Ных» и «агрессивных» факторов.

Клиническая картина. Основные клинические признаки язвенной болезни (боль, из­

жога, отрыжка, тошнота, рвота) определяются локализацией язвы (кардиальные и мезога-

стральные, язвы пилорического отдела желудка, язвы луковицы двенадцатиперстной киш­

ки и постбульбарные язвы, сочетанные язвы), сопутствующими заболеваниями желудоч­

но-кишечного тракта (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хронические заболева­

ния желчевыводящих путей), возрастом, соматическими заболеваниями, степенью нару­

шения обменных процессов, уровнем секреции желудочного сока. Знание последнего

обязательно для понимания и правильной оценки клиники и применения в лечении

блокаторов желудочной секреции.

Все это обусловливает особенности клинических проявлений заболевания, неред­

ко и атипичные проявления язвенной болезни, например, безболевое течение, преобла­

дание в клинической картине диспепсических жалоб, кишечных нарушений (чаще за­

поров), снижение массы тела, астеноневротический синдром и др.

Ведущим симптомом обострения язвенной болезни являются боли в подложечной

области, которые могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и левую

лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника. Боли возникают сразу после

приема пищи - при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка, через

0,5-1 час после еды - при язвах тела желудка. При язвах пилорического канала и

луковицы двенадцатиперстной кишки обычно наблюдаются поздние боли (через 2-3

часа после еды), голодные боли, возникающие натощак и проходящие после приема

пищи, а также ночные боли. Боли проходят после приема антацидов, антисекреторных

и спазмолитических препаратов, применения тепла.

При обострении язвенной болезни часто встречаются и диспепсические расстрой­

ства: отрыжка кислым, изжога, тошнота, запоры. Характерным симптомом является

рвота кислым желудочным содержимым, возникающая на высоте болей и приносящая

облегчение, в связи с чем, больные могут вызывать ее искусственно. Однако в настоя­

щее время этот симптом встречается не так часто.

Типичными для язвенной болезни являются сезонные (весной и осенью) периоды

усиления болей и диспепсических расстройств. При обострении заболевания часто

отмечается похудание, поскольку, несмотря на сохраненный аппетит, больные огра­

ничивают себя в еде, опасаясь усиления болей.

Болезни органов пищеварения и в том числе язвенная болезнь, у людей пожилого

и старческого возраста приобретают весьма сложный характер. Заболевание проте­

кает атипично, высока степень риска осложнений болезни, значительно влияние на

течение заболевания экзогенных и эндогенных факторов, усугубляющее действие ко­

торых особенно сказывается на фоне прогрессирования соматических заболеваний и

возраста, известна также роль сосудистого фактора в ульцерогенезе.

Особую в клиническом плане группу представляют больные, у которых кислот-

но-пептический фактор не является ведущим, и заболевание протекает при гипосекре-

ции желудочного сока. У таких больных отмечены генерализованные нарушения мик­

роциркуляции гастродуоденальной зоны, прямо пропорциональные длительности за­

болевания, выраженности воспалительно-деструктивных изменений, тяжести ослож­

нений, выраженности болевого синдрома.

Следует считаться также и с возможностью бессимптомного течения язвенной бо­

лезни. По некоторым данным, частота таких случаев может достигать 30%.

Таким образом, изучение проблемы язвенной болезни гастродуоденальной зоны

показывает патогенетическую многофакторность болезни, клиническую неоднород­

ность течения заболевания, необходимость индивидуальных патогенетически обосно­

ванных лечения и профилактики заболевания.

Основным методом диагностики является эндоскопическое иссле­

дование, которое подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализа­

цию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить состояние дна и краев язвы, выя­

вить сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной

моторики. При локализации язвы в желудке проводится биопсия с последующим гис­

тологическим исследованием полученного материала, что дает возможность исклю­

чить злокачественный характер язвенного поражения.

Для определения дальнейшей тактики лечения исключительно большое значение

имеют результаты исследования наличия в слизистой оболочке желудка HP, которое

может проводиться различными методами, отличающимися высокой чувствительнос­

тью и специфичностью, но имеющие свои показания (Табл.6.2.).

Язвенную болезнь необходимо дифференцировать с симптоматическими язвами

желудка и двенадцатиперстной кишки, патогенез которых связан с определенными фо­

новыми заболеваниями или же конкретными этиологическими факторами (например, с

приемом НПВС). Симптоматические гастродуоденальные язвы (особенно лекарствен­

ные) часто развиваются остро, проявляясь иногда внезапным желудочно-кишечным кро­

вотечением или прободением язв, протекают с нетипичными клиническими проявления­

ми (стертой картиной обострения, отсутствием сезонности и периодичности).

Гастродуоденальные язвы при синдроме Золлингера-Эллисона отличаются от

обычной язвенной болезни крайне тяжелым течением, множественной локализацией

(нередко даже в тощей кишке), упорными поносами. При обследовании таких боль­

ных отмечается резко повышенный уровень желудочного кислотовыделения (особен­

но базальной секреции), определяется увеличенное содержание гастрина в сыворотке

крови (в 3-4 раза по сравнению с нормой). В распознавании синдрома Золлингера-

Эллисона помогают провокационные тесты (с секретином, глюкагоном и др.), ультра­

звуковое исследование поджелудочной железы.

Гастродуоденальные язвы у больных гиперпаратиреозом отличаются от язвенной

болезни (помимо тяжелого течения, с частыми рецидивами, наклонностью к кровоте­

чениям и перфорации) наличием признаков повышенной функции паращитовидных

желез (мышечной слабости, болей в костях, жажды, полиурии). Диагноз ставится на

основании изучения содержания кальция и фосфора в сыворотке крови, выявления

признаков гипертиреоидной остеодистрофии, характерных симптомов поражения по­

чек и неврологических расстройств.

При обнаружении язвенных поражений в желудке необходимо обязательно про­

водить дифференциальную диагностику между доброкачественными язвами, малиг-

низацией язвы и первично-язвенной формой рака желудка. В пользу злокачественного

характера поражения свительствуют его очень большие размеры (особенно у больных

молодого возраста), локализация язвенного дефекта на большой кривизне желудка,

наличие повышения СОЭ и гистаминустойчивой ахлоргидрии.

Большую помощь в оценке характера поражения стенки желудка в месте изъязвления, а также состояния региональных лимфатических узлов, может дать эндоскопическая ультрасонография. Окончательное заключение о характере язвенного поражения выносится после гистологического исследования биоптатов язвы. С учетом возможности ложноотрицательных результатов биопсию следует проводить повторно,

вплоть до полного заживления язвы, с взятием при каждом исследовании не менее 3-4 кусочков ткани

Таким образом, показаниями к хирургическому лечениюязвенной болезни в на­

стоящее время являются лишь осложненные формы заболевания. При соблюдении всех

необходимых протоколов консервативного лечения случаи его неэффективности (как

показание к операции) могут быть сведены до минимума.