапию целесообразно

продолжать до наложения первично-отсроченных или ранних вторичных швов.

Инфузионную терапию начинают сразу же при поступлении больного в

стационар в качестве предоперационной подготовки. В послеоперационном

периоде продолжают детоксикацию методом форсированного диуреза. Объём и

состав инфузионной терапии, а также дозы мочегонных препаратов подбирают

индивидуально с учётом массы тела больного, дефицита ОЦК и сопутствующей

патологии. В большинстве случаев при неосложнённых флегмонах

форсированный диурез позволяет купировать интоксикацию. Проведение

экстракорпоральной детоксикации показано пациентам с обширными по площади и глубине

флегмонами (например, забрюшинной флегмоной или флегмоной нижней

конечности площадью более 1000 см2), осложнёнными, как правило, тяжёлым

сепсисом.

Посиндромная терапия должна быть направлена на купирование болей,

нормализацию сна и аппетита, стабилизацию психоэмоционального состояния

больного, что, безусловно, облегчает страдания пациента и способствует выздоровлению.

Больных сахарным диабетом переводят на дробное введение инсулина короткого

действия.

Лечебное питание проводят в целях предотвращения развития белково-энерге-

тической недостаточности. У молодых людей с небольшими по размеру

флегмонами для восстановления белково-энергетических