Данные объективного исследования больного
(status praesens objectivus)
Состояние: средней степения тяжести
Сознание: ясное
Положение в постели: активное
Телосложение: правильное
Рост: 179
Вес: 90
Тип конституции: гиперстеник
Кожа и видимые слизистые: кожные покровы чистые, физиологической окраски, влажность кожи нормальная, тургор нормальный
Тип питания: избыточное
Отеки: нет
Лимфатические узлы: не увеличены
Молочные железы: не увеличены
Опорно-двиигательный аппарат: степень развития мышц нормальная, активные и пассивные движения в суставах сохранены, деформаций суставов нет
Исследование щитовидной железы: не увеличена
Пульс:73 уд.в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения
ЧСС: 73 в мин.
Состояние вен и артерий: пульсация артерии тыла стопы сохранена
Артериальное давление: Лев.: 145/90 мм.рт.ст, прав.:140/90 мм.рт.ст
Исследование сердца: тоны сердца ритмичные с чсс 73 в мин. Верхушечный толчок усилен. Аускультативно: тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент 2 тона над легочной артерией. Патололгических ритмов нет.
Система органов дыхания: Грудная клетка правильной формы, активно участвует в акте дыхания. ЧДД 19 в мин. Тип дыхания брюшной. Пальпация ребер, грудины, межреберных промежутков безболезненна. Перкуторно ясный легочный звук над всей поверхностью легких. Аускультативно дыхание жесткое, хрипов нет.
Система органов пищеварения и брюшной полости:
Язык влажный, слегка обложен белым налетом у корня. Полость рта санирована. Поверхностная пальпация живота болезненна в эпигастральной области. При глубокой пальпации живота:
- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая;
- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая;
- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, болезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая;
- восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, болезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие;
- большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, болезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.
Пальпация точек тела и хвоста поджелудочной железы безболезненна.
Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит по правой реберной дуге. Симптомы Мерфи и Ортнера-Грекова отрицательные. Пальпаторно нижний край печени выступает на 2 см. по краю реберной дуги,эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется, перкуторно - не увеличена.
Симптомов раздражения брюшины нет. Стул регулярный, оформленный.
Мочеполовая система: Почки не пальпируются. Пальпация средней и нижней мочеточниковых точек безболезненна. Мочевой пузырь пальпируется сразу над лобковым сочленением в виде округлого образования тугоэластической консистенции, безболезненного. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих стороне. Мочеиспускание безболезненное, регулярное. Диурез - 1,5 л в сутки.
Нервная система и психический статус:Состояние больного удовлетворительное, настроение спокойное, поведение адекватное. В контакт вступает охотно, демонстрируя интерес к собеседнику и собственному заболеванию. Реально оценивает тяжесть собственного состояния. Подавленности, раздражительности не отмечено. Функция черепно-мозговых нервов сохранена. Сухожильно-периостальные и брюшные рефлексы средней живости. Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:
1. Клинический анализ крови от 17.04.2017
Hb - 130 г/л
Эритроциты - 4,7 х 1012 /л
Гематокрит - 0,46
Лейкоциты - 4,8 х 109 /л
Палочки - 11%
Сегменты - 77%
Лимфоциты - 7%
Моноциты - 2%
Эозинофилы - 5%
СОЭ - 22 мм/ч
2.Клинический анализ крови от 22.04.2017
Hb -132 г/л
Эритроциты - 3,3 х 1012 /л
Гематокрит - 0,31
Лейкоциты - 4,5 х 109 /л
Сегменты - 70%
Эозинофилы - 1%
Лимфоциты - 10%
Моноциты -2%
СОЭ - 15 мм/ч
3.Общий анализ мочи от 17.04.2017
Цвет - соломенно-жёлтый
Прозрачность - прозрачная
Удельный вес - 1018
Белок - нет
Сахар - нет
Эпителий - нет
Лейкоциты - нет
Эритроциты – нет
4.Биохимический анализ крови от 17.04.2017
Белок - 63,71 г/л
Билирубин - 15,49 мкмоль/л
Мочевина - 3,82 ммоль/л
Калий - 4,0 ммоль/л
Кальций - 1,98 ммоль/л
Натрий - 146 ммоль/л
Хлор - 120 ммоль/л
АСТ - 36,3
АЛТ - 24,4
Амилаза - 17 г/л
5.Биохимический анализ крови от 23.04.2017
Белок - 64 г/л
Билирубин - 25,14 мкмоль/л
Мочевина - 5,41 ммоль/л
Калий - 4,1 ммоль/л
Кальций - 2,19 ммоль/л
Натрий - 144 ммоль/л
Хлор - 118 ммоль/л
АСТ - 38,9
АЛТ - 38,4
Амилаза - 18 г/л
6. Микроскопия кала от 19.04.2017
Форма - оформленный
Цвет - желто коричневый
Соединительная ткань "+"
Мышечные волокна "+"
Не переваренные клетки "+"
Крахмал "+"
Лейкоциты 0-1-2
Простейшие не обнаружены
Яйца глист не обнаружены
7. Данные ФГДС от 17.04.2017: Хроническая язва 12 перстной кишки. Рубцово-язвенная деформация луковицы 12 перстной кишки и привратника.Поверхностный дуоденит.
8.Осмотр хирурга от 17.04.2017: данных за хирургическую патологию нет.
2.2.2. Реализация программы сестринских вмешательств при решении проблем пациента с язвенной болезнью 12-перстной кишки
Приоритетная проблема: боль в эпигастральной области
Краткосрочная: устранить болевой синдром в течение недели.
Долгосрочная: достичь полной ремиссии заболевания через 3-4 недели, не
допустить развитие осложнений.
| План сестринского ухода | Мотивация |
| Медицинская сестра: 1. Проинформирует больного и его родственников о заболевании | - обеспечение права пациента на информацию - осознанное отношение ребенка и его родственников к целесообразности выполнения диеты, мероприятий ухода |
| 2. Организует щадящую диету пациенту (механически, химически, термически) с учетом фазы заболевания | - уменьшение раздражения воспаленной слизистой желудка и 12-перстной кишки |
| 3. Обеспечит пациенту 4-5 разовое питание малыми порциями; последний прием пищи не позднее 19-20 часов; объяснит необходимость тщательного пережевывания пищи | - для снятия нагрузки с желудочно- кишечного тракта и обеспечения защиты слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки |
| 4. Объяснит пациенту необходимость соблюдения вертикального положения в течение 2-3 часов после еды | - предупреждение патологического заброса дуоденального содержимого в желудок |
| 5. Организует и проконтролирует соблюдение постельного режима, режима дня; сон не менее 8-9 часов с приподнятым головным концом, в положении на правом боку | - для лучшего усвоения пищи, т. к. она будет приниматься в одно и то же время - для исключения чрезмерных нагрузок, заброса пищи из 12- перстной кишки в желудок, следовательно, предупреждения болевого синдрома, обострения и прогрессирования заболевания |
| 6. Обеспечит прогулки на свежем воздухе после еды не менее 30-40 мин. | - улучшение процессов пищеварения |
| 7. Будет следить за эмоциональным состоянием пациента | - нервный фактор является предрасполагающим для развития хронических заболеваний ЖКТ, способствует обострению имеющегося заболевания |
| 8. Подготовит пациента к ФГДС, УЗ- исследованию, произведет забор анализов | - для диагностики заболевания, контроля лечения |
| 10. Выполнит назначения врача: а) антихеликобактерная терапия б) антацидные, антисекреторные препараты в) сорбенты г) прокинетики д) базисная терапия е) коррекция вегетативных нарушений ж) физиотерапия - электрофорез с платифиллином или новокаином – в фазу обострения - СМТ, ДДТ, ультразвук, индуктотермия в фазу субремиссии 10-12 процедур на курс - парафин, озокерит, грязи – в фазу ремиссии з) фитотерапия в фазу субремиссии и ремиссии | Эрадикация Helibacter pylor - подавление избытка и продукции соляной кислоты коррекция патологического заброса дуоденального содержимого в желудок - регуляция нарушений моторно- эвакуаторной функции желудка - улучшение защитных функций слизистой желудка и 12-перстной кишки - противовоспалительное - вяжущее действие - стимулирующее действие |
Приоритетная проблема: снижение аппетита
Краткосрочная цель: пациент осознает важность полноценного питания к концу недели лечения
Долгосрочная цель: масса тела пациента не уменьшится к моменту выписки
План сестринских вмешательств:
| План | Мотивация |
| Независимые вмешательства 1.Обеспечить лечебно-охранительный режим 2. Разнообразить меню, учитывая вкусы пациента и назначенную врачом диету 3. Эстетически оформлять приём пищи 4. Включить в рацион аппетитный чай, мясные и рыбные бульоны, пряности (с разрешения врача) 5. Провести беседу с пациентом о необходимости питания для улучшения здоровья 6. Провести беседу с родственниками о дополнительном питании пациента в соответствии со вкусами пациента и рекомендациями диетолога 7. Регулярно проветривать палату перед приёмом пищи 8. Взвешивать пациента 1 раз в 3 дня | Для улучшения психоэмоционального состояния пациента Для возбуждения аппетита Для возбуждения аппетита Для предупреждения потери массы тела Контроль за массой тела Для увеличения эффективности лечения Для исключения неприятных запахов снижающих аппетита Контроль за массой тела |
| Взаимозависимые вмешательства 1. Обеспечить правильную подготовку к назначенным лабораторным исследованиям | Увеличить точность диагностических процедур |
Оценка качества сестринских вмешательств:
Пациенту была оказана качественная медицинская помощь, назначенный план лечения и ухода был выполнен в полном объёме. К концу 7 дня лечения в гастроэнтерологическом отделении болевой синдром в эпигастральной области купирован, аппетит пациента улучшился. Улучшился эмоциональный фон. Пациент показывает высокую приверженность к лечению.
Алгоритмы реализации некоторых практических манипуляций:
Подготовка пациента к диагностическим исследованиям системы ЖКТ
Цель: Подготовить пациента к осмотру слизистой оболочки пищевода, желудка, 12-перстной кишки.
Показания: По назначению врача.
Противопоказания:
Желудочное кровотечение.
Непроходимость пищевода.
Оснащение: Полотенце.
Возможные проблемы пациента:
Негативное отношение пациента к предстоящей манипуляции.
Страх перед вмешательством.
Повышенный рвотный рефлекс.
Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:
Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
Дайте пациенту накануне исследования в 18 часов легкий ужин.
Предупредите, чтобы утром пациент не пил, не ел, не курил, не принимал лекарств.
Сопроводите пациента в эндоскопический кабинет с историей болезни и полотенцем.
Попросите пациента после процедуры не есть 1-2 часа.
Оценка достигнутых результатов: Слизистая оболочка пищевода, желудка и 12-перстной кишки осмотрены, получено заключение врача.
Подготовка пациента к ректороманоскопии
Цель: Подготовить пациента к осмотру слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки.
Показания: По назначению врача.
Противопоказания:
Кишечное кровотечение.
Трещины заднего прохода.
Оснащение:
Все необходимое для очистительной клизмы.
Полотенце.
Специальные трусы.
Возможные проблемы пациента:
Негативное отношение к предстоящей манипуляции.
Страх и эмоциональный дискомфорт.
Стеснительность.
Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:
Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
Дайте пациенту накануне исследования в 18 часов легкий ужин.
Поставьте пациенту накануне вечером в 20 и 21 час очистительные клизмы.
Поставьте пациенту утром за 2 часа до исследования очистительные клизмы.
Сопроводите пациента в эндоскопический кабинет с историей болезни и полотенцем.
Наденьте пациенту специальные трусы.
Придайте пациенту коленно-локтевое положение во время исследования.
Оценка достигнутых результатов: Слизистая оболочка толстой и сигмовидной кишки осмотрена, получено заключение врача.
Обучение пациента или его родственников: Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.
Подготовка пациента к колоноскопии
Цель: Подготовить пациента к осмотру слизистой оболочки толстого кишечника.
Показания: По назначению врача.
Противопоказания:
Кишечное кровотечение.
Трещины заднего прохода.
Оснащение:
Все необходимое для очистительной клизмы.
Газоотводная трубка.
Настой ромашки.
Активированный уголь.
Касторовое масло - 50 мл.
Полотенце.
Специальные трусы.
Возможные проблемы пациента:
Негативное отношение пациента к предстоящей манипуляции,
Страх и эмоциональный дискомфорт.
Стеснительность.
Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:
Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
Назначьте за 3 дня до исследования диету с исключением бобовых, черного хлебы, капусты, молока,
Дайте пациенту выпить настой ромашки или активированный уголь 2 раза в день и после ужина поставьте газоотводную трубку на 1 час накануне исследования, если у пациента метеоризм.
Предложите пациенту накануне исследования в 18 часов легкий ужин.
Поставьте пациенту в 20 и 21 час очистительные клизмы.
Поставьте пациенту утром за 1-2 часа до исследования очистительную клизму.
Сопроводите пациента в эндоскопический кабинет с историей болезни и полотенцем.
Наденьте пациенту специальные трусы.
Придайте пациенту коленно-локтевое положение во время исследования.
Оценка достигнутых результатов: Слизистая оболочка толстого кишечника осмотрена, получено заключение врача.
Обучение пациента или его родственников: Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.