ВМОПИПГ Выбор метода операций при косых и прямых паховых грыжах.

Способ E. Bassini. При этой операции рассекают апоневроз

наружной косой мышцы живота и вскрывают паховый

канал Продольно рассекают m. cremaster

выделяют семенной канатик и отеляют от его элементов грыжевой

мешок ). После выделения грыжевого мешка последний

прошивают у основания и перевязывают. Избыток его иссекается.

На верхушке грыжевого мешка нередко можно видеть липому

(скопление предрюшинного жира), которую необходимо удалить.

После этого формируют заднюю стенку пахового канала (рис. 62):

1. Внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с поперечной

фасцией под семенным канатиком подшивают к заднему краю

паховой связки, начиная сверху При этом

мобилизация семенного канатика обязательна.

2. Одним швом подшивают край прямой мышцы с невскрытым

влагалищем к самой медиальной части паховой связки.

3. Поверх семенного канатика, уложенного на новое ложе из

мышц, сшивают непрерывным швом рассеченный апоневроз

наружной косой мышцы живота, оставляя отверстие для

прохождения семенного канатика.

Общим недостатком всех методов грыжесечений, основанных

на классической методике, Бассини, является то, что при сшивании

тканей (апоневротических, мышечных и связочных), происходит их

довольно сильное натяжение, что приводит в ряде случаев к

прорезыванию швов, формированию неполноценного рубца и в

дальнейшем способствует рецидиву паховой грыжи

При

значительном натяжении тканей ряд авторов (Н.И. Кукуджанов,

1949; R.E. Condon, 1995) рекомендуют рассекать передний листок

влагалища прямой мышцы живота (рис. 64).

Для более надежного укрепления задней стенки пахового

канала в медиальном его отделе Postemski (1887) предложил вместе

с мышцей подшивать к паховой связке и верхний листок

апоневроза, с перемещением семенного канатика под кожу (рис. 65)

Способ Girard. Этот способ был предложен в 1894 г. В его

основе лежит метод Bassini. Основные его моменты:

1. Вскрытие апоневроза наружной косой мышцы живота, обработка

грыжевого мешка. Поверх семенного канатика к паховой связке

пришивают внутреннюю косую и поперечную мышцы (рис. 66).

2. Медиальный край рассеченного апоневроза пришивают к связке

отдельно от мышц.

3. Латеральный лоскут заворачивают на подшитый медиальный и

фиксируют несколькими швами (рис. 67).

С.И. Спасокукоцкий (1902) предложил подшивать

внутреннюю косую и поперечную мышцы живота к паховой связке

одним швом вместе с апоневрозом наружной косой мышцы живота,

что должно меньше травмировать паховую связку.

М.А. Кимбаровский предложил модификацию этого метода.

Его способ должен был обеспечить соединение однородных тканей.

При этом первый ряд швов (см. способ Girard) накладывали таким

образом, чтобы верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы

живота окутывал нижние края внутренней косой и поперечной

мышц. Данная модификация приобрела широкую популярность при

пластике передней стенки пахового канала. В настоящее время, по

мнению многих авторов, пластика передней стенки пахового канала

даже при косых грыжах является патогенетически необоснованной,

что приводит к развитию именно после данной операции большого

числа рецидивов, особенно у пациентов пожилого и старческого

возраста.

Техника выполнения герниопластики паховых грыж по

метду E.E. Shouldice. Разрез кожи длиной не менее 10 см

производят в паховой области параллельно паховой складке. После

рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота и наружного

кольца пахового канала широко мобилизуют верхний и нижний

листки апоневроза с выделением паховой связки. Выделяют

элементы семенного канатика с m. cremaster. Обязательный

технический прием методики E.E. Shouldice – полное иссечение m.

cremaster. После иссечения m. cremaster выделяют

грыжевой мешок. При наличии больших косых паховых и пахово-

мошоночных грыж, грыжевой мешок после его выделения как

правило, иссекают. Небольшой грыжевой мешок может быть

инвертирован без вскрытия в брюшную полость. Далее рассекают

поперечную фасцию живота. Следующий этап операции – пластика задней стенки пахового

канала. Поперечную фасцию ушивают

непрерывным швом, начиная от лобка, с захватом верхних

лобковых связок и подвздошно-лобкового тракта. Первый слой

пластики состоит из поперечной фасции, наружного края прямой

мышцы живота, внутренней косой и поперечной мышц живота.

Следует подчеркнуть, что первый шов продолжается от

медиального края разреза до внутреннего кольца пахового канала с

пластикой последнего. Вблизи внутреннего кольца пахового канала

в шов захватывают остатки пересеченной m. cremaster (рис. 68).

Укрепляют внутреннее кольцо пахового канала и нить завязывают.

Затем этой же нитью накладывают второй ряд непрерывных швов.

При этом подшивают внутреннюю косую мышцу живота к паховой

связке, начиная латерально от уровня внутреннего кольца пахового

канала до лобковой кости (рис. 69). На этом уровне оба конца нити

связывают. Затем новой нитью накладывают 3-й и 4-й ряды

непрерывных швов.

Начинают 3-й ряд швов от внутреннего кольца пахового

канала, он захватывает внутреннюю косую мышцу живота и

паховую связку, доходя до лобковой кости (рис. 70). Затем этой же

нитью накладывают 4-й ряд швов. Захватывая край паховой связки,

ее подшивают к наружной косой мышце живота (рис. 71). В области

внутреннего кольца пахового канала края нити связывают между

собой. Семенной канатик укладывают поверх наложенных швов.

Сверху его укрывают апоневрозом наружной косой мышцы живота,

который подшивают рассасывающимися швами к паховой связке.

Подкожную клетчатку, как правило, ушивают рассасывающимися

швами. Швы на кожу накладывают без дренирования подкожной

клетчатки

Техника пластики паховой грыжи по Лихтенштейну.