ОНПППК Оказание неотложной помощи при почечной колике.

Почечная колика - неотложное состояние, проявляющееся выраженным односторонним болевым приступом в поясничной области, дизурией, тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения.

Клинические проявления почечной колики возникают в результате растяжения фиброзной капсулы почки из-за острого нарушения оттока мочи из полостной системы почки по мочеточнику или при венозном стазе и полнокровии паренхимы. Наиболее частыми причинами нарушения проходимости мочеточников являются конкременты у пациентов, страдающих мочекаменной болезнью, кровяные сгустки при раке почки, гнойный детрит при нефротуберкулезе, пласты слущенного эпителия и слизь при пиелонефрите. Кроме обструкции мочеточника, почечная колика может возникать при остром нарушении венозного оттока из почки вследствие

ее опущения и ротации с уменьшением просвета почечной вены у больных с нефроптозом, а также при тромбозе почечной вены.

Почечная колика возникает при субкапсулярной посттравматической гематоме. Несмотря на такое многообразие причин возникновения почечной колики, в подавляющем большинстве случаев ее развитие связано с обтурацией мочеточника камнем при мочекаменной болезни.

При нарушении проходимости мочеточника давление в почке постепенно возрастает и достигает уровня диастолического, при котором идет процесс клубочковой фильтрации. Выравнивание давления прекращает почечную фильтрацию и вызывает растяжение фиброзной капсулы с силой, равной артериальному диастолическому давлению, поэтому интенсивность болевых ощущений у лиц, страдающих гипер-тензией, будет выше. Множество факторов, приводящих к растяжению почечной капсулы, дают одинаковую клиническую картину, поэтому особенно важно не только распознать синдром почечной колики, но и установить его причину, ибо от этого зависит правильность оказания специализированной помощи.

Минимально необходимые диагностические мероприятия при почечной колике:

1) общий анализ мочи - непосредственно в момент болевого приступа в норме;

2) обзорная рентгенография почек и мочевых путей - оценка контура почки и выявление рентгенопозитивных конкрементов;

3) УЗИ почек и мочевого пузыря - выявление расширения чашеч-но-лоханочной системы почек (признак нарушения оттока мочи из почки), обнаружение конкрементов в прилоханочном или предпузыр-ном отделе мочеточника.

По мере купирования приступа почечной колики в анализе мочи появляются неизмененные эритроциты, расширение полостной системы почки уменьшается. Выполнять экскреторную урографию в момент болевого приступа целесообразно лишь для дифференцирования почечной колики от других патологических процессов органов брюшной полости, имеющих сходную болевую симптоматику: острого аппендицита, перекрута кисты яичника, кишечной непроходимости и пр. При почечной колике выделение контрастного вещества, используемого при экскреторной урографии, отсутствует со стороны болевого приступа. Наличие контрастирования полостной системы обеих почек и мочеточников свидетельствует об отсутствии почечной колики.

Продолжительность почечной колики зависит от вызвавших ее причин. При мочекаменной болезни солевые скопления или мелкие

конкременты дают кратковременную колику, и после их отхождения самочувствие больного полностью улучшается. При нефроптозе введение спазмолитических препаратов и адекватное положение тела (лежа на спине с приподнятым ножным концом кровати) купируют колику в течение 2-3 часов. Если причиной колики является конкремент, который перемещается по мочеточнику медленно и имеет тенденцию к отхождению, то колика периодически повторяется в течение 1-2 суток и заканчивается отхождением камня с мочой. Если же имеется стойкая закупорка мочеточника, то колика после перерастяжения фиброзной капсулы (4-5-е сутки) переходит в следующую фазу, характеризующуюся тупыми болями в пояснице, вздутием живота, тошнотой, замедлением перистальтики кишечника. В последующем при отсутствии должной медицинской помощи развивается гидро-нефротическая трансформация с нарушением, а затем полным замещением почечной паренхимы с возникновением нефросклероза и гидронефроза.

Наличие почечной колики - показание к экстренной госпитализации пациента. Причиной почечной колики служит нарушение оттока мочи из почки, поэтому целью лечебных мероприятий является восстановление нормального пассажа мочи. Одновременно с нормализацией оттока мочи происходит и исчезновение болей.

медикаментозные препараты. Начинают обычно с внутримышечного введения одного из гпазмолитических (атропин, 0,1 % раствор - 1 мл, платифиллин, 0,2% раствор - 1 мл, папаверин, 2% раствор - 2 мл, но-шпа, 2% раствор - 2 мл, магния сульфат, 25% раствор- 10 мл), или обезболивающих средств (анальгин, 50% раствор- 1 мл, промедол, 1 % раствор - 1 мл, омнопон, 2% раствор - 1 мл). Применение наркотиков при почечной колике допустимо только при исключении заболеваний органов брюшной полости. Чаще можно обойтись и без них. Одним из лучших препаратов для купирования боли следует признать баралгин (5 мл), оказывающий наиболее эффективное действие при внутривенном введении. Препарат противопоказан у больных с аллергической реакцией на анальгетики.

Для купирования почечной колики в стационаре предпочтительнее применение "литических смесей". Наиболее употребляемые смеси:

1. платифиллин (0,2%-1 мл) + промедол (1 % - 1 мл) + димедрол (1%-1 мл);

2. папаверин (2% - 2 мл) 4- промедол (1 % - 1 мл) + анальгин (50% - 1 мл) + пентамин (5% - 0,5- 1 мл);

3. галидор (2,5% - 2 мл) + папаверин (2% - 2 мл) + димедрол (1 % - 1 мл) + аминазин (2,5% - 1 мл);

4. но-шпа (2% - 2 мл) + пипольфен (2,5% - 2 мл).

Лечебные мероприятия для купирования почечной колики подразделяются на несколько этапов. На первом, доврачебном этапе некоторое облегчение могут принести горячая ванна и грелка на поясницу, поскольку при тепловом воздействии уменьшается спазм мочеточника. При неэффективности этих процедур проводят медикаментозное лечение - внутримышечно или внутривенно вводят спазмолитики и анальгетики: баралгин (5 мл), анальгин (2 мл), спазган (5 мл). Иногда врачу скорой помощи или больницы для снятия болей приходится пользоваться наркотическими анальгетиками, так как обычные средства боль не снимают. Облегчить отхождение (изгнание) камней и солей в острой стадии колики помогают цистенал (4-5 капель под язык на кусочке сахара каждые 1-2 ч) и цистон (2-3 драже внутрь каждые 2-3 ч), ависан, олиметин и др. При неэффективности медикаментозного купирования почечной колики на госпитальном этапе проводят катетеризацию мочеточника для обеспечения оттока мочи из почки. Невозможность проведения мочеточникового катетера на фоне продолжающейся почечной колики служит показанием к экстренному хирургическому вмешательству: чрескожной нефростомии, уретеро-литоэкстракции или уретеролитотомии.

БИЛЕТ №23

1. ДПВЗОЗПОБХТ Диагностика перитонита в зависимости от стадии заболевания, программа обследования больного, хирургическая тактика.

Перитонит — воспаление брюшины, вызываемое бактериальным или химическим агентом.

ЭТИОЛОГИЯ

Независимо от причины, его вызвавшей, в подавляющем

большинстве случаев перитонит — типичное бактериальное воспаление.

Микробные перитониты разделяют на неспецифические, вызванные

микроорганизмами желудочно-кишечного тракта, и специфические,

перитонит вызванные микроорганизмами, не имеющими к нему отношения. Асептический

перитонит развивается при воздействии на брюшину агрессивных агентов

неинфекционного характера (кровь, жёлчь, желудочный сок, панкреатический сок,

моча) или при асептическом некрозе внутренних органов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По этиологическому фактору:

• первигный (спонтанный перитонит у детей и взрослых, туберкулёзный);

• вторигный (вызванный перфорацией и деструкцией органов брюшной полости,послеоперационный, посттравматический);

• третичный (персистирующий или вялотекущий).

По распространённости:

· отгранигенный (инфильтрат или абсцесс);

· неотгранигенный:

· местный (занимает менее 3 из 9 анатомических областей брюшной полости)

· распространённый (занимает 3 и более анатомические области брюшной полости).

По характеру патологического содержимого в полости брюшины:

• серозный;

• серозно-фибринозный;

• фибринозно-гнойный;

• гнойный;

• каловый;

• геморрагигеский;

• химигеский.

По микробиологическому фактору:

· неспецифигеский, обусловлен микроорганизмами желудочно-кишечного тракта:

· аэробный грамотрицательный (кишечная или синегнойная палочка,

· протей, клебсиеллы, энтеробактер);

· аэробный грамположительный (стафилококк, стрептококк);

· анаэробный грамотрицательный (бактероиды, фузобактерии, вейлонеллы);

· анаэробный грамположительный (клостридии, эубактерии, лактобактерии, пептострептококки,пептококки);

· специфигеский (гонококки, гемолитический стрептококк, микобактерии туберкулёза).

По тяжести общих клинических проявлений:

• отсутствие признаков сепсиса;

• сепсис;

• тяжёлый сепсис (наличие полиорганной недостаточности с указанием объёма и степени полиорганной дисфункции);

• инфекционно-токсигеский шок.

По наличию и характеру осложнений:

• внутрибрюшные;

• раневая инфекция;

• инфекция верхних и нижних дыхательных путей (трахеобронхит, нозокоми-

альная пневмония);

• ангиогенная инфекция;

• инфекция могевыводящих путей.

СТАДИИ

Первая стадия — отсутствие сепсиса. Длительность её составляет от

нескольких часов до суток и более. На этой стадии воспалительный процесс в брюшной

полости ещё только начинает развиваться, местный перитонит переходит в

распространённый. Выпот в брюшной полости серозный или серозно-фибринозный.

Если перитонит начинает развиваться в связи с перфорацией органа, то его

клиническая картина складывается из симптомов, свойственных прободной язве,

перфорации жёлчного пузыря или кишки, перфоративному аппендициту и так

далее. Сначала боль локализуется в зоне источника перитонита и постепенно

распространяется по всему животу, затем становится постоянной, без «светлых

промежутков», плохо локализуется. Общими симптомами этой начальной фазы

перитонита, развивающегося в связи с перфорацией, служат внезапные резкие боли в

животе, сопровождающиеся картиной шока (очень резко выраженного, например,

при прободной язве — ожог брюшины соляной кислотой, менее резко — при

прободном аппендиците). Нередко отмечается иррадиация болей в плечи или

надключичные области, что связано с раздражением окончаний диафрагмальных

нервов излившимся в брюшную полость желудочным или кишечным содержимым

(симптом Мюсси-Георгиевского). Обычно с самого начала больной имеет вид

тяжелострадающего человека, покрытого холодным потом, лежащего в

вынужденном положении (нередко на спине или на боку с приведёнными к животу ногами),

лишённого возможности глубоко дышать, но находящегося в полном сознании.

Перитонит, осложняющий воспалительные заболевания органов брюшной

полости, не имеет такого резкого начала: нет «катастрофы», но есть более или

менее быстрое прогрессирование локального процесса. В первой стадии перито- перитонит

нита больные всегда жалуются на боли, интенсивность и иррадиация которых

зависят от причины, вызвавшей перитонит. Кроме боли, почти всегда бывает

рефлекторная рвота и тошнота. Температура тела может быть нормальной, но чаще

повышена. Пульс частый и малого наполнения, не соответствует температуре. АД

в этот период нормальное или слегка понижено. Язык обложен белым налётом,

суховат, но слизистая оболочка щёк ещё влажная. Брюшная стенка не принимает

участия в акте дыхания (втягиваются лри вдохе лишь межрёберные промежутки),

иногда даже глазом можно определить её ригидность. Клиническое значение этого

симптома неоценимо. По мнению знаменитого французского хирурга А. Мондора

A937) «...во всей патологии трудно найти более верный, более точный, более

полезный и более спасительный симптом», защитное напряжение мышц — это «...

сверхпризнак всех абдоминальных катастроф». Один из патриархов

отечественной хирургии В.Ф. Войно-Ясенецкий описал, как следует выявлять этот симптом:

«Осторожно обнажите весь живот и положите на него плашмя всю руку, едва

касаясь кожи; перемещая руку по всей поверхности живота и чуть нажимая

вытянутыми пальцами, вы получите весьма важные диагностические данные: таким

способом ощупывания тонко определяются даже небольшие различия в резистентности

различных отделов живота и степень болезненности их. Начав ощупывать столь

нежно, вы скоро получите возможность значительно усилить и углубить его.

Грубое же начало сразу делает исследование живота невозможным и

безрезультатным. Мы часто видели врачей, грубо тычущих рукою в очень болезненный живот,

ничего при этом не узнающих и сразу лишающихся доверия больного. А между

тем не только при воспалительных процессах в брюшной полости, но и при полной

безболезненности её больные резко реагируют защитным движением на всякое

неделикатное ощупывание».

Вторая стадия — стадия абдоминального сепсиса — наступает спустя 24-72 ч

от начала заболевания. Продолжительность её — 2-3 сут. Она характеризуется

нарастанием воспалительного процесса в брюшной полости. В выпоте появляются

фибрин и гной, фагоцитоз ослаблен, резко нарушается мезентериальное

кровообращение, что сопровождается развитием синдрома кишечной недостаточности с

нарушением всех функций кишки и в первую очередь барьерной.

Состояние больного становится тяжёлым. Его беспокоят слабость и жажда.

Продолжается мучительная рвота, к концу она принимает характер срыгивания.

Рвотные массы тёмные, бурые, с неприятным запахом (так называемая каловая

рвота). Кожа влажная, лицо бледнеет, черты его заостряются, глаза западают.

Выявляется цианоз кончика носа, ушных мочек, губ. Конечности становятся

холодными, ногтевые ложа — цианотичны. Дыхание учащённое, поверхностное,

иногда прерывистое, аритмичное. АД низкое. Тахикардия до 120-140 в мин, не

соответствует температуре. Пульс мягкий, то едва ощутим, то более полный,

сердечные тоны глухие. Язык сухой, обложен тёмным, плохо снимающимся налётом.

Слизистая оболочка щёк также сухая, сухость во рту мешает больному говорить.

Живот вздут, умеренно напряжён и умеренно болезнен при пальпации, явно

выражен симптом Щёткина-Блюмберга. Выраженность напряжения мышц брюшной

стенки уменьшается.

При перкуссии живота определяется равномерный высокий тимпанит, а в

отлогих местах живота — притупление перкуторного звука, изменяющее свой

уровень при поворотах больного, что свидетельствует о скоплении жидкости.

Аускультация выявляет резкое ослабление, чаще полное отсутствие кишечных

шумов. Газы не отходят, стул отсутствует. Моча становится тёмной, её мало (диурез

менее 25 мл/ч). Из-за скопления выпота в полости малого таза мочеиспускание и

исследование через прямую кишку могут быть болезнены.

Больные в этот период обычно сохраняют сознание, хотя временами могут

возникать возбуждение и бред. На этой стадии, по словам В.Ф. Войно-Ясенецкого

A934), «важнейшим основанием диагноза гнойного перитонита являются

признаки токсической слабости сердца: очень частый пульс, не соответствующий

температуре (у взрослых свыше 110-115, у детей свыше 125) и пониженное кровяное

давление, которое проявляется в мягкости пульса, а в тяжёлых случаях даже в

цианозе ногтей и губ. Повторная рвота и поверхностное дыхание дополняют число

признаков разлитого перитонита. Немедленно надо оперировать, если вы

констатируете у больного такие грозные симптомы».

Третья стадия— стадия тяжёлого сепсиса и септического шока, она наступает

спустя 3 сут и более от начала болезни (иногда позже), характеризуется

нарастающей полиорганной дисфункцией. Состояние больного крайне тяжёлое. Сознание

спутанное, иногда наблюдается эйфория. Кожа бледна и желтушна, выражен

цианоз. Боли в животе почти отсутствуют. Дыхание поверхностное, аритмичное,

частый, еле ощутимый пульс, АД низкое (менее 90 мм рт.ст.), олиго- или анурия.

Больной то лежит неподвижно, то мечется, вздрагивает, «ловит мушек», глаза

становятся тусклыми. Живот вздут, пальпация его практически безболезненна,

напряжения мышц нет, при выслушивании — «гробовая тишина». (Проявления

системной воспалительной реакции, абдоминального сепсиса и септического шока

подробно представлены в первом томе настоящего руководства.)

Дифференциальная диагностика проводится преимущественно в начальной

фазе перитонита, когда небольшой срок заболевания и общность ряда

симптомов диктует необходимость верификации ряда заболеваний, лапаротомия при

которых будет ошибочной. В первую очередь это асептический панкреатогенный

перитонит и абдоминальная форма инфаркта миокарда. Сомнения разрешаются

применением лабораторных исследований (ферменты крови и мочи, тропонино-

вый тест), функциональных методов (ЭКГ) или средств визуализационной

диагностики состояния органов брюшной полости (УЗИ, КТ, лапароскопия).

Лабораторная диагностика

Для перитонита характерны очевидные признаки нарастающей печёночно-

почечной недостаточности, неконтролируемое снижение уровня белка, признаки

азотемии, воспалительные изменения «белой крови», анемия. Эти изменения,

характеризующие абдоминальную катастрофу, общеизвестны и, пожалуй, рутинны

в практике любого хирургического стационара.

Методы исследования	Признаки основного заболевания	Признаки перитонита
УЗИ	• Утолщение стенок жёлчного пузыря, неоднородная структура содержимого, расширение холедоха. конкременты (острый холецистит). • Отёчная поджелудочная железа, неоднородность структуры, жидкость в сальниковой сумке (острый панкреа­тит). • Инфильтрат, в центре которого воз­можно наличие жидкости, в правой подвздошной области (острый аппен­дицит)	• Свободная или осумкованная жидкость в брюшной полости. • Растянутые, неперестальтирующие петли кишечника. • Скопления жидкости между петлями кишечника. • Жидкость в плевральных полостях
Рентгенография брюш­ной полости	• Свободный газ под куполами диафраг­мы (перфорация полых органов). • Горизонтальные уровни жидкости в петлях тонкой кишки (кишечная непро­ходимость)	• Растянутые петли кишечника. • Выраженные признаки пареза кишеч­ника. • Воздух над уровнем жидкости (абсцесс)
Рентгенография груд­кой клетки		• Высокое стояние купола диафрагмы. • Гиповентиляция лёгких и очаги пнев­монии. • Жидкость в плевральных синусах
КТиМРТ	• Очаги деструкции в поджелудочной железе. • Скопление жидкости в сальниковой сумке или параланкреатической клетчатке, жидкость в плевральных синусах. • Параланкреатический инфильтрат (пан-креанекроз)	• Свободная жидкость в брюшной поло­сти. • Межкишечные жидкостные образова­ния, осумкованные жидкостные обра­зования под печенью и под диафраг­мой (абсцессы). • При деструктивном панкреатите с раз­витием перитонита — очаги деструкции с жидкостными скоплениями в подже-
эгдс	• Наличие язвенного дефекта в желудке и двенадцатиперстной кишке с види­мой перфорацией	• Острые эрозии и язвы в верхних отде­лах пищеварительного тракта. • Признаки нарушения эвакуации из желудка
Лапароскопия	• Визуальные признаки воспаления чер­веобразного отростка или жёлчного пузыря. • Наложения фибрина в правой под­вздошной области, под печенью, в области печёночно-дуоденальной связки. • Пятна стеатонекроза	• Мутная жидкость в брюшной полости, наложения фибрина на висцеральной брюшине. • Фибринозные наложения, гнойное отделяемое, кишечное содержимое в зоне ранее сформированных анастомо­зов у оперированных больных

Предоперационная подготовка

Показание — тяжесть физического состояния, превышающая значение 12

баллов по шкале APACHE IL Сроки подготовки к операции не должны превышать

1,5-2 ч.

Общая схема предоперационной подготовки наряду с общепринятыми

· гигиеническими мероприятиями включает:

· катетеризацию центральной вены, мочевого пузыря, желудка — правило «трёх катетеров»;

· струйное (при сердечно-лёгочной недостаточности — капельное)

· внутривенное введение низкоконцентрированных полиионных кристаллоидных растворов в объёме до 1000-1500 мл;

· переливание 400-500 мл коллоидных растворов для восполнения объёма циркулирующей жидкости;

· коррекцию гемодинамики и транспорта кислорода;

· внутривенное применение антибиотиков широкого спектра действия.

Оперативное вмешательство

Хирургическая операция — центральное звено лечения всех форм

перитонита - предусматривает выполнение следующих основных этапов:

· рационального доступа;

· удаления патологического содержимого и ревизии органов брюшной полости;

· выбора тактики ведения больного (установления необходимости этапного хирургического лечения);

· устранения источника перитонита (временного или постоянного);

· интраоперационной санации брюшной полости;

· купирования синдрома кишечной недостаточности;

· дренирования брюшной полости.

Программируемые реоперации (варианты тактических и технических решений)

Режимы этапных ревизий и санаций брюшной полости включают мероприятия,

набор и характер которых имеет ряд отличий от изложенных выше положений,

касающихся общих принципов хирургического лечения перитонита в «закрытом»

режиме. Выбор метода программируемых реоперации предполагает следующий

алгоритм действий.

Первая операция

· ликвидация или локализация источника перитонита;

· санация брюшной полости;

· назоинтестинальная интубация (либо другой метод декомпрессии тонкой кишки);

· дренирование брюшной полости;

· определение метода ведения лапаростомы;

· установление показаний к послеоперационному лаважу брюшной полости и выбор его режима.

Повторные операции:

· санация операционного поля;

· ревизия и санация лапаростомы (раны брюшной стенки);

· ревизия брюшной полости;

· контроль надёжности ликвидации или локализации источника перитонита;

· санация брюшной полости;

· коррекция положения интенстинального зонда и дренажей брюшной полости;

· санация лапаротомной раны (при необходимости использовать хирургическую санацию);

· закрытие лапаростомы — временное или постоянное.

2. ТРЖПРЭОПА Техника резекции желудка при раке - этапы операции, принципы абластики.

· Мобилизация желудка

· Пересечение двенадцатиперстной кишки

· Гастроэнтероанастомоз

Резекция желудка является одной из наиболее частых операций при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки.

Принцип операции состоит в иссечении пораженной части желудка и восстановлении непрерывности желудочно-кишечного тракта путем наложения анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной или тощей кишкой.

Различают два основных способа резекции желудка, Первый способ (Бильрот I) заключается в циркулярном иссечении пилоричеекого и антрального отделов желудка и наложении анастомоза между двенадцатиперстной кишкой и нижней частью культи желудка по типу конец в конец.

Для устранения одного из наиболее опасных осложнений этой операции — плохой герметичности анастомоза на стыке трех швов — было предложено много различных модификаций: Кохера (Koсher), Габерера (Habarer), Гопеля-Бебкока (Gopel-Babсock), Финстерера (Finsterer) и др.

В настоящее время при соединении культи желудка с кишкой по типу конец в конец наиболее часто применяют способ Бильрот I и его модификацию Габерера II.

При операции Бильрот I — Габерера после мобилизации и резекции 2/3 желудка просвет его суживают гофрирующими швами до ширины просвета двенадцатиперстной кишки. После этого между двенадцатиперстной кишкой и желудком накладывают соустье.

Второй способ — Бильрот II — отличается от первого тем, что после резекции желудка культю его зашивают наглухо и восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта осуществляют путем наложения переднего или заднего гастроэнтероанастомоза.

Способ Бильрот II, так же как и способ Бильрот I, имеет много модификаций. Особенно большое распространение получили модификации Гофмейстера — Финстерера (Hoffmeister — Finsterer), Райхель — Полиа (Reichel — Polya), Кронлайна — Бальфура (Kronlein — Balfour) и некоторые другие. Различия между ними в основном заключаются в методике закрытия культи желудка, подшивания петли тощей кишки к желудку и в способе расположения ее по отношению к поперечной ободочной кишке.

Суть операции Бильрот II в модификации Гофмейстера — Финстерера заключается в резекции 2/3 — 3/4 желудка, ушивании верхней трети культи его и наложении анастомоза между короткой петлей тощей кишки и оставшимся просветом желудка. Приводящее колено петли кишки при этом способе подшивают несколькими узловыми швами к культе желудка выше анастомоза.

Модификация Райхель — Полиа заключается в наложении позадиободочного анастомоза между короткой петлей тощей кишки и оставшейся культей желудка на всю ее ширину.

Выбор способа резекции зависит от вида патологического процесса (язва, рак и т. д.), локализации его и размеров удаляемого участка желудка.

Различают абсолютные и относительные показания к резекции желудка. К абсолютным показаниям относятся: злокачественные новообразования, подозрение на злокачественное перерождение язвы, повторные язвенные кровотечения, стеноз привратника; к относительным — длительно незаживающие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (особенно у пожилых людей), перфоративные язвы при хорошем состоянии больного, поступившего в первые 6 часов после прободения.

Техника резекции желудка при язвенной болезни и злокачественных новообразованиях имеет свои особенности. Если резекция производится по поводу язвенной болезни, то во избежание рецидива стремятся резицировать 2/3 — 3/4 тела желудка вместе с пилорическим отделом. При поражениях желудка злокачественной опухолью производят более обширную резекцию, кроме того, удаляют большой и малый сальник вместе с регионарными лимфатическими узлами.

При неудалимых язвах двенадцатиперстной кишки производят резекцию для выключения по Финстереру. Операция заключается в резекции 2/3 желудка с оставлением язвы в культе двенадцатиперстной кишки (рис. 216).

Особенности мобилизации желудка при раке. При поражении желудка злокачественной опухолью производят обширную резекцию его с полным удалением большого и малого сальника, что в значительной мере предупреждает возникновение рецидива болезни.

Мобилизация желудка при раке несколько отличается от таковой при язвенной болезни.

После вскрытия брюшной полости производят тщательную ревизию ее, определяя локализацию и степень поражения опухолью стенки желудка, окружающих органов и тканей, устанавливают степень поражения лимфатических узлов малого и большого сальника, корня брыжейки, забрюшинных лимфатических узлов и т. д. Если опухоль операбильна, то приступают к радикальной операции.

Вначале производят отделение большого сальника от поперечной ободочной кишки. Для этого в операционную рану выводят желудок вместе с поперечной ободочной кишкой и ножницами отсекают большой сальник у места прикрепления его к tenia omentalis (рис. 230). Отсечение большого сальника начинают несколько слева от средней линии и идут вначале до селезеночного изгиба ободочной кишки, где отделяют левый край сальника и перевязывают сальниковую и желудочную ветви a. gastroepiploicae sinistrae (рис. 231). Затем сальник оттягивают вверх и продолжают отделять его от поперечной ободочной кишки и ее брыжейки вправо до привратника. При отделении сальника у привратника следует соблюдать особую осторожность, чтобы не ранить a. colica media. На обнаженный ствол a. gastro-epiploica dextra накладывают зажимы, между которыми ее пересекают и перевязывают (рис. 232).

После мобилизации желудка по большой кривизне приступают к мобилизации его по малой кривизне. Исключительно ответственным моментом операции при мобилизации малой кривизны является перевязка левых желудочных сосудов. Эти сосуды при раке любой локализации целесообразно перевязывать в plica gastropancreatica, что облегчает удаление всей жировой клетчатки малой кривизны вместе с лимфатическими узлами. При локализации опухоли в антральном и пилорическом отделах желудка перевязку левых желудочных сосудов лучше производить через малый сальник. Если опухоль располагается высоко или имеются изменения в малом сальнике, эти сосуды лучше перевязать после пересечения двенадцатиперстной кишки и ушивания ее культи.

Перевязку левых желудочных сосудов через малый сальник производят следующим образом. Желудок оттягивают книзу и в бессосудистом месте рассекают малый сальник; пальцем левой руки, введенным в полость сальниковой сумки, захватывают plica gastropancreatica вместе с левыми желудочными сосудами и подтягивают кпереди и вправо. Связку вместе с сосудами пересекают между двумя кровоостанавливающими зажимами. Оба конца пересеченных сосудов перевязывают крепкими шелковыми лигатурами. Одновременно необходимо удалить жировую клетчатку по малой кривизне выше предполагаемой линии пересечения желудка. Для этого перевязывают и пересекают отдельные ветви a. gastrica sinistra, идущие к кардиальному отделу желудка. Жировую клетчатку отодвигают книзу и удаляют вместе с резецируемой частью желудка.

После перевязки левых желудочных сосудов производят перевязку правых желудочных сосудов и отсекают малый сальник вблизи печени (рис. 233).

Приступая к этому этапу операции, желудок и двенадцатиперстную кишку со всех сторон тщательно отгораживают тремя большими марлевыми салфетками от брюшной полости. Первую салфетку подводят в левое подреберье к селезенке и левой доле печени, вторую — между желудком и выведенной петлей тощей кишки, а третью — вправо, между печенью, желчным пузырем, двенадцатиперстной кишкой и желудком.

Затем желудок отводят кверху и влево и натягивают начальную часть двенадцатиперстной кишки, которую отгораживают марлевыми салфетками с обеих сторон.

На кишку ниже привратника накладывают зажим или кишечный жом. Раздавливающий жом накладывают выше привратника (рис. 234) и скальпелем пересекают двенадцатиперстную кишку по верхнему краю зажима (рис. 235).

3. ФИФКДДД Фурункул и фурункулез. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Фурункул — острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и

его сальных желёз.

Множественное поражение фурункулами называют фурункулёзом. Под

термином «множественное» следует понимать как одновременное поражение

несколькими фурункулами, так и последовательное (один за другим) возникновение

фурункулов на различных участках тела. При этом появление нескольких фурункулов

на коже одной анатомической области принято называть местным фурункулёзом,

а в различных областях — распространённым. Иногда заболевание приобретает

хронический характер с редкими и непродолжительными ремиссиями. В таких

случаях говорят о рецидивирующем фурункулёзе.

КОДПОМКБ-10

Согласно МКБ-10, он относится к классу XII «Болезни кожи и подкожной

клетчатки», блоку «Инфекции кожи и подкожной клетчатки» и имеет код L02.0-9.

ЭТИОЛОГИЯ

Возникновение фурункула связано с внедрением в волосяной фолликул

Staphylococcus spp., в подавляющем большинстве случаев — золотистого

стафилококка. По мере развития заболевания и формирования гнойно-некротического

стержня вокруг волосяного фолликула образуется воспалительный грануляционный

вал, препятствующий распространению инфекции на окружающую подкожную

клетчатку и соседние придатки кожи (потовые и сальные железы, другие волосяные

фолликулы). В большинстве случаев заболевание заканчивается самостоятельным

отторжением гнойно-некротического стержня вместе с волосом, после чего

признаки воспалительного процесса становятся менее выраженными и на месте фурункула

остаётся малозаметный точечный белесоватый рубец. Иногда при выраженном

воспалении окружающей кожи вокруг рубца может образовываться пигментное (или,

наоборот, депигментированное пятно), которое в последующем самостоятельно

разрешается. Между тем в некоторых случаях при несостоятельности

грануляционного вала инфекционный процесс выходит за пределы волосяного фолликула, что

чревато рядом серьёзных, а подчас и смертельно опасных осложнений.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Фурункулёз — одна из наиболее частых и распространённых гнойных

инфекций мягких тканей; достаточно упомянуть, что каждый человек хотя бы один раз

в жизни перенёс его. Несмотря на более развитый волосяной покров у мужской

половины населения, фурункулы одинаково часто возникают у мужчин и женщин.

Заболевание не имеет возрастных пределов. Оно может развиться как у

новорождённого с нежным, только формирующимся волосяным покровом, так и у

глубокого старца, волосяные фолликулы которого находятся в состоянии атрофии. Однако

людей указанных возрастных категорий фурункулы поражают значительно реже;

чем остальную часть населения. У грудных детей это обусловлено, по-видимому,

тщательным уходом, отсутствием микротравм, а также врождённым иммунитетом,

поддерживаемым иммуноглобулинами, поступающими с материнским молоком.

У пожилых людей — снижением общего числа волосяных фолликулов из-за их

атрофии.

К предрасполагающим факторам относят недостаточное соблюдение правил

личной гигиены, а также микроповреждения, в первую очередь у больных

сахарным диабетом и ожирением, а также гормональную перестройку организма в

период полового созревания. 562 хирургическая инфекция

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В период формирования инфильтрата появляются общие симптомы

заболевания: лёгкое недомогание, повышение температуры тела, болевые ощущения. Часто

отмечают реакцию регионарных лимфатических узлов, заключающуюся в

увеличении их размеров, уплотнении и болезненности при пальпации. Наиболее острые

болевые ощущения вызывают фурункулы, расположенные в носу и в наружном

слуховом проходе. При локализации на лице, мошонке и больших половых губах

развивается выраженный отёк окружающих тканей, что связано с рыхлостью

подкожной клетчатки указанных областей. Этим же объясняются значительные отёки

при фурункулах любой локализации у новорождённых. Наиболее выраженную

общую симптоматику отмечают при фурункулах лица, расположенных выше

верхней губы. Хорошо развитая венозная и лимфатическая сеть этой области, а также

постоянная подв