ППИЕТВЗОДЗ Патогенез перитонита и его тяжесть в зависимости от длительности заболевания

В патогенезе острого перитонита многие факторы играют важную роль. Они не­разрывно связаны между собой и вытекают один из другого. Развитие заболевания может существенно меняться под влиянием особенностей источника инфекции, ха­рактера и вирулентности микрофлоры, реактивности организма больного, распростра­ненности патологического процесса по брюшине и других условий. С известной степе­нью условности можно выделить четыре основных фактора.

1. Воздействие патогенных микробов на брюшину.

2. Развитие паралитической кишечной непроходимости.

3. Нарушение системного кровообращения.

4. Развитие функциональных и морфологических изменений со стороны других органов и систем.

Воздействие на брюшину микробов и их токсинов приводит к нарушению целост­ности серозного покрова и выраженному раздражению рецепторного аппарата брю­шины (особенно при повреждении значительной части брюшинного покрова, происхо­дящей, например, при ранении или перфорации полого органа). При сохраненной Реактивности организма в случаях интенсивной болевой импульсадни развивается так называемый перитонеальный шок. _л

Угнетение моторной функции кишечника ведет к развитию пареза, а затем его параличу. Нарушение всасывательной способности в сочетании с расширением и па-ралнчом кровеносных сосудов усиливает выделение жидкости в просвет кишечника, способствуя изменению обмена веществ.

Дальнейшее развитие патологического процесса в брюшной полости ведет к «цен­трализации кровообращения». По образному выражению Lichtenberg, сердце беше­ным галопом охотится за кровью, исчезнувшей в сосудах брюшной полости. Происхо­дит ухудшение перфузии жизненно важных органов, наступает расстройство функций печени, почек, легких.

Фаза торможения резорбции из брюшной полости сменяется фазой восстановле­ния и даже увеличения ее. Усиление резорбции токсических веществ из брюшной полости и просвета кишечника усугубляет интоксикацию, ведет к глубокой гипоксии жизненно важных органов.

С ухудшением кровообращения уменьшается перфузия легких. Нарушение мик-роциркуляции в легочной ткани, открытие артерио-венозных шунтов, появление ин-терстнцнального легочного отека (картины «шокового легкого») ведет к развитию дыхательной недостаточности. Гипоксия, ацидоз в сочетании с ДВС могут вызвать гипоксический отек мозга.

Таким образом, с прогрессированием перитонита развивается полиорганная недо­статочность. Основу наиболее тяжелых клинических проявлений составляет нарастаю­щая эндогенная интоксикация. Изложенные данные по патогенезу острого перитони­та являются весьма ориентировочными и свидетельствуют лишь о мультифакторности его, создание единой схемы практически невозможно (М. И. Кузин, Н. М. Кузин, 1986). В то же время большинством исследователей, как отмечено выше, ориентиро­вочно выделяются три стадии в течении разлитого перитонита.

В первой (реактивной) стадии проявляется реакция организма на инфицирование брюшной полости. Она особенно ярко выражена при внезапном и значительном по­ступлении инфекта в полость брюшины. Развивается типичная воспалительная реак­ция. Экссудат, вначале имеющий серозный характер, постепенно становится гнойным по мере того, как накапливаются в нем бактерии и лейкоциты.

Намечается изменение реологических свойств крови, появляются признаки раз­вития пареза кишечника.

Для реактивной стадии перитонита характерно развитие механизмов местной защиты (отек и инфильтрация близлежащих органов, выпадение фибрина, способ­ствующее отграничению очага инфекции, фагоцитарная активность лейкоцитов и макрофагов, барьерная функция ретикуло-эндотелиальной системы и т. д.). Опреде­ленную роль играют и общие механизмы защитной реакции в виде неспецифической реакции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

Вторая (токсическая) стадия отражает реакцию организма в ответ на токсическое воздействие экзо-, эндотоксинов, ферментов вследствие нарушенных процессов мета­болизма. При этом важная роль принадлежит гормонам и биологически активным веществам — катехоламинам, кининам, серотонину, гистамину и др. Прогрессирова-ние эндогенной интоксикации вызывает нарушение системного и органного кровото­ка, реакция организма протекает с признаками эндотоксинового шока.

Ко вторым-третьим суткам заболевания агрегация форменных элементов и выра­женные изменения микрососудистого русла могут приводить к закупорке сосудов, замедлению кровотока, вплоть до полной остановки, что способствует нарастанию ацидоза, гемолизу в капиллярах и местному повышению свертываемости крови с последующим ДВС-синдромом.

Продолжается развитие местных и общих защитных реакций. В этот период большой сальник, петли кишечника благодаря слипанию их друг с другом и с пора-женным органом, а также выделению фибрина и густого клейкого экссудата способны изолировать воспалительный очаг от других отделов брюшной полости. Фибринозные пленки в дальнейшем организуются в виде спаек. Значительно активизируется им­мунная защита как общая реакция организма.

При неэффективности местных и общих механизмов защиты развивается третья (терминальная) стадия перитонита, в которой преобладают признаки септического шока.

В катастрофическом исходе заболевания ведущее значение приобретает купность развившихся нарушении жизненно важных функций и глубоких расстройств гомеостаза.

1. ТОГПОПРП Техника операции гастрэктомии. Показания. Особенности при разной патологии.

2.

При поражении проксимального отдела желудка и кардии злокачественными новообразованиями производят полное удаление желудка — гастрэктомию.

Для полного удаления желудка применяют трансторакальный, абдоминальный и торакоабдоминальный доступы.

Операцию производят под интратрахеальным наркозом с применением релаксантов. Если операция производится абдоминальным доступом, то брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Для лучшего подхода к кардиальному отделу желудка иногда рассекают мечевидный отросток. Операционную рану обкладывают салфетками и производят тщательную ревизию органов брюшной полости, определяя степень распространения опухолевого процесса.

Следует обязательно проверить состояние желудочно-поджелудочной связки, ощупывая ее через вскрытую сальниковую сумку. Убедившись в возможности выполнения радикальной операции, приступают к удалению желудка. Наиболее важными этапами операции являются мобилизация желудка и наложение пищеводно-кишечного соустья.

Для свободного подхода к пищеводу мобилизуют левую долю печени. С этой целью помощники полостными зеркалами оттягивают реберные дуги кнаружи и кверху, а хирург, захватив левой рукой край левой доли печени, смещает ее вниз и вправо и длинными куперовскими ножницами рассекает треугольную связку (рис. 297).

·

· 297. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Рассечение левой треугольной связки.

· 1 — diaphragma; 2 — lig. triangulare sinistrum; 3 — ventriculus; 4 — lobus hepatis sinister.

Затем приступают к мобилизации большой кривизны желудка, отсекая большой сальник от поперечной ободочной кишки на протяжении от селезеночного изгиба до привратника. Отвернув большой сальник и желудок кверху, натягивают привратнико-поджелудочную связку, которую необходимо пересечь ближе к головке поджелудочной железы. Связку захватывают пальцами левой руки, пинцетом прокалывают у основания и рассекают между двумя наложенными зажимами. После этого приступают к мобилизации двенадцатиперстной кишки со стороны малой кривизны желудка, частично отделяя ее от малого сальника.

Мобилизованную начальную часть двенадцатиперстной кишки отсекают от желудка и культю ее ушивают обычным способом. Затем производят отсечение малого сальника от печени на расстоянии 1 см от аранциевой борозды. При выполнении этого этапа операции следует убедиться, не проходит ли в левой части малого сальника добавочная печеночная артерия, пересечение которой может привести к некрозу печени.

Следующим, наиболее важным этапом мобилизации желудка является пересечение желудочно-поджелудочной связки вместе с проходящими в ней сосудами. Для обнажения связки желудок оттесняют вверх и влево, печень — вправо, а поджелудочную железу — книзу.

Длинным пинцетом захватывают край желудочно-поджелудочной связки, рассекают его и перевязывают между зажимами левую желудочную вену. Затем тупфером выделяют левую желудочную артерию на протяжении 1,5—2 см, которую также перевязывают и пересекают между наложенными зажимами (рис. 298). Эту артерию необходимо перевязать на 1 см дистальнее места отхождения ее от truncus coeliacus. С целью более надежной перевязки a. gastrica sinistra на проксимальный конец ее накладывают вторую прошивную лигатуру (рис. 299). После перевязки сосудов оставшуюся часть связки рассекают кверху до кардии (рис. 300).

·

· 298. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Рассечение между зажимами левой желудочной артерии.

· 1 — ventriculus; 2 — a. gastrica sinistra; 3 — plica gastropancreatica; 4 — v. gastrica sinistra (пересечена); 5 — pancreas.

·

· 299. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Наложение прошивной лигатуры на культю левой желудочной артерии.

· 1 — ventriculus; 2 — plica gastropancreatica; 3 — культя a. gastricae sinistrae; 4 — pancreas.

·

· 300. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Рассечение желудочно-поджелудочной складки.

· 1 — ventriculus; 2 — культи a. et v. gastricae sinistrae; 3 — plica gastropancreatica; 4 — pancreas.

· Затем приступают к пересечению желудочно-селезеночной и желудочно-диафрагмальной связки. Для этого крючком приподнимают левую реберную дугу и оттягивают желудок кверху и вправо. Желудочно-селезеночную связку вместе с проходящими в ней короткими желудочными сосудами перевязывают (рис. 301) и пересекают. После пересечения связки и мобилизации дна желудка становится хорошо видна желудочно-диафрагмальная связка, которую рассекают ножницами между зажимами, так как в ней иногда проходит ветвь диафрагмальной артерии.

·

· 301. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Пересечение желудочно-селезеночной связки вместе с короткими желудочными сосудами.

· 1 — diaphragma; 2 — ventriculus; 3 — lien; 4 — аа. gastricae breves; 5 — lig. gastrolienale; 6 — colon transversum; 7 — omentum majus.

· Следующим этапом операции является мобилизация абдоминального отдела пищевода. Желудок оттягивают вниз и скальпелем надсекают брюшину над кардией (рис. 302). Небольшим тупфером брюшину отслаивают кверху, обнажая абдоминальную часть пищевода (рис. 303) и передний блуждающий ствол. Последний выделяют и рассекают после произведенной анестезии (рис. 304, 305).

·

· 302. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Рассечение брюшины на абдоминальной части пищевода.

·

· 303. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Отслаивание брюшины с абдоминальной части пищевода.

·

· 304. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Анестезия переднего блуждающего ствола.

·

· 305. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Пересечение переднего блуждающего ствола.

· Таким же образом пересекают и задний блуждающий ствол

· При распространении злокачественной опухоли с кардии на абдоми последнегнальный отдел пищевода для мобилизации необходимо произвести диафрагмотомию и круротомию.

· Методику гастрэктомии с рассечением диафрагмы и ее ножек подробно разработал А. Г. Савиных. Предложенная им методика отличается от вышепроведенной тем, что после мобилизации левой доли печени приступают к диафрагмотомии.

· Вначале прошивают и перевязывают двумя длинными лигатурами диафрагмальную вену (рис. 306). Используя эти лигатуры как держалки, натягивают диафрагму и, начиная от hiatus oesophageus, рассекают ее кпереди на 4—7 см (рис. 307), осторожно отслаивая перикард.

·

· 306. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Прошивание диафрагмальной вены.

· 1 — diaphragma; 2 — v. phrenica; 3 — tumor; 4 — ventriculus; 5 — lobus hepatis sinister.

·

· 307. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Рассечение диафрагмы.

· 1 — diaphragma; 2 — v. phrenica; 3 — ventriculus 4 — lobus hepatis sinister.

Если после рассечения диафрагмы мобилизация пищевода недостаточна, производят пересечение одной или обеих ножек диафрагмы (круротомия). Во избежание ранения плевры их необходимо пересекать пониже, у тел позвонков.

Е. Л. Березов несколько упростил технику диафрагмотомии.

Он производит рассечение диафрагмы спереди назад, начиная от сухожильного центра до диафрагмальной вены, а затем, тупо отслоив перикард, рассекает оставшуюся часть диафрагмы вместе с одноименной веной между двумя зажимами.

Закончив диафрагмотомию, приступают к выделению абдоминального отдела пищевода и пересечению обоих блуждающих стволов. Мобилизацию желудка, пересечение двенадцатиперстной кишки и обработку культи ее производят так, как описано выше.

Следующим этапом операции является наложение пищеводно-кишечного анастомоза.

Пищеводно-кишечный анастомоз можно наложить по типу конец в бок и конец в конец. При наложении анастомоза по типу конец в бок кишку располагают вертикально[Гилярович (Hilarowiz), Грэхем (Graham)] или горизонтально [Лагей (Lahey), Пак (Pack), Мак Нир (McNeer)]. В первом случае стенку кишки рассекают поперечно, а во втором — продольно. Наложение анастомоза по типу конец в бок производят наиболее часто.

Пищеводно-кишечный анастомоз по типу конец в конец применяется редко, иногда для соединения двенадцатиперстной кишки с пищеводом при длинном брюшном отделе пищевода и длинной двенадцатиперстной кишке [П. Н. Блохин, Пристли и Кумпурис (Priestly, Kumpuris) и др.] или для замещения желудка петлей кишки после гастрэктомии [Е. И. Захаров, Пот (Poth), Дзядек (Dziadek) и др.].

Вертикальный пищеводно-кишечный анастомоз. Способ Гиляровича—Грэхема (Hilarowiz — Graham). Для наложения анастомоза мобилизованный пищевод пережимают у кардии поперечно зажимом, а желудок выводят в операционную рану, перекидывая его через реберную дугу на грудную клетку. Через отверстие в mеsocolon проводят петлю тощей кишки, приводящий конец которой должен быть около 30— 40 см. По свободному краю отводящего участка кишки у самой вершины петли делают две продольные поверхностные насечки длиной 3 см, отстоящие друг от друга на расстоянии 1,5 см, которые служат ориентиром при наложении боковых швов. Кишку подводят под пищевод, при этом приводящий участок кишки располагается несколько кзади и слева, а отводящий — спереди и справа. Между левым краем пищевода и отводящей петли кишки, соответственно левой насечке, накладывают три шва-держалки на расстоянии 1 см друг от друга. Швы не завязывают, а берут на зажимы; так же накладывают швы с правой стороны пищевода и кишки (рис. 308). После этого кишку приближают к пищеводу и поочередно завязывают все ранее наложенные швы. Затем на уровне нижних боковых швов накладывают ряд поперечных швов между задней стенкой пищевода и кишкой (рис. 309). Отступя на 0,5 см от наложенного шва, рассекают в поперечном направлении переднюю стенку кишки и заднюю стенку пищевода. Перед вскрытием кишки и пищевода брюшную полость тщательно отгораживают салфетками. Задние губы анастомоза сшивают узловыми кетгутовыми швами (рис. 310), а затем приступают к образованию передней стенки анастомоза. Для этого по мере рассечения передней стенки пищевода производят сшивание передних губ анастомоза узловыми кетгутовыми швами (рис. 311). В шов захватывают все слои кишки и пищевода. При этом слизистая оболочка края разреза кишки и пищевода должна полностью погружаться наложенным швом. Желудок после пересечения пищевода удаляют.

Сменив отгораживающие салфетки и инструменты, на переднюю стенку анастомоза накладывают второй ряд узловых серозно-мышечных швов (рис. 312).

·

· 312. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Вертикальный пищеводно-кишечный анастомоз. Способ Гиляровича — Грэхема. Наложение ряда узловых швов на переднюю стенку анастомоза.

· 1 — diaphragma; 2 — oesophagus (pars abdominalis); 3 — lien; 4 — тонкая кишка; 5 — pancreas; 6 — lobus hepatis sinister.

Закончив наложение пищеводно-кишечного анастомоза, его прикрывают спереди приводящей петлей тощей кишки. Эту петлю перегибают через пищевод слева направо и подшивают серозно-мышечными узловыми швами к отводящему колену петли кишки вдоль линии швов анастомоза (рис. 313). Затем приводящей петлей полностью прикрывают анастомоз, подшивая ее к передней стенке пищевода и 2—3 швами к боковой поверхности отводящей петли (рис. 314).

·

· 313. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Вертикальный пищеводно-кишечный анастомоз. Способ Гиляровича — Грэхема. Окутывание анастомоза приводящей петлей тонкой кишки. Подшивание приводящего колена петли кишки к отводящему вдоль линии швов анастомоза.

· 1 — diaphragma; 2 — oesophagus (pars abdominalis); 3 — lien; 4 — тонкая кишка; 5 — pancreas; 6 — lobus hepatis sinister.

·

· 314. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Вертикальный пищеводно-кишечный анастомоз. Способ Гиляровича — Грэхема. Подшивание приводящего отдела петли тонкой кишки к передней стенке пищевода (выше анастомоза) и боковой поверхности отводящего отдела петли.

· 1 — diaphragma; 2 — oesophagus; 3 — lien; 4 — тонкая кишка; 5 — pancreas; 6 — lobus hepatis sinister.

Следующим этапом операции является наложение межкишечного анастомоза (по Брауну). Затем разрез в диафрагме частично ушивают несколькими узловыми швами, оставляя отверстие в ней таких размеров, чтобы анастомоз мог свободно смещаться в средостение. Тощую кишку подшивают отдельными швами к диафрагме. Операцию заканчивают подшиванием петли тощей кишки к краям разреза mesocolon ниже межкишечного анастомоза (рис. 315).

Разрез брюшной стенки зашивают послойно наглухо.

3. КДДДОЛ Карбункул, диагностика, дифференциальная диагностика, оперативное лечение.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Карбункулом называют острое гнойно-некротическое одновременное

воспаление нескольких рядом расположенных волосяных фолликулов и их сальных

желёз (исключение составляет одноимённое поражение почек — одна из форм

пиелонефрита).

ЭТИОЛОГИЯ

Заболевание в большинстве случаев вызывают Stafylococcus aureus в результате

поражения нескольких волосяных фолликулов. Деструктивный процесс мягких

тканей усиливают ассоциации других патогенных микроорганизмов {Streptococcus

spp., E. coli), которые, присоединяясь к стафилококку, вызывают расстройства

кровоснабжения кожи с формированием микротромбозов. Наступает некроз жировой

ткани и подлежащей фасции. Поражённые ткани расплавляются с образованием

большого количества гноя, который выделяется наружу через многочисленные

отверстия в некротизированной коже, напоминающие пчелиные соты или сито.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

На коже появляется небольшой воспалительный инфильтрат, который быстро

увеличивается в размерах, вовлекая в патологический процесс соседние

волосяные фолликулы и сальные железы. Кожа над инфильтратом напряжена, отёчна,

резко гиперемирована. По мере развития тромбозов и нарушения

кровообращения в коже над поражённым участком гиперемия приобретает багровый оттенок.

Лишённая кровоснабжения кожа некротизируется, подлежащие ткани

подвергаются гнойному расплавлению, истончённый эпидермис прорывается в нескольких

местах и через множественные отверстия выходит сливкообразный гной. Именно

в это время поверхность карбункула имеет вид пчелиных сот или сита. Постепенно

отдельные отверстия сливаются в одно большое, через которое обильно

отторгается гной и некротические массы.

Местные патологические процессы, обусловленные обширным некрозом,

практически во всех случаях сопровождаются общеинфекционными клиническими

симптомами. Больного беспокоят интенсивные боли в области поражённого

участка тела. Температура тела часто повышается до 40 °С, пульс учащается.

Гипертермия сопровождается выраженной интоксикацией. Снижается аппетит,

могут появиться тошнота, рвота, бессонница. Нередко возникают мучительные

головные боли, больные впадают в бессознательное состояние, бредят. В

лабораторных показателях отмечают значительный лейкоцитоз с выраженным палоч-

коядерным сдвигом до юных форм; лейкоцитарный индекс интоксикации может

превышать норму в несколько раз. При генерализации инфекции развиваются

анемия, токсический нефрит, гепатит и токсическая миокардиодистрофия. Снижается

суточное количество мочи. При развитии таких осложнений, как сепсис и гнойный

менингит, интоксикация не купируется даже после отторжения некротических

масс или их удаления хирургическим путём, а дальнейшая клиническая картина

определяется характером развившихся осложнений.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика карбункула не представляет трудностей ввиду наличия

характерных выраженных местных симптомов заболевания.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальный диагноз следует проводить со схожим по клинике

сибиреязвенным карбункулом. В этом помогает тщательно собранный анамнез и

бактериологическое исследование гнойного отделяемого. Возбудители

сибирской язвы — Bacillus anihracis, имеющие капсулу крупные грамположительные

факультативно-анаэробные палочки, идентифицируемые получением культуры

или окрашенных по Граму мазков с участков кожных поражений. Наличие

контактов больного с дикими и жвачными животными или продуктами их

переработки (шкурами, мясом, шерстью), пребывание пациента в эпидемически

опасном районе должно наталкивать врача на мысль о возможности заражения

больного сибирской язвой. Клинически сибиреязвенный карбункул отличается от

истинного практически безболезненным формированием инфильтрата и некроза,

отсутствием эффекта «пчелиных сот» или «сита», а также сохранением воспаления

вокруг очага и интоксикации даже после отторжения некротических масс и

формирования язвы.

ЛЕЧЕНИЕ

В последние десятилетия с появлением новых лекарственных средств и

медицинских технологий взгляды на лечение карбункула изменились. В современной

хирургической практике уже не используются крестообразные разрезы, аутогемо-

терапия, сульфаниламидные препараты и т.д. Претерпела изменения и

хирургическая тактика — из пассивно-выжидательной, особенно при карбункулах лица,

она превратилась в активную.

Лечение больного карбункулом необходимо проводить в стационаре в условиях

специализированного отделения. Исключение составляют лишь небольших

размеров карбункулы, локализованные не на лице и развившиеся у молодых людей

из-за погрешностей в личной гигиене. Вне зависимости от локализации

карбункула проводят комплекс лечебных мероприятий, включающий хирургическое,

общее, местное и физиотерапевтическое лечение.

Хирургическое лечение направлено на своевременную санацию очага

инфекции и закрытие раны. Оперативное лечение проводят по неотложным показаниям

под общей анестезией. Выполняют хирургическую обработку

гнойно-некротического очага с иссечением всех нежизнеспособных тканей (рис. 26-1). Некрэктомия

может представлять определённые трудности в связи с необходимостью иссечения

глубоких мягкотканных структур. При обширных карбункулах площадь раневой

поверхности нередко достигает 2-2,5% поверхности тела D00 см2). Операцию

заканчивают тщательным гемостазом, обильным промыванием раны растворами

антисептиков и рыхлой тампонадой раны салфетками, пропитанными

высокоосмотическими мазями на водорастворимой основе. Целесообразны: интраопе-

Рис. 26-1. Карбункул задней поверхности шеи. Выполнена хирургическая обработка очага (некрэк-

томия) с иссечением кожи, клетчатки, фасции на площади 190 см2.

рационная обработка раны пульсирующей струей антисептиков, плазменными

потоками; выполнение ультразвуковой кавитации, которые можно использовать

также в послеоперационном периоде для уменьшения сроков подготовки раневого

дефекта к пластическим операциям.

В задачу местного лечения инфекционного процесса входит использование

методов механической, физической и химической санации раны в целях

подавления патогенных микроорганизмов, очищения раны от некротических масс,

стимуляции репаративных процессов и профилактики рецидивов гнойного воспаления.

Механическое удаление оставшихся некротических тканей проводят ежедневно во

время перевязок с помощью этапных некрэктомий и пульсирующей струи

антисептиков. Физические методы очищения раны включают в себя низкочастотную

ультразвуковую кавитацию, использование энергии плазмы, озона или озонона-

сыщенных растворов. К химическим методам следует отнести применение

высокоосмотических мазей на водорастворимой основе, протеолитических ферментов,

фиксированных на перевязочных материалах, современных угольных сорбентов в

комбинации с антибиотиками или серебром.

Во второй фазе раневого процесса для стимуляции репаративных процессов в

ране используют индифферентные гелевые повязки, различные мази,

стимулирующие рост и деление клеток, а также современные биомедицинские технологии.

Новым перспективным направлением стимуляции репаративных процессов в ране

служит применение ауто- и аллогенных культур клеток кожи (фибробластов и

кератиноцитов), полученных методом биотехнологии. Использование этого

метода во второй фазе раневого процесса позволяет не только значительно уменьшить

глубину и размеры раны, но и улучшить результаты пластических операций.

К следующему этапу хирургического лечения приступают после полного

очищения раны, когда вся её площадь покрывается активными грануляциями.

Объективным критерием оценки «готовности» раны к пластике служит показатель

КОЕ. При количестве микробных тел <105 КОЕ раневая поверхность считается

подготовленной к выполнению операции по её закрытию. Выбор метода пластики

всегда остаётся за оперирующим хирургом и определяется локализацией,

площадью раны, состоянием окружающих тканей и квалификацией врача. Наиболее

часто используют пластику местными тканями (наложение ранних вторичных

швов, перемещение встречных кожных лоскутов) и аутодермопластику

расщеплённым свободным кожным лоскутом. При небольших карбункулах, когда

окружающие ткани позволяют без натяжения закрыть послеоперационную рану,

хорошие результаты даёт радикальное иссечение карбункула с наложением первичного

шва и дренированием раны.

Антибактериальная терапия. До получения результатов

бактериологического исследования проводят эмпирическую антибактериальную терапию для

подавления различных ассоциаций микроорганизмов, используя комбинацию

цефалоспоринов 1-го и 2-го поколения с аминогликозидами и метронидазолом,

цефалоспоринов 4-го поколения и метронидазола, фторхинолонов и метронидазо-

ла, а также применяя защищенные пенициллины и линкозамиды. При подозрении

на метициллинрезистентные стафилококки следует использовать ванкомицин или

линезолид. После завершения бактериологического исследования и получения

полного микробного пейзажа проводят этиотропную антибактериальную терапию

с учётом чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.

Физиотерапевтическое лечение — эффективный вспомогательный метод

на всех этапах лечения карбункула. На начальных стадиях заболевания

применение УВЧ-, лазеро-, магнитотерапии позволяет улучшить микроциркуляцию в

очаге воспаления, а использование общего и импульсного УФО препятствует

распространению инфекции по коже. Это позволяет отграничить гнойный процесс,

уменьшая тем самым площадь развивающегося некроза.

Лечение карбункула предусматривает также мероприятия, направленные на

борьбу с интоксикацией, профилактику возможных осложнений, коррекцию

нарушений гомеостаза, купирование болевого синдрома и лечение сопутствующей

патологии. При развитии тяжёлого сепсиса дальнейшее лечение больного

проводят в условиях реанимационного отделения.

4. ПВЛНПТ Правила выдачи листка нетрудоспособности при травмах.

1. Листок нетрудоспособности выдается состоящему на работе больному на срок от начала заболевания до восстановления трудоспособности или наступления стойкой нетрудоспособности (инвалидности).

2. При операции прерывания беременности листок нетрудоспособности выдается с первого дня на весь срок нетрудоспособности, но не менее 3 дней, в том числе и при миниаборте.

3. При заболеваниях и травмах лечащий врач выдает листок нетрудоспособности единовременно на срок до 10 календарных дней и продлевает его единолично на срок до 30 календарных дней, с учетом утвержденных Минздравом России ориентировочных сроков временной нетрудоспособности при различных заболеваниях и травмах.

4. Врачи, занимающиеся частной медицинской практикой вне лечебно-профилактического учреждения и имеющие право выдавать документы, удостоверяющие временную нетрудоспособность, могут выдавать их на срок не более 30 дней.

5. В особых условиях (в отдаленных районах сельской местности, Крайнего Севера и т. п.), по решению местных органов управления здравоохранения, выдача листков нетрудоспособности может быть разрешена лечащему врачу до полного восстановления нетрудоспособности или отправления его на медико-социальную экспертизу.

6. Средний медицинский работник, имеющий право выдавать листки нетрудоспособности, единолично и единовременно выдает его на срок до 5 дней и продлевает до 10 дней. В исключительных случаях, после консультации с врачом ближнего лечебно-профилактического учреждения — сроком до 30 дней.

7. При сроках временной утраты трудоспособности более 30 дней решение вопроса дальнейшего лечения и продления листка нетрудоспособности осуществляется клинико-экспертной комиссией (КЭК), назначаемой руководителем медицинского учреждения.

8. Продление листка нетрудоспособности частнопрактикующими врачами в этих случаях осуществляется в порядке, определяемом Министерством здравоохранения России совместно с Фондом социального страхования России.

9. По решению КЭК, при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе, листок нетрудоспособности может быть продлен до полного восстановления трудоспособности, но на срок не более 10 месяцев, в отдельных случаях (травмы, состояние после реконструктивных операций, туберкулеза) — не более 12 месяцев, с периодичностью продления комиссией не реже, чем через 30 дней.

10. В случае, когда гражданин был признан инвалидом 3-й группы (1-й или 2-й группы с трудовыми рекомендациями), но заболел вновь, не успев приступить к работе, при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе листок нетрудоспособности выдается и продлевается на общих основаниях (пособие по временной нетрудоспособности работающим инвалидам в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 02.10.92 № 1157 «О дополнительных мерах государственной поддержки инвалидов» выдается до 4 месяцев подряд или до 5 месяцев в календарном году).

При заболеваниях (травмах) листок нетрудоспособности выдается в день установления нетрудоспособности, включая праздничные и выходные дни. Не допускается его выдача за прошедшие дни, когда больной не был освидетельствован врачом. Гражданам, направленным здравпунктом в лечебно-профилактическое учреждение и признанным нетрудоспособными, листок нетрудоспособности выдается с момента обращения в здравпункт.

При сменном характере работы пациента, если на момент обращения за медицинской помощью на станции скорой помощи или в приемные отделения больниц пациент был нетрудоспособен, на основании вышеуказанной справки врачом травматологического пункта (травматологической поликлиники) или поликлиники по месту постоянного наблюдения пациента выдается листок нетрудоспособности за прошедший период на дни, когда по сменному графику он должен был выйти на работу, но не более 3 дней. По показаниям листок нетрудоспособности продлевается в установленном порядке.

В исключительных случаях листок нетрудоспособности может быть выдан за прошедший период по решению клинико-экспертной комиссии.

Гражданам, обратившимся за медицинской помощью в конце рабочего дня, листок нетрудоспособности, при их согласии, выдается со следующего календарного дня.

Гражданам, нуждающимся в лечении в специализированных лечебно-профилактических учреждениях, лечащие врачи выдают листок нетрудоспособности с последующим направлением в учреждения соответствующего профиля для продления лечения.

При выписке из стационара листки нетрудоспособности выдаются за все время лечения в стационаре, для иногородних с учетом дней проезда к месту жительства, в день выписки. Запись в листке нетрудоспособности делается одной строкой за двумя подписями: лечащего врача и заведующего отделением. При необходимости врач стационара может продлить листок нетрудоспособности на срок до первого обращения в поликпинику или вызова врача на дом, но не более, чем на 10 дней, считая со дня выписки из стационара.

При длительной утрате трудоспособности лечащий врач по желанию больного обязан «закрыть» листок нетрудоспособности, приурочивая это ко дню заработной платы, и выдать «продолжение».

Документ, удостоверяющий временную нетрудоспособность, выдается и закрывается, как правило, в одном лечебно-профилактическом учреждении и при показаниях может быть продлен в других.

Гражданам, находящимся вне постоянного места жительства (командировка, отпуск и т. п.), листок нетрудоспособности выдается (продлевается) лечащим врачом, установившим факт нетрудоспособности, с разрешения администрации лечебно-профилактического учреждения, с учетом дней, необходимых для проезда к месту жительства. На такой листок нетрудоспособности ставится гербовая (круглая) печать лечебно-профилактического учреждения.

При выезде временно нетрудоспособного, имеющего листок нетрудоспособности с места постоянного жительства, продление его в другом месте разрешается только при наличии заключения лечащего и главного врача или КЭК о возможности выезда.

Документы, подтверждающие временную утрату трудоспособности российских граждан в период их пребывания за границей, по возвращении подлежат замене на листок нетрудоспособности лечащим врачом с утверждением его администрацией лечебно-профилактического учреждения.

В случае, когда заболевание или травма, ставшие причиной временной нетрудоспособности, явились следствием алкогольного, наркотического, ненаркотического опьянения, листок нетрудоспособности выдается с соответствующей отметкой о факте опьянения в истории болезни (амбулаторной карте) и в листке нетрудоспособности.

При временной нетрудоспособности женщин, находящихся в отпуске по уходу за ребенком, или лиц, осуществляющих уход за ребенком, которые работают на условиях неполного рабочего дня и