НЧТОППППУГ Наиболее частые технические ошибки при операциях по поводу ущемленных грыж.

1. Ущемлённая грыжа подлежит немедленному оперативному лечению. Единствен­

ным противопоказанием к операции является агональное состояние больного.

2. Насильственное вправление ущемленной грыжи недопустимо! Подобные дей­

ствия могут привести к мнимому вправлению грыжи.

Возможны следующие варианты мнимого вправления:

- в многокамерных грыжевых мешках возможно перемещение ущемленных внут­

ренностей из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего в предбрюшинной

клетчатке;

- можно отделить весь грыжевой мешок от окружающих тканей и вправить его вместе с

ущемленными внутренностями в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку

- можно оторвать шейку от остальных отделов грыжевого мешка и вправить ее

вместе с ущемленными органами в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку

- можно полностью оторвать шейку, как от тела грыжевого мешка, так и от пари­

етальной брюшины и вместе с ущемленным органом вправить в брюшную полость;

- можно разорвать ущемленную кишку.

3. При самопроизвольно вправившейся грыже (во время транспортировки или

осмотра больного) больной должен быть обязательно госпитализирован в хирургичес­

кое отделения для динамического наблюдения. При малейших клинических призна­

ках перитонита - показана срочная операция-лапаротомия.

4. Больные пожилого и старческого возраста, с тяжелой сопутствующей сомати­

ческой патологией, с осложненным течением ущемленной грыжи требуют краткой (не

более 2 часов) предоперационной подготовки, проводимой совместно с анестезиологом.

5. Хирургическое лечение неосложненной ущемленной грыжи предусматривает

ликвидацию ущемления и пластику брюшной стенки традиционными способами или с

применением синтетических трансплантатов.

6. Ликвидация ущемления (рассечение ущемляющего кольца) выполняется после

вскрытия грыжевого мешка с удержанием петель кишки в операционной ране.

7. При вправлении грыжи во время анестезии, проведении разреза, на других

этапах операции, необходимо после рассечения грыжевого мешка обнаружить и ос­

мотреть ущемлённый орган через герниолапаротомную рану. Если орган не обнару­

жен, показана лапаротомия.

8. Некротизированный сальник в грыжевом мешке резецируют в пределах жизне­

способных сегментов (Табл. 8.4.).

9. Большое значение имеет правильная оценка жизнеспособности ущемленных

петель кишечника, которую проводят после согревания их салфетками, смоченными

теплым физиологическим раствором и введения в брыжейку раствора новокаина.

Основными критериями при определении жизнеспособности кишки являются:

- восстановление нормального цвета органа;

- отсутствие странгуляционной борозды и темных пятен, просвечивающих сквозь

серозную оболочку;

- сохранение пульсации сосудов брыжейки;

- сохранение перистальтики.

При малейшем сомнении в нежизнеспособности кишки следует произвести ее ре­

зекцию. При обнаружении некроза кишки, если операция выполняется из локального

доступа (косой разрез в паховой области и т.п.), хирург обязан выполнить средин­

ную лапаротомию.

Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки служат её тёмная окраска,

тусклая серозная оболочка, дряблая утолщенная стенка, отсутствие перистальтики

кишки и пульсации сосудов брыжейки. Следует обратить внимание на изменения ущем­

лённой брыжейки. Резкий воспалительный отек брыжейки или обширная гематома у

лиц старческого возраста со склеротическими, ломкими сосудами может послужить

причиной вторичного тромбоза с последующим некрозом стенки кишки. В связи с этим

при резко инфильтрированной брыжейке также следует произвести резекцию кишки.

Резекция некротизированной кишки осуществляется на 30-40 см выше прокси­

мальной границы некроза и на 15-20 см ниже дистальной.

10. Хирургическое лечение осложненной ущемленной грыжи (флегмона грыжевого

мешка, некроз петли кишечника, перитонит) предусматривает ликвидацию ущемления,

резекцию некротизированной кишки, санацию и дренирование брюшной полости.

При флегмоне грыжевого мешка операцию следует начинать со средней средин­

ной лапаротомии. Это уменьшает опасность инфицирования брюшной полости содер­

жимым грыжевого мешка. Производят резекцию участка кишечника, находящегося в

грыжевом мешке, между отводящей и приводящей петлями накладывают анастомоз.

Средне срединный разрез брюшной стенки зашивают наглухо. Затем разрезом над

грыжевым мешком рассекают кожу, клетчатку и грыжевой мешок. Надсекают грыже­

вые ворота и извлекают ущемлённую петлю и слепые концы кишки, оставленные в

брюшной полости. Операционная рана не ушивается и ведется открытым способом.

Пластика грыжевых ворот в условиях гнойной инфекции категорически противопока­

зана. Во-первых, - это бесполезно, во-вторых, опасно из-за возможности развития тя­

желейшей гнилостной флегмоны брюшной стенки.

У ряда больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, обусловленном боль­

шой длительностью заболевания, флегмоной грыжевого мешка, тяжелой сопутствую­

щей патологией, выполнение радикальной операции не возможно из-за непереносимо­

сти достаточно травматичного хирургического вмешательства. В этих случаях опе­

рацию выполняют в два этапа. Во время первого рассекают ущемляющее кольцо,

некротизированную петлю кишки резецируют, а приводящий и отводящий ее концы

выводят на брюшную стенку в виде стом. В дальнейшем, через 7-10 суток, после ста­

билизации состояния больного выполняют второй этап операции - восстановление

кишечной непрерывности

При ущемлении гигантских вентральных грыж одномоментное вправление в брюш­

ную полость грыжевого содержимого иногда представляет большую опасность, так как

может привести к стойкому парезу кишечника, повышению внутрибрюшного давления

с последующим развитием острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточнос­

ти. В таких ситуациях либо вообще не выполняют пластику грыжи, ограничиваясь лишь

герниотомией, либо пластику грыжевых ворот осуществляют с помощью синтетических

трансплантатов, используя принцип закрытия дефекта без натяжения.