ТШПДПТ Травматический шок, патогенез, диагностика по тяжести.

Травматический шок — одно из самых тяжёлых последствий травмы, характеризующейся

нарушением жизнедеятельности организма в результате воздействия чрезвычайного

механического раздражителя. Летальность при травматическом шоке до настоящего времени

сохраняется на уровне 30 - 40%, а частота его при катастрофах колеблется от 10 до 20%. В

основе его лежит: массивное разрушение тканей, сопровождающееся нарушением газообмена,

расстройствами гемодинамики и нервно-рефлекторными сдвигами. Усугубляет течение

травматического шока наличие множественных, сочетанных, комбинированных травм.

Факторы, вызывающие развитие травматического шока, воздействуют комплексно, при этом

большую роль играет не только тяжесть и локализация травмы, но и психо-эмоциональное

состояние поражённого, наличие интоксикации и, особенно, кровопотеря

Анамнез, вид больного (оценка состояния кожных покровов), состояние сознания, локализация и характер повреждения позволяют заподозрить развитие травматического шока. Важную роль при этом играет правильная оценка уровня артериального давления и частоты пульса в динамике. Следует использовать индекс Альговера, который может ориентировать в определении степени тяжести травматического шока. Индекс Альговера — это соотношение частоты пульса к уровню систолического АД. При индексе 0,8 - 1,0 можно думать о шоке I-ой степени, при 1,1 - 1,5 — II-ой степени и при 1,6 и более — III и IV степеней. Важным элементом диагностики травматического шока является определение почасового диуреза, снижение его менее 30 мл/час является серьезым диагностическим и прогностическим критерием. В лечебном учреждении для диагностики шока могут быть использованы: определение ЦВД, определение электролитов и КЩР, определение объёма циркулирующей крови.

В зависимости от тяжести клинических проявлений, травматический шок условно разделяется на 4 степени:

— I степень (прогноз благоприятный, кровопотеря не более 1000 мл);

— II степень (прогноз серьёзный, кровопотеря 1000 — 1500мл);

— III степень (прогноз очень серьёзный, кровопотеря 2000 мл и более);

— IV степень (прогноз очень сомнительный), терминальное состояние:

— преагональное;

— агональное;

— клиническая смерть.

Особенности течения травматического шока, являющегося динамическим процессом, определяется локализацией поврежедения и его характером (голова, грудь, живот, таз, конечности).

В очаге (т.е. на месте получения травмы) поражённый с травматическим шоком должен получить как минимум первую медицинскую помощь, которая включает в себя следующие мероприятия:

— остановка наружного кровотечения (временная);

— устранение острых дыхательных расстройств;

— обезболивание;

— наложение асептических повязок;

— транспортная иммобилизация;

— эвакуация из очага в первую очередь.

В объём первой врачебной помощи входят следующие хирургические вмешательства:

— окончательная остановка наружного кровотечения;

— фиксация языка при его западении;

— ушивание раны при скрытом пневмотораксе;

— дренирование плевральной полости при клапанном пневмотораксе;

— трахеотомия по показаниям;

— транспортная ампутация конечности;

— катетеризация или пункция мочевого пузыря;

— различные виды новокаиновых блокад.

Билет № 8

1. ДДДЖКК Диагностика, дифференциальная диагностика желудочно-кишечных кровотечений.

Клиническая картина.

1). Кровавая рвота (hematomesis) - типична для кровотечения из язв желудка. Может быть рвота типа кофейной гущи или реже алой кровью со сгустками, что указывает на массивность кровотечения.

2). Кровавый стул (melena) - отмечается через несколько часов и даже суток от начала заболевания.

3). Общие симптомы кровопотери - слабость, головокружение, бледность кожных покровов и слизистых, холодный липкий пот, боли в области сердца.

Симптом Бергмана - исчезновение боли в животе после кровотечения.

Симптом Менделя - локальная болезненность при перкуссии в пилородуоденальной зоне.

Диагностика.

Основной метод - ФГДС. Выполняется всем больным с подозрением на желудочное кровотечение, даже в тяжёлом состоянии (за исключением острого инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровотечения).

Для определения стадии геморрагического шока используют индекс Альтговера. Он равен пульс поделить ь на систолической АД. В норме он составляется 0,5 (60/120). При шоке он повышается. I стадия - 0,5-1,5, II и III стадии - больше 1,6.

1). Кровотечения из распадающего рака желудка. Редко бывает профузным. Не сопровождается болевыми ощущениями. Диагноз ставится с помощью ФГДС и рентгенологического исследования.

2). Синдром Маллори-Вейсса. Характеризуется разрывом слизистой оболочки кардиоэзофагальной зоны. Разрывы располагаются продольно и их может быть несколько. Чаще возникает в молодом возрасте. В большинстве случаев синдром сочетается с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, хроническим атрофическим гастритом, язвами пищевода и кардиального отдела желудка. Диагноз уточняется с пмощью ФГДС.

3). Геморрагический эрозивный гастрит. Развитию эрозивного гастрита способствует ожоговая болезнь, приём ЛС (НПВС, ГКС), инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, черепно-мозговая травма.

4). Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. Также имеются другие признаки портальной гипертензии - асцит, спленомегалия, расширение вен передней брюшной стенки. Нередко кровотечение возникает после приёма обильного количества пищи и во время сна.

5). Болезнь Рандю-Вебера-Ослера - наследственное забоелвание, характеризующееся телеангиэктазиями. Также имеются телеангиэктазии на коже.

6). Кровотечение при лейкозах. Причина - повышение проницаемости сосудистой стенки, тромбоцитопения.

7). Гемофилия.

8). Болезнь Вергольфа - помимо желудочного кровотечения имеются повышенная кровоточивость из дёсен, маточные и почечные кровотечения. В крови - тромбоцитопения, увеличение времени свёртывания крови.

9). Синдром Дьелафуа. Встречается чаще у мужчин до 50 лет без язвенного анамнеза. Характеризуется массивным кровотением из единичных эрозий. Причина такого сильного кровотечения - нарушение формирования сосудов в процессе эмбрионального развития. В большинствне случаев источник кровотечения располагается в верхней трети желудка, по задней стенке. Диаметр эрозии составляет 0,5-0,8 см. На дне эрозии имеется артерия. При гистологическом исследовании сосуда выявляют пролиферацию и склероз интимы, дегенерацию среднего слоя, исчезновение эластических волокон.

10). Кровотечение при уремии.

2. ПГВИППК Паховые грыжи, врожденные и приобретенные, прямые и косые.Дифференциальная диагностика.

Косая паховая грыжа

Входными воротами для косой паховой грыжи служит глубокое паховое

кольцо, представляющее собой отверстие в поперечной фасции и расположенное в

проекции латеральной паховой ямки. При этом грыжевые ворота находятся кнаружи

от надчревных сосудов. Грыжевой мешок — выпячивание париетальной брюшины,

которое входит в глубокое паховое кольцо, проходит через весь паховый канал,

выходит через поверхностное паховое кольцо под кожу и может достигать

мошонки. При косых паховых грыжах площадь внутреннего пахового кольца может

увеличиваться в 8-10 раз. Его расширение обычно происходит параллельно паховой

связке в медиальную сторону в пределах пахового промежутка, не защищенного

мышцами. Различают две принципиально отличные формы косых паховых грыж:

врождённую и приобретённую.

При врождённых паховых грыжах влагалищный отросток брюшины на всём

своём протяжении не зарастает, а его отверстие, обращенное в сторону брюшной

полости, даже расширяется. В этой ситуации он представляет собой уже готовый

грыжевой мешок, в котором находятся яичко (на самом деле оно окружено

брюшинным покровом, представляющим собой одну из его оболочек) и, как правило,

одна из петель кишки или прядь большого сальника. Эта форма грыж характерна

для детей, но изредка может встречаться и у взрослых. Если у взрослого на

операции находят в грыжевом мешке яичко, то это свидетельствует о врождённом

характере грыжи. Таким образом, обозначение «врождённая» не определяет, в

каком возрасте возникла грыжа, а свидетельствует лишь об анатомических

взаимоотношениях, найденных при операции.

Иногда, правда довольно редко, происходит сегментарная облитерация

влагалищного отростка брюшины. В случае незаращения дистальной части

влагалищной оболочки в ней накапливается жидкость. Это состояние носит название

водянки яигка Qiydrocele testis). Если происходит незаращение средней части

влагалищного отростка брюшины, то образуется киста — водянка семенного канатика

Qiydrocele funiculi). Известно ещё состояние, когда весь влагалищный отросток по

всей своей длине остаётся открытым, а отверстие, соединяющее его с брюшной полостью, сужено до размеров булавочной головки. Это состояние называется

сообщающейся водянкой, В этих случаях полость влагалищного отростка, как и

при водянке яичка, наполняется жидкостью, с той лишь разницей, что при

сообщающейся водянке её полость периодически частично опорожняется в брюшную

полость и тем самым меняет свои размеры. Перечисленные врождённые и

возникающие приобретённые изменения могут встречаться в различных комбинациях.

Так, например, рядом с водянкой яичка может развиваться приобретённая косая

паховая грыжа.

Приобретённая косая паховая грыжа образуется под влиянием различных

факторов при полном заращении влагалищного отростка брюшины. В своём

развитии приобретённая косая паховая грыжа, в отличие от врождённой, проходит

ряд последовательных стадий:

· начальная (дно грыжевого мешка достижимо пальцем, введённым в наружное отверстие пахового канала только при натуживании больного);

· канальная (дно грыжевого мешка достигает наружного отверстия пахового канала);

· канатиковая (грыжа выходит из пахового канала и определяется в паховой области);

· пахово-мошоногная (грыжевой мешок спускается в мошонку).

При косой паховой грыже грыжевой мешок находится в одной оболочке с

семенным канатиком и обычно располагается латеральнее его основных

элементов. Таким образом, оболочки семенного канатика окутывают и семенной канатик,

и грыжевой мешок.

Косая паховая грыжа с выпрямленным каналом обычно встречается у

пожилых пациентов при длительном течении заболевания на фоне выраженной

атрофии передней брюшной стенки. Прогрессивное увеличение грыжи

сопровождается расширением глубокого пахового кольца преимущественно в медиальную

сторону, в результате чего оно всё больше приближается к поверхностному

отверстию. Паховый канал расширяется, укорачивается, теряет своё косое направление,

превращаясь в прямой широкий канал. Вся задняя стенка пахового канала

разрушается, нижние надчревные сосуды оттесняются кнутри и нередко располагаются

рядом с прямой мышцей живота.

Прямая паховая грыжа

Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через медиальную

паховую ямку, растягивая перед собой поперечную фасцию, и через поверхностное

паховое кольцо покидает паховый канал. Грыжевое выпячивание располагается

под кожей медиальнее семенного канатика. Опусканию прямой грыжи в мошонку

препятствует поперечная фасция. Сам грыжевой мешок находится вне оболочек

семенного канатика, и его можно легко выделить. Края грыжевых ворот при

прямой паховой грыже менее чётко очерчены, чем при косой грыже. Расширению и

увеличению грыжевых ворот препятствует с медиальной стороны наружный край

прямой мышцы, с латеральной стороны — надчревные сосуды. Прямые грыжи

нередко бывают скользящими и содержат стенку мочевого пузыря, которая

составляет участок медиальной стенки грыжевого мешка. Значительно реже в

грыжевой мешок, подобно петле тонкой кишки, попадает участок мочевого пузыря,

покрытый брюшиной. Выпячивание экстраперитонеальной части мочевого

пузыря без грыжевого мешка встречается также редко.