Преимущества комбинированного эндотрахеального наркоза

1. Быстрое введение в наркоз, отсутствие стадии возбуждения.

2. Возможность оперировать в стадии аналгезии или стадии III,.

3. Уменьшение расхода наркотических препаратов, снижение токсичности наркоза.

4. Легкая управляемость наркоза.

5. Предупреждение аспирации и возможность санации трахеи и бронхов.

Методы контроля за проведением наркоза. В ходе общего обезболивания постоян­но определяют и оценивают основные параметры гемодинамики. Измеряют АД, ча­стоту пульса каждые 10—15 мин. Улиц с заболеваниями сердца и сосудов, а также при торакальных операциях особенно важно постоянное мониторное наблюдение за сер­дечной деятельностью.

Критерии адекватности анестезии

1. Отсутствие тахикардии и стабильный уровень АД.

2. Нормальная окраска и естественная сухость кожных покровов.

3. Мочеотделение — 30—50 мл/ч.

4. Нормальный уровень насыщения крови кислородом и содержания С0₂.

5. Нормальные показатели ЭКГ.

Считается допустимым отклонение перечисленных показателей в пределах 20% от исходного уровня.

БИЛЕТ№ 27

КДОФХХТ Клиника, диагностика осложненных форм холецистита. Хирургическая тактика.

Осложнения:

• околопузырный инфильтрат;

• перивезикальный абсцесс;

• перфорация жёлгного пузыря;

• перитонит;

• механигеская желтуха;

• холангит;

• наружный или внутренний жёлгный свищ.

Прободной холецистит возникает у пациентов с гангренозной формой

заболевания в случае неоказания им своевременной хирургической помощи, а также

может быть следствием пролежня камнем.

Прободение в свободную брюшную полость ведёт к развитию разлитого

перитонита. Клинически момент прободения характеризуется резчайшими болями

в животе, повторной рвотой. Больной покрывается холодным потом, кожные

покровы бледнеют, снижаются частота пульса и АД. При пальпации возникают

резкая болезненность во всех отделах живота, напряжение мышц передней

брюшной стенки и определяется положительный симптом Щёткина-Блюмберга.

Прободение жёлчного пузыря при отграничении его воспалительным

инфильтратом протекает с менее выраженными клиническими проявлениями, так как

инфицированная жёлчь скапливается в подпечёночном пространстве и не

поступает в свободную брюшную полость. Нередко это заканчивается образованием

подпечёночного (паравезикального) абсцесса, который в свою очередь может

прорваться в свободную брюшную полость. В момент перфорации усиливается

боль в правом подреберье, постепенно нарастают симптомы системной

воспалительной реакции и развивается картина разлитого перитонита.

Гнойный холангит

Данное осложнение острого холецистита чаще всего возникает при наличии

камней в жёлчных протоках или рубцовой стриктуры большого дуоденального

сосочка в результате перехода воспаления с жёлчного пузыря на внепечёночные

жёлчные протоки. Воспалительная инфильтрация приводит к утолщению стенок

протоков, сужению их просвета и нарушению оттока жёлчи. Наиболее тяжело 148 неотложная хирургия живота

протекают обтурационные холангиты вследствие стойкого жёлчного стаза и

распространения воспаления на внутрипечёночные жёлчные протоки.

Клинические признаки гнойного холангита развиваются через 3-4 сут от начала

приступа. Для него характерны нарастающая желтуха, фебрильная температура

тела, сопровождающаяся ознобами и усилением боли в правом подреберье (триада

Шарко). Состояние больных тяжёлое, они вялы и заторможены, пульс частый,

АД снижено. При пальпации живота наряду с симптомами острого холецистита

определяют увеличение размеров печени и селезёнки, выраженную болезненность

в правом подреберье. В анализе крови отмечают высокий лейкоцитоз с резким

сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, а также биохимические

маркёры токсического поражения печени (повышение содержания билирубина,

активности трансаминаз, уровня щелочной фосфатазы и у-глутамилтрансферазы).

Прогрессирующее течение острого холангита приводит к развитию печёночной и

почечной недостаточности. Нередко осложнением острого холангита становятся

абсцессы печени и билиарный сепсис. Летальность при обтурационном гнойном

холангите достигает 40% (подробно см. главу 45).

1. Создание органу функционального покоя: постельный режим, голод.

2. Возмещение объема жидкости и электролитов - обычно не более 1-1,5 л (р-р

Рингера, 0,9% изотонический р-р натрия хлорида, 5% р-р глюкозы и т.д.).

3 .Купирование болевого синдрома:

- Бускопан по 1-2 мл (20-40 мг) до 4 раз в сутки в/м или в/в.

- Баралгин по 5-10 мл (2,5-5 г) до 4 раз в сутки в/м или в/в.

- Анальгин по 2-4 мл (1-2 г) до 4 раз в сутки в/м или в/в.

- Кетонал по 2 мл (0,1 г) 3 раз в сутки в/м или в/в.

- Спазган по 5 мл (2,5 г) до 3 раз в сутки в/м или в/в.

- Новокаин 0,25% р-р по 50-100 мл в/в.

4. Купирование спазма гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта и

желчевыводящих путей:

- Платифиллина гидротартрат по 1 мл (2 мг) до 3 раз в сутки в/м или в/в.

- Папаверина гидрохлорид по 1-2 мл (20-40 мг) до 3 раз в сутки в/м или в/в.

- Но-шпа по 2-4 мл (40-80 мг) до 3 раз в сутки в/м или в/в.

- Дицетел по 1 табл. (50 мг) до 4 раз в сутки per os.

- Дюспаталин по 1 табл. (135мг) 3 раза в сутки или по 1 капе. (200мг) 2 раза в сутки.

Среди современных препаратов предпочтение следует отдавать Дицетелу и Дюс-

паталину, которые, действуя селективно, уменьшают двигательную активность ки­

шечника, оказывают обезболивающий эффект и избирательно действуют на сфинктер

Одди, вызывая его релаксацию.

У некоторых больных, особенно у лиц пожилого и старческого возраста с высо­

кой степенью операционно-анестезиологического риска, в комплекс лечебных мероп­

риятий целесообразно включать антибиотики широкого спектра действия, лучше в

сочетании с Мератином (орнидазолом) по 0,5 г 3 через 12 часов. Среди них предпочте­

ние следует отдавать цефалоспоринам 3-го поколения:

- Медоцеф, Цефобид (цефоперазон) - 1 г в/в через 12 часов;

- Медаксон, Роцефин, Терцеф (цефтриаксон) - 1-2 г в/в через 8-12 часов;

- Фортум (цефтазидим) - 1-2 г в/в через 8-12 часов;

или полусинтетическим пенициллином:

- Уназин (амоксициллин + сульбактам натрия) по 1,5 г 3 раза в сутки.

В некоторых случаях можно прибегнуть к блокаде круглой связки печени. Местное

введение новокаина, обладающего антигистаминным и выраженным спазмолитичес­

ким эффектом, способствует нормализации тонуса гладкой мускулатуры, улучшает

регионарный кровоток и, как следствие, - улучшает дренажную функцию желчного

пузыря, способствует стиханию воспалительных явлений.

Суть методики заключается в следующем - тонкую иглу вкалывают в точке, рас­

положенной у лиц низкого роста на 6см, а у лиц высокого роста на 7см выше пупка и

на 1см справа от средней линии. Иглу проводят через переднюю брюшную стенку и

вводят в круглую связку 60 мл 0,25% раствора новокаина, который распространяется

по направлению к воротам печени.

У большинства больных указанные мероприятия через несколько часов купиру­

ют болевой приступ. Выигрыш времени позволяет более полноценно обследовать и

лучше подготовить больного к операции, если в этом, конечно, имеется необходи­

мость. Однако, если, несмотря на проводимое лечение, состояние больного с острым

холециститом не улучшается, показано выполнение хирургического вмешательства

При деструктивном холецистите необходимо обязательно дренировать

брюшную полость в целях оттока накопленных в области ложа ЖП желчи и крови,

остановки небольшого кровотечения. ОЖП рассекается и дренируется не только для

удаления из его просвета камней, но и при наличии в нем песка, гнойной желчи,

холангита, а также сопутствующего панкреатита. После холедохотомии ОЖП

рекомендуется дренировать по методу А.В. Вишневского, Кера или Аббея (рис. 8.16).