ТХПОФААИПАП Тактика хирурга при осложненных формах острого аппендицита, аппендикулярного ифильтрата, периаппендикулярного абсцесса, перитонита.

Аппендикулярный инфильтрат наблюдается у 2-4% больных острым аппенди­

цитом при позднем обращении, при самолечении с применением антибактериальных и

противовоспалительных препаратов и преимущественно у лиц старше 60 лет. Под

аппендикулярным инфильтратом подразумевают конгломерат неплотно сращенных

между собой органов и тканей (петель кишок, сальника, париетальной брюшины),

отграничивающий от свободной брюшной полости воспаленный червеобразный отро­

сток. Аппендикулярный инфильтрат, как правило, развивается на 3-5 сутки от начала

приступа. При этом острая боль в животе стихает, она становится тупой, тянущей.

Общее состояние больного улучшается, симптомы, характерные для аппендицита, ста­

новятся маловыраженными. Температура тела остается субфебрильной или может быть

нормальной. В правой подвздошной области определяется плотное, болезненное об­

разование с нечеткими контурами. На остальном протяжении живот мягкий, безболез­

ненный. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют или слабо выражены. В крови

отмечается умеренный лейкоцитоз с незначительным сдвигом влево, ускоренная СОЭ.

При ретроцекальном аппендиците инфильтрат располагается глубоко, иногда

забрюшинно, поэтому не всегда четко определяется при пальпации и нередко диагно­

стируется только во время операции, особенно у пациентов с ожирением.

Если течение болезни благоприятное, то аппендикулярный инфильтрат вскоре

отграничивается. Начиная же с 7-8 дня заболевания, размеры инфильтрата постепен­

но уменьшаются и, примерно, через 3-5 недель он перестает определяться.

Если, несмотря на лечение, отмечается увеличение или стабильность размеров

инфильтрата, а также слишком медленное его рассасывание, то с достаточно большой

долей вероятности можно думать об образовании периаппендикулярного абсцесса или

об опухолевой природе пальпируемого образования.

Периаппендикулярный абсцесс. При абсцедировании аппендикулярного инфиль­

трата общее состояние больных резко ухудшается: боль в правой половине живота

усиливается, при пальпации в проекции инфильтрата отмечается интенсивная боль,

напряжение мышц брюшной стенки, температура повышается до 39-40°С и сопровож­

дается ознобом. Лейкоцитоз резко возрастает, появляется значительный сдвиг лейко­

цитарной формулы влево. Диагноз абсцесса подтверждают с помощью ультразвуко-

вого исследования. Больные подлежат срочному оперативному вмешательству. Если

позволяют технические возможности периаппендикулярный абсцесс дренируют под

сонографическим контролем.

Оперативный доступ зависит от локализации гнойника. Вскрытие гнойника про­

изводят под наркозом. При локализации гнойника в правой подвздошной области

применяется типичный косой разрез по Волковичу - Дьяконову; при расположении

гнойника более латерально, у крыла правой подвздошной кости производится вне-

брюшинный доступ по Пирогову; при ретроцекальной локализации разрез производят

в поясничной области. Полость абсцесса освобождают от гноя; при расположении его

в малом тазу - абсцесс опорожняют через прямую кишку и дренируют до полного

стихания воспалительных явлений. Поиск червеобразного отростка и аппендэктомия

при вскрытии параппендикулярного абсцесса не производятся.

Перитонит аппендикулярного происхождения, как правило, не представляет труд­

ностей для диагностики и характеризуется тяжелым общим состоянием больного, про­

грессированием синдрома эндогенной интоксикации. Клинические проявления пери­

тонита зависят от его распространенности, давности заболевания и реактивности орга­

низма больного. Отмечаются положительные симптомы раздражения брюшины.

Лечение аппендикулярного инфильтрата. При, так называемом, плотном аппен­

дикулярном инфильтрате больным показано консервативное лечение в условиях хи­

рургического стационара: постельный режим, антибиотики, местные тепловые проце­

дуры. Вместе с тем, прежде чем применять физиотерапевтические процедуры, следует

убедиться в том, что пальпируемое образование не является опухолью. Особенно это

касается больных пожилого возраста. Контроль за эффективностью консервативной

терапии осуществляют с помощью сонографического мониторинга. Пациенты нахо­

дятся в хирургическом отделении практически до полного исчезновения инфильтрата.

В сомнительных случаях, когда нельзя полностью исключить опухолевую природу

образования, больных выписывают только после эндоскопического или рентгеноло­

гического исследования желудочно-кишечного тракта.

Всем больным, у которых консервативная терапия оказалась эффективной, реко­

мендуется аппендэктомия через 4-6 недель после выписки из стационара.

Если во время операции хирург сталкивается с рыхлым инфильтратом, возможно

выполнение аппендэктомии в сочетании с обязательным дренированием правой под­

вздошной области.

Показаниями к экстренному оперативному лечению при аппендикулярном ин­

фильтрате являются: абсцедирование инфильтрата и острая кишечная непроходимость.

При абсцедировании аппендикулярного инфильтрата лапаротомия осуществля­

ется небольшим разрезом в правой подвздошной области, максимально латерально к

подвздошной кости через точку, наиболее близко расположенную к периаппендику-

лярному абсцессу. Операции предшествует неотложная сонография подвздошной ямки.

Если после вскрытия брюшной полости или в ходе ревизии подвздошной ямки

вскрывается полость отграниченного абсцесса, его содержимое опорожняют путем

аспирации. Аппендэктомия выполняется в том случае, если легко находят червеоб­

разный отросток, а его удаление не сопряжено с трудностями. Ни в коем случае не

следует нарушать защитный воспалительный барьер вокруг полости абсцесса, пре­

дохраняющий свободную брюшную полость от инфицирования.

При хорошо отграниченном аппендикулярном абсцессе, независимо от того, уда­

лен ли червеобразный отросток или нет, в полость абсцесса вводят эластичную дре­

нажную трубку; рану брюшной стенки сужают несколькими швами. После очищения

полости абсцесса дренаж удаляют, как правило, через 6-8 дней после операции.

Если при вскрытии брюшной полости обнаруживается разлитой гнойный перито­

нит, операцию через латеральный доступ прекращают и выполняют средне срединную

лапаротомию. В дальнейшем вступают в силу правила хирургического лечения пери-

тонитов: устранение источника перитонита, санация и адекватное дренирование брюш­

ной полости и т.д.

Техника резекции желудка.

Резекция желудка является одной из наиболее частых операций при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки.

Принцип операции состоит в иссечении пораженной части желудка и восстановлении непрерывности желудочно-кишечного тракта путем наложения анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной или тощей кишкой.

Различают два основных способа резекции желудка, Первый способ (Бильрот I) заключается в циркулярном иссечении пилоричеекого и антрального отделов желудка и наложении анастомоза между двенадцатиперстной кишкой и нижней частью культи желудка по типу конец в конец.

Для устранения одного из наиболее опасных осложнений этой операции — плохой герметичности анастомоза на стыке трех швов — было предложено много различных модификаций: Кохера (Koсher), Габерера (Habarer), Гопеля-Бебкока (Gopel-Babсock), Финстерера (Finsterer) и др.

В настоящее время при соединении культи желудка с кишкой по типу конец в конец наиболее часто применяют способ Бильрот I и его модификацию Габерера II.

При операции Бильрот I — Габерера после мобилизации и резекции 2/3 желудка просвет его суживают гофрирующими швами до ширины просвета двенадцатиперстной кишки. После этого между двенадцатиперстной кишкой и желудком накладывают соустье.

Второй способ — Бильрот II — отличается от первого тем, что после резекции желудка культю его зашивают наглухо и восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта осуществляют путем наложения переднего или заднего гастроэнтероанастомоза.

Способ Бильрот II, так же как и способ Бильрот I, имеет много модификаций. Особенно большое распространение получили модификации Гофмейстера — Финстерера (Hoffmeister — Finsterer), Райхель — Полиа (Reichel — Polya), Кронлайна — Бальфура (Kronlein — Balfour) и некоторые другие. Различия между ними в основном заключаются в методике закрытия культи желудка, подшивания петли тощей кишки к желудку и в способе расположения ее по отношению к поперечной ободочной кишке.

Суть операции Бильрот II в модификации Гофмейстера — Финстерера заключается в резекции 2/3 — 3/4 желудка, ушивании верхней трети культи его и наложении анастомоза между короткой петлей тощей кишки и оставшимся просветом желудка. Приводящее колено петли кишки при этом способе подшивают несколькими узловыми швами к культе желудка выше анастомоза.

Модификация Райхель — Полиа заключается в наложении позадиободочного анастомоза между короткой петлей тощей кишки и оставшейся культей желудка на всю ее ширину.

Выбор способа резекции зависит от вида патологического процесса (язва, рак и т. д.), локализации его и размеров удаляемого участка желудка.

Различают абсолютные и относительные показания к резекции желудка. К абсолютным показаниям относятся: злокачественные новообразования, подозрение на злокачественное перерождение язвы, повторные язвенные кровотечения, стеноз привратника; к относительным — длительно незаживающие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (особенно у пожилых людей), перфоративные язвы при хорошем состоянии больного, поступившего в первые 6 часов после прободения.

Техника резекции желудка при язвенной болезни и злокачественных новообразованиях имеет свои особенности. Если резекция производится по поводу язвенной болезни, то во избежание рецидива стремятся резицировать 2/3 — 3/4 тела желудка вместе с пилорическим отделом. При поражениях желудка злокачественной опухолью производят более обширную резекцию, кроме того, удаляют большой и малый сальник вместе с регионарными лимфатическими узлами.

При неудалимых язвах двенадцатиперстной кишки производят резекцию для выключения по Финстереру. Операция заключается в резекции 2/3 желудка с оставлением язвы в культе двенадцатиперстной кишки