Оперативное лечение тиреотоксикоза

Показания к оперативному лечению:

- отказ больных от консервативной терапии или непе­реносимость медикаментозной терапии;

- тяжелые формы диффузного тиреотоксического зоба;

- диффузный тиреотоксический зоб средней тяжести, плохо поддающийся консервативному лечению в те­чение 1 года;

- узловой токсический зоб (тиреотоксическая аденома);

- смешанный зоб независимо от тяжести тиреотоксико­за;

- подозрение на малигнизацию.

После струмэктомии при тиреотоксическом зобе может развиваться тиреотоксический криз, заканчивающийся нередко смертельным исходом. Поэтому всем больным тиреотоксикозом проводят специальную предоперацион­ную подготовку.

Особенности предоперационной подготовки при тире­отоксикозе.

Больные тиреотоксикозом проходят полный курс кон­сервативной терапии или лечения радиоактивным йодом. Операция выполняется в условиях эутиреоидного состоя­ния ЩЖ.

Виды операций, применяемых при тиреотоксикозах.

При диффузном, многоузловом, смешанном зобе про­изводится субфасциальная субтотальная струмэктомия по О.В. Николаеву.

При тиреотоксической аденоме выполняется резекция соответствующей доли (гемиструмэктомия).

Возможные осложнения после струмэктомии. У Повреждение возвратных нервов:

- двустороннее - приводит к расстройству дыха­ния, требующее трахеостомии;

- одностороннее - развивается осиплость голоса (постоянная или временная).

У Повреждение или удаление паращитовидных же­лез приводит к нарушению кальциевого обмена с развитием судорожного компонента. Внутривен­ное введение солей кальция (глюконат, хлористый) купирует судороги скелетной мускулатуры. В дальнейшем больные нуждаютя в назначении гор­мональных препаратов околощитовидной железы (паратиреокрин, паратиреоидин), дигидротахисте-рола (тахистин).

3. КИВРВПТЖЭКДЛ Кровотечение из варикозного расширения вен пищевода и желудка. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

Этнология и патогенез. Варикоз (варикозная болезнь, флебэктазия пищевода) является серьезным гемодинамическим расстройством оттока крови из вен пищевода и естественного портокавального анастомоза. Портальная гинертензияразличной этиологии сопровождается варикозным расширением вен пищевода, частота которого зависит не от формы гипертензин, а от развитости портокавального анастомоз. Различают: 1)внутрипеченочную портальную блокаду (цирроз, хронический гепатит, опухоли, туберкулез, сифилис, эхинококкокоз, амебиаз, амилоидов, муковисцидоз и другие заболеевания печени), 2) внепеченочную блокаду (тромбоз воротной вены, ее сдавление опухолями, кистами, спайками, лимфатическими: узлами, камнями желчных протоков и др.) и 3) смешанную форму блокады портального кровотока. Реже флебэктазии наблюдаются при гипертензии большого круга кровообращения вследствие х:ронической сердечно-сосудистой недостаточности; при сдавленни опухолями верхней полой вены «синдроме верхней полой веныКлиника и диагностика. Согласно данным литературы средний возраст больных с варикозным расширением вен пищевода — 50 лет, причем мужчины болеют вдвое чаще, чем женщины.
Расширение вен пищевода может иногда годами существовать бессимптомно или сопровождаться незначительными проявлениями, маскируясь основным страданием (цирроз печени, гепатит, опухоль и др.). Это обычно тяжесть за грудиной, отрыжка, умеренная дисфагия, жжение, изжога и другие симптомы, обусловленные сопутствующим варикозу пептическим эзофагитом. Иногда эзофагит двойного генеза (застойного и пептического) настолько выражен, чем преобладает в клинике, требуя срочной хирургической и терапевтической коррекции. Наиболее серьезным осложнением варикозного расширения вен пищевода становится кровотечение — от незначительного, практически не нарушающего комфорта и трудоспособности, до массивного и неудержимого, сразу ставящего жизнь больного под угрозу. Особенно часты такие фатальные кровотечения у лиц с выраженной портальной гипертеизией. Изредка профузное пищеводное кровотечение бывает первым клиническим проявлением гипертензии у лиц, считавших себя вполне здоровыми или перенесших когда-то вирусный
гепатит. Диагностика затрудняется и отсутствием кардинального клинического симптома — спленомегалии, поскольку в момент острого профузного кровотечения селезенка резко сокращается и становится недоступной пальпации. Подобная острая ситуация неоднократно становилась причиной диагностических ошибок. Правильная диагностика еще более затрудняется тогда, когда при портальной гипертензии (10% больных) развиваются трофические кровоточащие язвы желудка. Кроме характерной для пищеводного кровотечения рвоты алой кровью, возможна и рвота «кофейной гущей» вследствие рефлекторных спазмов пищевода и скопления крови в желудке. Иногда кровотечение бывает минимальным, но, повторяясь время от времени, приводит к хронической железодефицитной анемии. Нередко (20% случаев) мелена заставляет врачей поликлиник срочно направлять больных в хирургическое отделение с диагнозом желудочно-кишечного кровотечения язвенного происхождения у молодых и опухолевого — у пожилых и престарелых.

Тщательно собранный анамнез, лабораторные данные (лейкопения, тромбоцитопения, гипербилирубинемия, гипохолестеринемия, гипопротеинемия с сдвигом в сторону гамма-глобулинов, положительная бромсульфалеиновая проба и др.), УЗИ печени, спленомегалия, расширенные геморроидальные или околопупочные вены ), телеангиэктазии, пальмарная эритема, отеки на ногах или асцит, подкожные кровоизлияния и другие симптомы позволяют правильно и без труда выявить источник кровотечения. При дифференциальной диагностике анализируют многие заболевания: рак, язвенную болезнь, симптоматические язвы, грыжи, полипоз, заболевания сердца, анемии, геморрагические диатезы, синдром Мэллори — Вейсаи др.

Лечение должно быть направлено на устранение угрозы пищеводного кровотечения. Это прежде всего лечение основного заболевания, профилактика рефлюкс-эзофагита, гигиенический образ жизни, питания и труда, медикаментозные средства (вяжущие, прижигающие, антациды, витамины, слабительные и др.). При кровотечениях назначают переливания крови, сухой плазмы, эритроцитной массы, полиглюкина, коллоидных и кристаллоидиых растворов. Для сдавления вен пищевода при кровотечении используют зонд с пневмобаллонами (тампон-баллон) и зонд-обтуратор Блекмора с локальной гипотермией. Однако эти методы не всегда эффективны и при кровотечениях не предотвращают летальный исход в 40 — 60% случаев. Несколько лучшие результаты достигаются хирургическим лечением. Доказано, что смертность при консервативном лечении в 3 раза выше, чем при хирургическом. Различают радикальные и паллиативные хирургические операции с целью остановки пищеводного кровотечения. К радикальным относятся портокавальные и спленоренальные анастомозы с сохранением селезенки или с ее удалением ч др. Паллиативными считают пересечение связки воротной и непарной вен (операция Таннера), обшивание или дотирование вен пищевода, деваскуляризацию кардиоэзофагеального отдела, перевязку селезеночной артерии, двустороннюю ваготомию, гастротомию с прошиванием вен желудка и пищевода, трансторакальную эзофагогастростомию.

Для остановки кровотечения во время эндоскопии вводят сосудосуживающие препараты, наносят клеевую пленку или тромбин, делают электрокоагуляцию, сжимают кровоточащий сосуд гемостатическими скобами.

4. НПППКУХБ Неотложная помощь при печеночной коме у хирургических больных.

Острая печеночная недостаточность проявляется нарушением основных функций печени: белкового, жиро­вого, углеводного обмена, пигментного (билирубин и его фракции) и ферментативного процессов. Заболева­ние характеризуется развитием синдрома печеночной колики, желтухой, увеличением печени. Терминальной стадией острой печеночной недостаточности является печеночная кома.

Острая печеночная недостаточность может возникнуть вследствие отравления гепатотоксическими веществами, ядовитыми грибами, травм печени, а также при воспа­лительных и паразитарных заболеваниях желчного пузы­ря, желчных путей, печени.

Печеночная кома — наиболее тяжелое ослож­нение поражения печени, проявляющееся нервно-психиче­скими нарушениями (печеночная энцефалопатия).

Развивается печеночная кома при острых и хирур­гических поражениях печени, возникающих в результате массивного некроза печеночных клеток при острой дист­рофии печени у больных сывороточным гепатитом, острой формой болезни Боткина, у беременных, при интоксика­ции промышленными ядами (фосфор, мышьяк, четырех-хлористый углерод, дихлорэтан, свинец), отравлении грибами. Возможно возникновение диффузного некроза печеночных клеток при непереносимости лекарств (ато­фан, пенициллин, сульфаниламиды, метилтиоурацил). Провоцирующими факторами печеночной комы являются перегрузка алкоголем и даже небольшие кровотечения из расширенных вен пищевода, нарушающие состояние компенсации печени. Непосредственной причиной комы может быть применение опиатов (морфин), барбитура­тов или чрезмерное количество белка в диете, особенно у больных циррозом в стадии декомпенсации.

Клиническая картина. Проявление печеночной комы характеризуется мозговыми расстройствами (апатия, сонливость, заторможенность, спутанность сознания, дезориентация, бред, бессознательное состояние). Появ­ляются неврологические симптомы (симптом Бабинского, ригидность конечностей, бьющий тремор мышц конеч­ностей, лица). В развитии печеночной энцефалопатии различают три фазы: 1) умеренное нарушение сознания и моторики; 2) большие нарушения сознания с дезориен­тацией во времени и пространстве; 3) развитие комы. Помимо нейропсихических проявлений, отмечается ряд других симптомов: печеночный запах изо рта (печеноч­ное зловоние, появляющееся уже в начальных стадиях комы и особенно в прогрессирующих случаях); умень­шение размеров печени за счет массивного некроза; желтуха (без кожного зуда); геморрагический диатез в виде петехий, кровоизлияний и кровотечений; лихорад­ка (при тканевом распаде печени). Печеночная кома сопровождается эозинофилией, анемией, лейкоцитозом, повышением СОЭ, тромбоцитопенией, снижением содер­жания фибриногена и протромбинового времени.

Неотложная помощь. Б При появлении признаков прекомы необходимо резко ограничить количест-
во белка в суточном рационе до 50 г. Кишечник ежедневно очищают клизмой
и слабительными, вводят антибиотики, подавляющие кишечную микрофлору
(канамицин по 2-3 г/сут, ампициллин по 3-6 г/сут). при портокавальной
коме применяют лактулозу (синтетический дисахарид), которая изменяет
бактериальную флору и понижает продукцию токсических азотистых веществ.
При остром развитии комы необходимо вводить большое количество глюко-
зы внутривенно до 100 мл 40% раствора или капельно до 1 л 5% раствора.
При метаболическом ацидозе внутривенно вводят 4% раствор гидрокарбоната
натрия по 200-600 мл/сут, а при выраженном метаболическом алкалозе -
большие количества хлорида калия (до 10 г/сут и более). Целесообразно
использовать глюкозно-калиевую смесь, состоящую из 250 мл 5% раствора
глюкозы, 10 ЕД инсулина и 1 г хлорида калия, внутривенно. Для обезврежи-
вания аммиака крови внутривенно вводят глутаминовую кислоту 10-20 мл 10%
раствора. При психомоторном возбуждении назначают дипразин (пипольфен)
до 0,25 г/сут внутримышечно в виде 2,5% раствора, галоперидол по 0,4-1
мл 0,5% раствора 2-3 раза в сутки внутримышечно или внутривенно.
При остром токсическом гепатите необходима внтидотная терапия: при
отравлениях тяжелыми металлами - 5% раствор унитиола внутримышечно из
расчета 50 мг на 10кг; при отравлении соединениями ртути, свинца - внут-
ривенно тиосульфат натрия по 5-10 мл 30% раствора.
Для борьбы с гипоксией показано введение кислорода обычно через носо-
вой катетер со скоростью 2-4 л в 1 мин. Необходимо проводить интенсивную
инфузионную терапию, но не более 3 л жидкости в день, с включеикем глю-
кокортикостероидов в больших дозах: в прекоме - преднизолон по 120
мг/сут (из них 60 мг внутривенно капельно), в стадии комы - преднизолон
по 200 мг/сут внутривенно капельно или гидрокортизон - до 1000 мг/сут
внутривенно капельно. Противопоказано применение мочегонных препаратов,
морфина, барбитуратов.ольные в прекоматозном состоянии или при печеночной коме нуждаются в немед­ленной госпитализации в реанимационные отделения специализированных стационаров для проведения интен­сивной терапии. При транспортировке больных в кома­тозном состоянии необходимо проводить лечебные мероприятия по поддержанию дыхательной и сердечно­сосудистой функций организма.

БИЛЕТ № 20

1. ПКООПИЭПСКН Показания к операции, основные принципы и этапы при спаечной кишечной непроходимости. Методы декомпрессии кишечника.

2. ОПКДДДПОЛ Опухоли пищевода, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, принципы оперативного лечения.

Доброкачественные опухоли и кисты пищевода наблюдаются редко.

Патологоанатомическая картина. Опухоли по отношению к стенке пи­

щевода могут быть внутрипросветными (полипообразными) и внутристе-

ночными (интрамуральными). Внутрипросветные опухоли располагаются

чаще в проксимальном или дистальном отделе пищевода, внутристеночные —

в нижних двух третях его

Клиническая картина и диагностика. Доброкачественные опухоли и кис­

ты пищевода растут медленно, не вызывают клинических симптомов и об­

наруживаются случайно при рентгенологическом исследовании. Наиболее

частым симптомом является медленно нарастающая на протяжении многих

лет дисфагия.

При интрамуральных опухолях, циркулярно ох­

ватывающих пищевод, дисфагия может носить по­

стоянный характер, иногда больные отмечают бо­

ли, ощущение давления или переполнения за гру­

диной

Лечение. Основным методом лечения доброкачественных опухолей явля­

ется хирургический. Цель операции — удаление опухоли, профилактика

возможных осложнений. Опухоли небольших размеров на тонкой ножке

могут быть удалены через эзофагоскоп с помощью специальных инструмен­

тов или разрушены (электрокоагуляция). Внутрипросветные опухоли на

широком основании иссекают с участком стенки пищевода. Интрамураль-

ные опухоли и кисты пищевода почти всегда удается энуклеировать без по­

вреждения слизистой оболочки. Отдаленные результаты операций хорошие.

Рак составляет 60—80 % всех заболеваний пищевода. На долю других

злокачественных его поражений (саркома, меланома, злокачественная нев-

ринома и др.) приходится около 1 %

Клиническая картина и диагностика. Основными симптомами рака пище­

вода являются: ощущение дискомфорта за грудиной при проглатывании пи­

щи, дисфагия, боль за грудиной, гиперсаливация, похудание.

Начало заболевания бессимптомное (доклиническая фаза). Этот период

может длиться 1—2 года. Когда опухоль достигает значительных размеров и

начинает суживать пищевод, появляются первые признаки нарушения пас­

сажа пищи, перерастающие в выраженную дисфагию.

Дисфагия встречается у 70—85 % больных и по существу является позд­

ним симптомом, возникающим при сужении просвета пищевода опухолью

на 2/з и более. Для рака характерно прогрессирующее нарастание дисфагии.

Нарушение проходимости пищевода связано не только с сужением его про­

света опухолью, но и с развитием перифокального воспаления, спазмом пи­

щевода. В начальном периоде заболевания дисфагия возникает при прогла­

тывании плотной или недостаточно пережеванной пищи. Больные ощуща­

ют как бы прилипание ее к стенке пищевода или временную задержку на

определенном уровне. Глоток воды обычно устраняет эти явления. В даль­

нейшем перестает проходить даже хорошо прожеванная пища, в связи с чем

больные вынуждены принимать полужидкую и жидкую пищу. Иногда после

стойкого периода дисфагии возникает улучшение проходимости пищевода,

связанное с распадом опухоли.

Возникновению дисфагии могут предшествовать ощущения инородного

тела в пищеводе, чувство царапанья за грудиной, болезненность на уровне

поражения, появляющиеся при проглатывании твердой пищи.

Боль отмечается у 33 % больных. Обычно она появляется за грудиной во

время приема пищи. Постоянная боль, не зависящая от приема пищи или

усиливающаяся после еды, обусловлена прорастанием опухоли в окружаю­

щие пищевод ткани и органы, сдавлением блуждающих и симпатических

нервов, развитием периэзофагита и медиастинита. Причиной боли могут

быть метастазы в позвоночник.

Клиническое течение болезни зависит от уровня поражения пищевода.

Рак верхнегрудного и шейного отделов пищевода протека­

ет особенно мучительно. Больные жалуются на ощущение инородного тела,

царапанье, жжение в пищеводе во время еды. Позднее появляются симпто­

мы глоточной недостаточности — частые срыгивания, поперхивание, дис­

фагия, приступы асфиксии.

При раке среднегрудного отдела на первый план выступают

дисфагия, боли за грудиной. Затем появляются симптомы прорастания опу­

холи в соседние органы и ткани (трахея, бронхи, блуждающий и симпати­

ческий нервы, позвоночник и др.).

Рак нижнегрудного отдела проявляется дисфагией, болью в

эпигастральной области, иррадиирующей в левую половину грудной клетки

и симулирующей стенокардию.

лучаев позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз рака.

Дифференциальная диагностика. При раке пищевода следует исключить

другие заболевания, сопровождающиеся дисфагией: ахалазию, рубцовые су­

жения после химических ожогов, доброкачественные стенозы у больных с

пептическим эзофагитом, доброкачественные опухоли, туберкулез и др.

Следует исключить также оттеснение пищевода извне опухолями заднего

средостения, внутригрудным зобом, аневризмой аорты, увеличенными лим­

фатическими узлами, заполненным большим дивертикулом. Рентгенологи­

ческим признаком сдавления пищевода является его смещение. Даже зна­

чительное увеличение соседних органов длительное время не вызывает дис­

фагии, так как смещаемость пищевода достаточно велика.

Рис. 7.8. Рак нижнегрудного отдела пище­

вода. Рентгенограмма.

Сдавление и нарушение проходимости пищевода могут быть обусловле­

ны фиброзным медиастинитом (рубцовым изменением клетчатки средосте­

ния), возникающим после воспалительных заболеваний легких и лимфати­

ческих узлов средостения.

Эндоскопическое исследование в сочетании с биопсией из разных мест

опухоли повышает точность диагностики до 90 %.

Таким образом, план исследования больного при раке пищевода должен

включать рентгенологическое исследование с контрастированием пищево­

да, эзофагоскопию с множественной биопсией, эндоскопическое УЗИ при

возможности провести инструмент через суженный участок пищевода, ком­

пьютерную томографию легких, средостения и печени, ультразвуковое ис­

следование печени, по показаниям — медиастино- и бронхоскопию.

Лечение. Хирургическое удаление пораженного пищевода является наи­

более радикальным из имеющихся методов лечения рака.

Показания к операции зависят от распространенности и локализации

опухоли, возраста и общего состояния пациента. Операция противопоказа­

на при отдаленных метастазах, парезе возвратных нервов, прорастании опу­

холи в трахею или бронхи, тяжелом общем состоянии больного.

Объем хирургического вмешательства — радикальные и паллиативные

операции — может быть точно определен только во время операции. Ради­

кальная операция предусматривает удаление пищевода с одномоментным

пластическим замещением его трубкой, выкроенной из большой кривизны

мобилизованного желудка, или толстой кишкой. Паллиативные оператив­

ные вмешательства предпринимают для устранения дисфагии без удаления

опухоли.

При локализации рака в абдоминальном и нижне­

грудном отделах производят одномоментное оперативное вмешатель­

ство из левостороннего торакоабдоминального доступа. Он дает возмож­

ность удаления пищевода, регионарных лимфатических узлов и мобилиза­

ции желудка. После удаления опухоли призводят пластику пищевода желуд­

ком, который перемещают в плевральную полость и соединяют пищеводно-

желудочным анастомозом (рис. 7.9).

При локализации рака в среднегрудном отделе произ­

водят правосторонний торакоабдоминальный разрез или отдельно тора­

кальный, затем абдоминальный разрезы. Этот оперативный доступ дает воз­

можность мобилизовать пищевод вместе с окружающей клетчаткой и регио­

нальными лимфатическими узлами. Через абдоминальный разрез создается

хороший доступ к желудку и абдоминальному отделу пищевода. Он позво­

ляет мобилизовать желудок и удалить лимфатические узлы. После удаления

пищевода производят одномоментную пластику его мобилизованным же­

лудком с наложением пищеводно-желудочного анастомоза в плевральной

полости (по Lewis) (рис. 7.10)

Недостатком чресплевральных доступов является частота дыхательных

осложнений и высокая летальность (15—30 %), опасность расхождения

швов анастомоза в плевральной полости и рецидивов рака на уровне ана­

стомоза, рефлюкс-эзофагит.

В течение последних 20 лет предпочитают производить трансгиатальную

резекцию пищевода из абдоминоцервикального доступа без торакотомии

(рис. 7.11). Независимо от уровня поражения пищевод удаляют полностью.

Для пластики пищевода используют трубку, выкроенную из большой кри­

визны мобилизованного желудка, или весь желудок, который выводится на

шею через заднее средостение и соединяется анастомозом с оставшейся ча­

стью шейного отдела пищевода. Разрезы делают на шее, кпереди от m.ster

3. УПКТКДМОППИМЛ Ушибы и переломы костей таза. Клиника, диагностика, методы оказания первой помощи и основные методы лечения

Клиника и диагностика

Диагностика при переломах костей таза в основном складывается из выяснения механиз-ма травмы, определения позы больного в момент травмы, осмотра пострадавшего и паль-пации таза. Бессознательное состояние больного, обусловленное шоком, внутренним кро-вотечением и возможным повреждением внутренних органов, затрудняет диагностику. В ряде случаев трудности могут быть связаны с недоступностью некоторых частей тела для пальпации. При осмотре больного следует помнить, что гематома на месте перелома вид-на не сразу, иногда она проявляется на поверхности тела спустя несколько часов или даже дней после травмы.

Типична поза пострадавшего: ноги слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах, отведены и ротированы кнаружи (положение "лягушки").

При пальпации на доступных отделов таза (лобковую, седалищную кости, гребень крыла подвздошной кости) возникает усиление боли.

Важным в диагностике повреждений таза является положительный симптом Вернейля: усиление боли в месте перелома при сдавлении таза за крылья подвздошных костей (рис. 63-А).

При некоторых переломах выявляется положительный симптом Ларрея: боль возникает в глубоко расположенных тазовых костях при попытке развернуть тазовые кости за передне-верхние ости(рис. 63-Б).

Таким же важным симптомом при большинстве переломов таза является нарушение опороспособности конечностей. Нередко выявляется симптом "прилипшей пятки", как и при переломах проксимальной части бедра.

Величина смещений таза при переломах с нарушением непрерывности переднего и заднего полукольца определяется путем измерения расстояния от вершины мечевидного отростка грудины до передне-верхней ости таза или до верхушки одной излодыжек.

При переломах костей таза, особенно заднего полукольца, образуются забрюшин-ные гематомы, которые могут давать клиническую картину острого живота (псевдоабдоминальный синдром). Для уменьшения болевого синдрома и дифференци-альной диагностики повреждений органов брюшной полости с забрюшинной гематомой необходимо сделать внутри тазовою анестезию по Школьникову - Селиванову. Если после анестезии сохраняются симптомы раздражения брюшины, то следует предположить повреждение органов брюшной полости и произвести лапароцентез.

Внутри тазовая анестезия проводится больному в положении лежит на спине. Пальпируют передне-верхнюю ость подвздошной кости. Кожу в этом месте обрабатывают спиртовым раствором антисептика. Отступив на I см кнутри от перед-неверхней ости, проводят анестезию кожи на небольшом участке. Длинную иглу, надетую на шприц вместимостью 20 мл. вводят под ость спереди назад, все время, инфильтрируя ткани новокаином. Во время проведения иглы нужно постоянно ощущать близость подвздошной кости. Дойдя до гематомы в месте перелома, что определяется появлением крови в шприце при движении поршня на себя, вводят при одностороннем переломе таза 400-500 мл 0,25% раствора новокаина. При двусторонней блокаде вводят по 250-300 мл новокаина с каждой стороны. (Максимальная разовая доза сухого вещества новокаина составляет 1,25 г).

Первая помощь и лечение

У больных 1 и 2 группы по классификации Каплана - Школьникова общее состо-яние чаще всего не нарушено. Некоторые из них могут придти на прием к врачу самостоятельно. Больные с отрывом передне-верхней ости таза идут спиной вперед. Это так называемый «симптом обратного хода». Чаще всего больные с этими повреждениями не нуждаются в экстренных мероприятиях первой врачебной помощи. Основной метод их лечения – консервативный: производят анестезию места перелома и больного укладывают на жесткую (с деревянным щитом) постель в положении «лягушки». Постельный режим сохраняется в течение 4-6 недель. В этот период назначают ЛФК и ФТЛ-процедуры для быстрейшего восстановления двигательной активности. Трудоспособности восстанавливается спустя 8-10 недель.

Больные 3 – 6 групп при поступлении в специализированный стационар почти всегда требуют неотложных мероприятий врачебной помощи, которые чаще всего про-ведятся в отделении интенсивной терапии.

Оказание помощи этой группе пострадавших должно быть начато с проведения противошоковой терапии и остановки внутреннего кровотечения доступными способа-ми. К таким мероприятиям относится внутри тазовая блокада по Селиванову-Школьникову при переломах заднего полукольца таза (новокаин вводится в фасциаль-ное пространство m. ileopsoas, которая прикрепляется к малому вертелу бедра). Вопрос о возможности введения наркотических обезболивающих должен решаться индивиду-ально. Если у больного выявляются признаки нарушения дыхания, то препараты группы опиатов вводить не следует, т.к. они угнетают дыхательный центр.

Для уменьшения кровотечения или его остановки из поврежденных костей таза некоторые травматологи рекомендуют вводить внутрикостно, в spina iliaca anterior superior с поврежденной стороны раствор желатина или желатиноля в количестве 400,0 в расчете на механическое закрытие мелких кровоточащих сосудов.

После выведения больного из шока и возмещения кровопотери начинается лечение методом постоянного скелетное вытяжение за надмыщелковую область бедра на стороне повреждения при переломах 3, 4, и 5 групп, как при переломах диафиза бедра, но груз - на 2-3 кг. больше. Из-за применении больших грузов ножной конец кровати приподнимается. После достижения репозиции, подтвержденной рентгенологически, через 6-8 недель скелетное вытяжение заменяют накожным и продолжать его еще в течение 2-4 недель. Через 2,5-3 месяца больным разрешается ходить с помощью костылей без нагрузки на ногу с поврежденной стороны таза. Трудоспособность восстанавливается в зависимости от вида перелома и профессии через 4-6-10месяцев. Иногда таким больным устанавливается группа инвалидности.

Больные с разрывом симфиза, крестцово-подвздошного сочленения лечатся в гамаке до 6 недель (рис 64).

Оперативное лечение показано при отрывных переломах и безуспешном консер-вативном лечении переломов симфиза и вертлужной впадины. В последние годы показа-ния к оперативному лечению переломов таза значительно расширены.

Особый раздел в лечении переломов таза составляет центральный вывих бедра. Основным методом лечения таких переломовывихов является консервативный с применением двойного вытяжения (рис. 66):

• по оси бедра, как и при переломе его диафиза;

• по оси шейки бедра для извлечения головки из полости таза.

Положение поврежденной ноге в тазобедренном суставе придают такое, какое она занимала в момент травмы. Например, если в момент травмы больной находился в вертикальном положении, и бедро в тазобедренном суставе было в положении 0, то нога при вытяжении должна находиться на постели, занимая «0»-положение во всех суставах конечности. И наоборот, если травма произошла в момент движения больного и нога в суставе при этом была под углом сгибания 20-40, то вытяжение этому больному следует проводить, уложив поврежденную ногу на шину Белера. По истечении срока вытяжения (не менее 2 месяцев) больным разрешается ходить с помощью костылей без нагрузки на травмированную конечность. Нагрузку разрешают спустя 4-6 месяцев.

Функционально-восстановительное лечение переломов и переломовывихов костей таза начинается с первых дней после травмы и заканчивается дозированными движениями в свободных от фиксации суставах с постепенным увеличением амплитуды и продолжительности их выполнения при занятиях ЛФК. Показано активное изометрическое напряжение мышц всего туловища. После окончания лечения экстензионным методом применяют лечебную гимнастику, массаж, электро- и теплолечение, бальнеотерапию. Рациональное применение этих методов ускоряет выздоровление больного и сроки медицинской и профессиональной реабилитации.

4. НППОК Неотложная помощь при острой кровопотере.

Объективные симптомы: бледность и влажность кожи, осунувшееся лицо, частый и малый пульс, учашение дыхания, в тяжелых случаях дыхание типа Чейна—Стокса, понижение ЦВД и АД. Субъективные симптомы: головокружение, сухость во рту, жажда, тошнота, потемнение в глазах, нарастающая слабость. Однако при медлен­ном истечении крови клинические проявления могут не соответствовать количеству потерянной крови.

Важно определить величину кровопотери, что наряду с остановкой кровотечения имеет решающее значение для выбора лечебной тактики.

Содержание эритроцитов, гемоглобина (Но), гематокрита (Ht) необходимо опре­делят!, сразу при поступлении больного и повторять в дальнейшем. Эти показатели в первые часы при тяжелом кровотечении не отражают объективно величину кровопо­тери, гак как аутогемодилюция наступает позже (максимально она выражена через 1,5-2 сут). Наиболее ценными показателями являются Ht и относительная плотность крови, которые отражают соотношение между форменными элементами крови и плаз­мой. При относительной плотности 1,057-1,034, НЬ 65-62 г/л, Ht 40-44 кровопоте-ря составляет до 500 мл, при относительной плотности 1,049-1,044, НЬ 53-38 г/л, Ht 30-23 - более 1000 мл.

I — легкая степень: потеря 500-700 мл крови (снижение ОЦК на 10-12%);

П — средняя степень: потеря 1000—1500 мл крови (снижение OUK на 15-20%);

III — тяжелая степень: потеря 1500—2000 мл крови (уменьшение ОЦК на 20-30%);

IV степень - массивная кровопотеря: потеря более 2000 мл крови (снижение ОЦК более чем на 30%).

Клинические признаки, наблюдаемые при кровопотере, позволяют определить ее степень. При I степени кровопотери выраженные клинические признаки отсут­ствуют. При II степени кровопотери определяются тахикардия до 100 в минуту, пони­жение АД до 90-100 мм рт. ст., кожные покровы бледные, конечности холодные на ощупь. При тяжелой кровопотере (III степень) отмечаются беспокойное поведение больного, цианоз, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, уча­щение дыхания, холодный пот. Частота пульса лоститает 120 в минуту, АД понижено до 80-90 мм рт. ст. Количество отделяемой мочи уменьшено - олигурия. При мас­сивной кровопотере (IV степень) больной заторможен, находится в состоянии сту­пора, отмечаются резкая бледность кожных покровов, акроцианоз, анурия (прекра­щение мочеотделения). Пульс на периферических сосудах слабый, нитевидный или не определяется вовсе, тахикардия до 130-140 и более в минуту, АД понижено до 30 мм рт. ст. и ниже.

Своевременно начатое лечениеможет предупредить развитие геморрагического шока, потому начинать его следует максимально быстро. В случае тяжелой кровопо­тери еще до определения группы крови и проб на совместимость крови больного и донора приступают к введению крове заменяющих жидкостей, применение которых основано на том, что потеря плазмы и, следовательно, уменьшение ОЦК переносят­ся организмом гораздо тяжелее, чем потеря эритрошпов. Альбумин, протеин, поли-глюкин хорошо удерживаются в кровяном русле; в случае необходимости можно ис­пользовать кристаллоилные растворы, но следует помнить, что они быстро покида­ют сосудистое русло. Низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин) восполняют объем внутрисосудистой жидкости, улучшают микроииркуляцию и реологические свойства крови. Переливание крови необходимо при снижении уровня гемоглобина ниже 80 г/л и показателе гематокрита менее 30. При тяжелой острой кровопотере лечение начинают со струйного вливания крови в 1, 2 или 3 вены и только после подъе­ма САД выше 80 мм рт. ст. переходят на капельное вливание. Для устранения анемии используют инфузии эриттюцитной массы; целесообразнее вводить после инфузии кровезаменителей, так как это улучшает капиллярный кровоток и уменьшает депо­нирование форменных элементов крови.

Переливания цельной донорской крови показаны при кровопотере, превышающей 35—40% 011К, когда возникают и анемия, и гипопротеинемия. Ацидоз корригируется введением гидрокарбоната натрия, трисамина, лаксатола (см. Переливание крови). При­менение препаратов, повышающих сосудистый тонус (сосудскуживаюшие средства), противопоказано до полного восстановления объема крови, так как они усугубляют гипоксию. Напротив, глюкокортикоиды улучшают функцию миокарда и снижают спазм

БИЛЕТ № 21

1. ИБКСИДП Ишемическая болезнь кишечника, стадии ишемии, диагностическая программа.

Острое нарушение кровообращения в брыжеечных сосудах развивается

вследствие эмболии артерий или тромбоза брыжеечных артерий и вен. Наи­

более часто поражается верхняя (90 %), реже — нижняя брыжеечная арте­

рия (10 %).

Этиология. Основной причиной эмболии являются заболевания сердца,

осложненные образованием тромбов (ревматические пороки, нарушения

ритма, инфаркт миокарда, кардиосклероз, эндокардит). Источником эмбо­

лии могут быть атеросклеротические бляшки аорты, а также тромботиче­

ские массы аневризматического мешка. К возникновению тромбоза брыже­

ечных артерий предрасполагают изменения сосудистой стенки (атероскле­

роз или артериит). Развитие тромбоза мезентериальных вен возможно при

наличии гнойных процессов в брюшной полости (пилефлебит), портальной

гипертензии, сопровождающейся застоем крови в воротной вене, при сеп­

сисе, травмах, сдавлении сосудов новообразованиями. Заболевание одина­

ково часто встречается у мужчин и женщин, развивается преимущественно

в среднем и пожилом возрасте.

Патологоанатомическая картина. Вследствие нарушения мезентериаль-

ного кровообращения наступает ишемия стенки кишки, в которой разви