ВППУСП Ведение послеоперационного периода у больных с перитонитом.

Послеоперационное ведение больного

Современные принципы интенсивной терапии перитонита

Детали интенсивной и антибактериальной терапии распространённого

перитонита подробно освящены в соответствующих главах I тома руководства. В этой

главе, посвященной в основном хирургическим аспектам ведения больного, на

наш взгляд, целесообразно рассмотреть только общие принципы интенсивного

медикаментозного воздействия.

Установлено, что при тяжёлом перитонеальном сепсисе потеря

внутриклеточной жидкости достигает 15-18% — предельно допустимую величину. Не

ликвидировав клеточную дегидратацию, невозможно рассчитывать на коррекцию

метаболических нарушений.

Основными задачами инфузионной терапии у больных перитонеальным

сепсисом являются: восстановление адекватного кровоснабжения тканей,

нормализация клеточного метаболизма, коррекция расстройств гомеостаза, снижение

концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов.

При перитоните в стадии сепсиса с полиорганной недостаточностью и

септическом шоке необходимо стремиться к быстрому достижению (в первые 6 ч после

операции) целевых значений следующих параметров:

· ЦВД - 8-12 мм рт.ст.;

· АД среднее — более 65 мм рт.ст.;

· диурез — не менее 0,5 мл/кг в час;

· гематокрит — более 30%;

· сатурация крови в верхней полой вене — не менее 70%.

Другой не менее важной задачей для больных с тяжёлым распространённым

перитонитом представляется устранение тканевой гипоксии. Наряду с инфузионно-

трансфузионной терапией в этой связи особую роль приобретает восстановление

внешнего дыхания с использованием современной аппаратуры и вспомогательных

режимов вентиляции.

Комплексно решается и задача детоксикации при перитоните. Управляемая

гемодилюция и форсирование диуреза (при адекватной гидратации) сочетаются

с рациональным использованием экстракорпоральных методов детоксикации,

причём наибольшая интенсивность мероприятий данной группы приходится на

послеоперационный период, когда меры по устранению источников эндотокси-

коза уже реализованы. Также в послеоперационном периоде решаются задачи по

восстановлению и поддержанию пластического и энергетического потенциалов

организма больного. Развитие перитонита сопровождается катаболизмом. В этой

ситуации покрытие энергетических потребностей происходит за счёт деструкции

собственных клеточных структур (аутоканнибализм), что усугубляет имеющуюся

органную дисфункцию и усиливает эндотоксикоз. Поэтому проведение

искусственной питательной поддержки является крайне важным компонентом лечения

и входит в комплекс обязательных лечебных мероприятий.

Конкретные задачи интенсивной терапии перитонита в стадии сепсиса и

септического шока:

- гемодинамическая поддержка;

- респираторная поддержка:

· пиковое давление в дыхательных путях ниже 35 см вод.ст.;

· инспираторная фракция кислорода ниже 60%;

· дыхательный объём менее 6 мл/кг;

· неинвертированное соотношение вдоха к выдоху;

- глюкокортикоиды: малые дозы — 240-300 мг/сут;

- активированный протеин С*> — 24 мкг/кг в час в течение 4 сут при тяжёлом сепсисе (APACHE II более 25 баллов);

- иммунокоррекция: заместительная терапия иммуноглобулином человека нормальным [IgG+IgA+IgM] (пентаглобин*);

- профилактика тромбоза глубоких вен;

- профилактика образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта:

- применение блокаторов Н2-рецепторов и ингибиторов Н\ К+-АТФазы;

- заместительная почечная терапия при почечной недостаточности;

- нутритивная поддержка:

· энергетическая ценность питания — 25-30 ккал/кг в сут;

· белок — 1,3-2,0 г/кг в сут;

· глюкоза — 30-70% небелковых калорий с поддержанием уровня гликемии ниже 6,1 ммоль/л;

· липиды — 15-20% небелковых калорий;

· этиотропная антибактериальная терапия.

Основные принципы эмпирической и селективной антибактериальной терапии

перитонеального сепсиса подробно изложены в главе 24 первого тома

руководства.

Особенности общехирургических мероприятий послеоперационного периода

Бандаж

Необходимость применения этого банального средства общей хирургии

обусловлена высоким риском раневых гнойно-деструктивных осложнений и интра-

абдоминальной гипертензией, сопровождающей перитонит практически на всех

этапах его лечения. Некорригируемое сочетание этих факторов ведёт к

прорезыванию швов брюшной стенки и травме прилежащих петель кишечника, то есть к

эвентрации и, что ещё хуже, к формированию кишечных свищей. В связи с этим

применение всех возможных неинвазивных средств декомпрессии швов (бандаж,

использование пластыря), показано всем больным, перенёсшим лапаротомию,

а тем более релапаротомию по поводу перитонита. Это тем более необходимо в

условиях пролонгированной искусственной вентиляции лёгких и особенно

больным с открытой статической лапаростомой.

Цель применения — компенсация избыточного внутрибрюшного давления

и уменьшение натяжения швов раны, ранняя активизация больного. Чтобы не

усугублять интраабдоминальную гипертензию, бандаж не должен быть

слишком тугим, желательно растяжимым, не из грубого синтетического материала

и с перфорациями, соответствующими местам выведения дренажей брюшной

полости.