Критерии активности ювенильного ревматоидного артрита
| Показатель | I | II | III | |
| Утренняя скованность | Нет | До 30 минут | До 12 часов | Более 12часов |
| Гипертермия | Нет | Незначительная | Умеренная | Выраженная |
| Экссудативные изменения | Нет | Незначительные | Умеренные | Выраженные |
| a-2-глобулины | До 10% | 10-12% | 12-15% | Более 15% |
| СОЭ, мм/час | До 12 | 12-20 | 20-40 | Более 40 |
| СРБ | + | ++ | +++ и выше |
Рентгенологическая стадия артрита (определяется по максимально пораженному суставу), для оценки периода по развития остеопороза (рентгеннегативного) настоящая классификация дополнена характеристиками В.И.Голоденко (1990):
I А стадия: изменения периартикулярных мягких тканей, капсулы суставов и симптомы наличия синовиальной жидкости (увеличение контуров периартикулярных мягких тканей и капсулы сустава, уплотнение капсулы, завуалированность суставной щели, затемнение физиологических просветлений, расширение суставной щели).
I Б стадия: те же изменения + околосуставной остеопороз без деструктивных изменений.
II А стадия: те же изменения + ускорение роста эпифизов, неровность их контуров, преждевременное появление или отставание от нормальных сроков развития ядер окостенения или их деформация.
II Б стадия: те же изменения + сужение суставной щели, признаки костно-хрящевой деструкции с наличием единичных узур.
III А стадия: те же изменения + распространенный остеопороз, значительная костно-хрящевая деструкция, множественная узурация, выраженное сужение суставной щели, подвывихи и вывихи, системное нарушение роста костей.
III Б стадия: те же изменения + фиброзный анкилоз.
IV стадия: те же изменения + костный анкилоз.
Функциональная способность больного может быть:
1. Сохранена.
2. Нарушена по состоянию опорно-двигательного аппарата – способность к самообслуживанию утрачена частично или полностью.
3. Нарушена по состоянию глаз или внутренних органов.
Клиническая картина ЮРА. Первой особенностью суставного поражения является стойкость поражения. Боль появляется только при движении. Пальпация суставов безболезненная (исключая редкие случаи с выраженными экссудативными явлениями в периартикулярной ткани). Весьма характерно наличие утренней скованности от десятков минут до нескольких часов, которая нередко совпадает с суточным ритмом артральгий (более выражены в утренние часы).
Наиболее часто встречаются моно- и олигоартритические варианты ЮРА (у ½ больных). Почти 2/3 из них заболевают в возрасте 2-4 лет. Достаточно типично подострое начало без отчетливых общих проявлений. Обще закономерностью является положение, что чем больше суставов одновременно вовлекается в патологический процесс и чем крупнее суставы, тем более ярким и активным является начальный период.
Первыми симптомами, на которые обращают внимание родители, являются нарушения функции пораженных суставов, реже – изменение их конфигурации. Практически у всех детей при подробном расспросе удается выявить наличие утренней скованности, а у детей младшего возраста родители сами отмечают, что ребенок утром хуже владеет пораженным суставом, а к середине дня и вечером движения восстанавливаются почти полностью. При этих формах заболевания наиболее часто страдают суставы нижних конечностей, из них на первом месте стоит коленный сустав (правый поражается в 3 раза чаще, чем левый), второе место по частоте занимают голеностопные суставы. Остальные суставы (тазобедренные, лучезапястные, мелкие суставы кистей и стоп) вовлекаются реже.
При объективном исследовании обнаруживают изменение конфигурации и увеличение объема суставов за счет периартикулярных тканей, у половины больных – повышение местной температуры. Практически во всех случаях наблюдаются болевые контрактуры, как правило, умеренной степени выраженности. При поражении коленных суставов обычно ограничено максимальное разгибание (реже – максимальное сгибание), при поражении голеностопных и лучезапястных – максимальное сгибание и разгибание, тазобедренных – приведение и ротационные движения.
Лабораторная активность четко коррелирует с остротой заболевания (проявления общей интоксикации, гипертермия), в меньшей степени – с местными изменениями со стороны суставов. При остром начале наблюдается повышение СОЭ, появление в крови СРБ, диспротеинемия с увеличением a-2- и g-глобулинов.
При подостром и латентном течении заболевания лабораторные показатели активности или не изменены, или обнаруживаются их умеренные изменения при динамическом наблюдении.
С позиции повреждения опорно-двигательного аппарата моно- и олигоартритические формы ЮРА могут считаться благоприятными. Приблизительно у ¼ больных заболевание не прогрессирует, обострения довольно редки, обострение поражений суставов протекает с умеренной активностью, небольшой болезненной реакцией и хорошо поддается лечению. В этих случаях редко обнаруживаются и признаки костной деструкции на рентгенограммах. У остальных детей отмечается вовлечение в патологический процесс других суставов (генерализация), однако, как правило, небольшого их количества и с умеренными признаками активности.
Редко отмечается поражение внутренних органов, за исключением глаз (наиболее инвалидизирующие формы ЮРА, присущие исключительно детскому возрасту).
Хронический иридоциклит (увеит) возникает чаще у детей младшего возраста (2-4 года) и почти всегда при моно- и олигоартритических вариантах. При специальном наблюдении окулиста почти 1/3 детей с моноартритом имеет ту или иную степень поражения глаз, при олигоартрите – это 1/6 часть больных. Сложность диагностики заключается в том, что начальные проявления поражения глаз не могут быть выявлены при обычном наблюдении, тем более что приблизительно у 1/5 больных патология глаз предшествует суставному поражению. Необходимо отметить также, что наиболее активное течение иридоциклита наблюдается у больных с небольшой активностью артрита.
Первыми клиническими признаками, которые появляются уже при грубом поражении глаз, являются жалобы ребенка на снижение остроты зрения, ощущение «песка в глазах». Объективно можно обнаружить усиленный сосудистый рисунок глазного яблока, изменение формы зрачка за счет синехий (отсюда – плохая зрачковая реакция на свет).
Приблизительно у 1/3 больных ЮРА начинается с полиартритического варианта. У больных этой группы в патологический процесс вовлекаются самые разнообразные суставы, но чаще крупные суставы конечностей. По клинической картине, активности и остроте начального периода эту группу можно разделить на две:
1. Форма с поражением нескольких крупных суставов (2/3 всех больных с полиартритическим вариантом начала). Заболевание начинается, чаще всего, остро. В клинической картине, наряду с достаточно ярким синдромом полиартрита (выраженная болевая реакция, изменение конфигурации сустава, нарушение функции) отмечаются явные признаки интоксикации, гипертермия, значительные изменения лабораторных показателей. У этих больных в дальнейшем отмечается стойкость суставного синдрома, плохая его курабельность, вовлечение в патологический процесс других суставов и внутренних органов. Более чем у ½ больных уже в первые годы заболевания регистрируются костные деструкции, в дальнейшем возможны анкилозы.
2. Форма с поражение мелких суставов кистей или стоп. Начальный период при этой форме протекает чаще незаметно и первыми жалобами являются утренняя скованность, неловкость и изменение конфигурации суставов. Объективно преобладают пролиферативные изменения суставов. Чаще всего такая форма поражения наблюдается у детей школьного и подросткового возраста. Активность по лабораторным показателям никогда не достигает высоких степеней. В отношении поражения опорно-двигательного аппарата эта форма может считаться одной из наиболее неблагоприятных, поскольку в течение 3-5 лет практически у всех детей обнаруживаются грубые костные изменения (III-IV стадии рентгенологических изменений) и изменения функций суставов.
Приблизительно у 7-10% детей ЮРА начинается как системное заболевание, такой вариант течения носит название синдрома Стилла.
Первыми и наиболее яркими клиническими симптомами являются высокая гектическая лихорадка, генерализованное увеличение лимфатических узлов, печени, редко – селезенки.
Уже в начальном периоде у части больных можно обнаружить поражение внутренних органов – почек (в виде гломерулонефрита), легких (по типу интерстициальной пневмонии), сердца (миокардит) и других органов. У большинства детей наблюдаются сыпи, разнообразные по своему характеру не только у разных больных, но и у одного ребенка.
У ½ больных в начале заболевания обнаруживается вовлечение суставного аппарата, всегда очень яркое, с выраженным экссудативным компонентом. Из-за выраженности суставного поражения эти дети нередко попадают в хирургическое отделение с подозрением на остеомиелит. У второй половины больных суставной синдром появляется на 2-3 недели позднее начальных клинических проявлений, в этих случаях он не столь выражен.
Заболевание всегда протекает с гиперлейкоцитозом, нейтрофилезом со сдвигом влево, нередко наблюдается анемия, СОЭ резко увеличена, значительно изменены все показатели активности процесса.
По дальнейшему течению вариант Стилла является одним из наиболее неблагоприятных. При адекватной терапии общие проявления заболевания исчезают и на первый план выходят суставные поражения с упорным, плохо поддающимся терапии течением, быстрой, сравнительно с другими формами, деструкцией костной ткани и инвалидизацией больных по опорно-двигательному аппарату. У 1/2больных обнаруживаются поражения внутренних органов, прежде всего почек. В основном, у этой группы детей в дальнейшем формируется такое грозное осложнение ЮРА, как амилоидоз.
Особой формой ЮРА является субсепсис Вислера-Фанкони, хотя отнесение этой формы к ЮРА дискутабельно (по крайней мере, у ½ детей при дальнейшем наблюдении не выявляется хронического артрита). Однако сходство его симптоматики с начальными проявлениями других форм ЮРА, завершение у части больных развитием типичного хронического артрита позволяет рассматривать субсепсис Вислера-Фанкони как форму (или фазу) в развитии ЮРА.
В большинстве случаев заболевание начинается остро. Наиболее типичными клиническими признаками являются гипертермия, сыпь, боли в суставах, нередко – висцеральные проявления. Лихорадка, как правило, высокая, неправильного типа, нередки подъемы в утренние и ночные часы. Обращает на себя внимание хорошая переносимость лихорадки у детей, без нарушения общего самочувствия. Сыпь наблюдается у всех больных и отличается большим полиморфизмом, чаще всего – макулопапулезная, реже – уртикарная, макулезная или анулярная. Локализация сыпи различна, чаще всего – на конечностях, туловище, редко – на лице, иногда – только над пораженными суставами. У большинства детей имеются жалобы на боли в суставах по типу полиартральгий. Объективные изменения в суставах в начальном периоде заболевания отмечаются редко.
Из висцеральных проявлений наиболее часто отмечаются поражения сердца в виде миокардитов или миоперикардитов. Приблизительно у ½ больных наблюдаются изменения в моче в виде преходящих гематурии и протеинурии. В начальных стадиях поражение почек проявляется в виде умеренной гематурии и протеинурии без нарушения функции. Стабильная и выраженная протеинурия у больного с ЮРА всегда подозрительна на развитие амилоидоза. Поражения других органов встречаются редко. Изменения печени чаще связаны с проводимой терапией. Со стороны периферической крови в острый период характерен лейкоцитоз (нередко – гиперлейкоцитоз), нейтрофилез со сдвигом влево, зачастую увеличение СОЭ. Другие показатели активности (протеинограмма, сиаловые кислоты) также существенно изменены.
Приблизительно у ½ больных (в последние годы – у 70%) субсепсис протекает остро и заканчивается выздоровлением после 1-2 острых периодов. У остальных детей патологический процесс локализуется в суставах и заболевание приобретает черты ЮРА, преимущественно в виде полиартритической формы. Можно отметить, что, если в начале заболевания боли в суставах носят локальный характер или такая локализация появляется при повторной активации, то риск развития ЮРА у этих детей существенно выше, чем у больных с артральгиями перемежающегося характера.
Диагностические критерии ЮРА. Наиболее удачными для диагностики считаются критерии, разработанные группой педиатров социалистических стран (1976) в модификации В.В.Юрьева (2001):
А. Клинические признаки:
1. Артрит продолжительностью 3 месяца и более.
2. Артрит второго сустава, возникший через 3 месяца и более после поражения первого сустава.
3. Симметричность поражения мелких суставов.
4. Выпот в полость сустава.
5. Контрактура сустава.
6. Тендосиновит или бурсит.
7. Мышечная атрофия (чаще регионарная).
8. Утренняя скованность.
Б. Рентгенологические признаки:
1. Остеопороз.
2. Сужение суставных щелей.
3. Нарушение роста костей
В. Лабораторные признаки:
Положительный ревматоидный фактор.
Положительные результаты биопсии синовиальной оболочки (обнаружение рагоцитов – поли- или мононуклеаров, содержащих включения в цитоплазме).
Наличие у больного 3-х и более из перечисленных признаков при обязательном наличии первого позволяет поставить первоначальный диагноз ЮХА, а в дальнейшем уточнить вариант его трансформации:
| Вариант ЮХА | Вариант трансформации ЮХА | Особенности |
| Моно-, олигоартритический вариант (65%) | 1. Выздоровление | |
| 2. Моно-, олигоартрит | Медленное прогрессирование | |
| 3. Хронический увеит | Девочки 2-4 лет, АНА+, вариант ЮРА | |
| 4. Сакроилеит | Мальчики старше 10 лет, РФ-, HLA B27, болезнь Бехтерева | |
| 5. Полиатрит | Девочки, медленное прогрессирование, РФ-, АНА- | |
| Полиартритический вариант (15%) | 1. Вариант ЮРА | |
| 2. Суставно-висцеральные формы (вариант ЮРА) | Без половых различий, АНА+, ЦИК+, амилоидоз при синдроме Стилла | |
| Системный вариант (20%) | 1. Вариант ЮРА | Без половых различий, АНА+, ЦИК+, амилоидоз при синдроме Стилла |
| 2. Выздоровление |
Дифференциальная диагностика ЮРА. Ревматизм. Характерны нестойкость и не симметричность суставного синдрома, который появляется через 2-3 недели после ангины или ОРВИ, поражения летучие (за несколько часов или суток воспаление охватывает несколько суставов, затем стихает или «перебегает» на другие), чаще поражаются крупные суставы (коленные, локтевые, голеностопные, лучезапястные), скованности и деформации нет. Имеется поражение сердца и/или ЦНС, повышение антител к стрептококку.
ДБСТ (СКВ, УП, ДМ). Артриты с острым мигрирующим течением, асимметрией, умеренной периартикулярной реакцией. Острый артрит наблюдается в остром периоде и редко рецидивирует, стойкого артрита с выпотом не бывает. При развитии висцеритов суставной синдром уходит на второй план или вовсе исчезает. Характерны «бабочка» на лице, «лиловая эритема», миозит, висцериты, панцитопения, увеличение g-глобулинов, LE-клетки, КФК. При лечении ДБСТ идет быстрая обратная динамика суставного синдрома.
Псориаз. Поражаются 1-2-3 сустава, характерны небольшие боли в пятках, гиперемия кожи над суставами (могут опережают изменения кожи на 5-6 лет), нет увеличения лимфатических узлов. В основном асимметричное поражение. Процесс может локализоваться в любых суставах, наиболее типичное поражение дистальных межфаланговых суставов кистей рук в виде «колбасок», «редисок». Характерны трофические изменения ногтей: исчерченность, точечные вдавления – «симптом напёрстка». На коже эритемо-папулосквамозные элементы.
Бруцеллез (мальтйская лихорадка) –инфекционная болезнь из группы бактериальных зоонозов, вызываемая микроорганизмами и рода Brucella. Полиартральгии от умеренно выраженных до нетерпимых болей, постоянные, летучие, усиливаются при охлаждении, уменьшаются при тепловых процедурах, массаже. Продолжительность различная, может наблюдаться повышение температуры тела и выраженная потливость.. Чаще поражаются коленные, плечевые, голеностопные, лучезапястные и локтевые суставы, мелкие суставы кистей рук. Артрит длится от одной до нескольких недель, последующей деформации нет. В крови – анемия, лейкопения, нейтрофильный сдвиг влево, умеренное увеличение СОЭ. Диагноз устанавливается на основании анамнеза (контакт с животными), эпидемиологической ситуации и реакции Райта-Хеддельсона.
Туберкулезный артрит.Наиболее благоприятные условия для развития туберкулёзного очага в кости имеются в период активного роста и перестройки, когда она наиболее ранима.В этот период костная ткань богато кровоснабжена сосудами с широким руслом и замедленным кровотоком, что способствует оседанию в ней микобактерий туберкулёза. Туберкулёз суставов чаще возникает в периодпервичного инфицирования туберкулёзом. Преимущественно идёт поражение эпифиза и метафиза. Чаще поражаются позвоночник, тазобедренные и коленные суставы по типу морноартрита. Процесс начинается с костного очага (редко с синовиальной оболочки). Если процесс начинается с костного очага, клиническая картина бедна (прихрамывание при продолжительной ходьбе, боли неясной локализации в суставе). При синовите начало постепенное, отмечается незначительная боль или неудобство при ходьбе, припухлость, умеренное ограничение сгибания, быстро развивается атрофия мышц бедра и голени, конечность удлиняется. Диагноз ставится на основании рентгенологических обследований лёгких, суставов и туберкулиновых проб.
Реактивные артриты возникают в результате иммунологической реакции на предшествующую инфекцию, когда иммунный агент в полости сустава отсутствует. Чаще болеют мальчики-подростки, начало острое, артрит нестойкий, РФ отрицателен, бактериологические и серологические пробы положительны.
Иерсинеозный артрит развивается в осенне-зимний период, в любом возрасте, полисистемность поражения напоминает субсепсис Вислера-Фанкони (в пользу ЮРА свидетельствуют длительное сохранение аллергических высыпаний, нейтрофильный гиперлейкоцитоз, стойкий суставной синдром). Для иерсинеоза характерно возникновение артрита через 1,5-2 недели после ОКЗ, локализация преимущественно в нижних конечностях, асимметричность, редко – деформации и рентгенологические изменения. Лабораторно выделяют возбудитель из кала, мочи, крови и определяют возрастающий титр АТ к возбудителю уже в конце 1-й недели (диагностический титр 1:200).
Артрит при носоглоточной инфекции начинается остро, подвергается обратному развитию за 7 дней, иногда затягивается до 2-4 недель. Характерно асимметричное поражение коленных и голеностопных суставов. Утренней скованности, атрофии и уплотнения мягких тканей нет. Рецидив возможен, но признаков прогрессирования нет.
Болезнь Рейтера включает в себя артрит хламидийной или кишечной (сальмонеллы, шигеллы) этиологии. Характерная триада – уретрит, конъюнктивит, артрит. Начало острое или подострое, с поражения уретры или глаз, далее поражаются суставы (или наоборот), иногда сопровождается высыпаниями на коже и слизистых (уртикарные, пустулезные, пузырьковые + псориазоподобные элементы) очагового или распространенного характера самой разнообразной локализации.
Суставной синдром обычно появляется через 1-5 недель после урогенитальной или кишечной инфекции и характеризуется упорной артральгией и экссудативными явлениями, суставы поражаются по типу олигоартритов нижних конечностей с «лестничным» вовлечением снизу вверх, рано развивается атрофия мышц. Возможно поражение грудного, поясничного, крестцово-подвздошного отделов позвоночника. Характерны бурситы (боли в пятках при подпяточном бурсите), ахиллодинии (боли в ахилловом сухожилии). Прогноз, в основном, благоприятный, продолжительность суставной атаки не превышает 6 месяцев и заканчивается стойкой ремиссией.
Диагноз ставится на основании характерной триады симптомов, артрита одного или нескольких суставов нижних конечностей, анамнеза (кишечные инфекции или сексуальные контакты у подростков).
Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит). Прогрессирующее воспалительное заболевание позвоночника с возможным вовлечением периферических суставов. По типу ассиметричных олиго- и моноартритов. Поражаются крупные суставы (плечевые, тазобедренные) и позвоночник.
Ранний признак – боли в пяточных областях, реже – в грудино-ключичных и грудино-реберных сочленениях. Характерны энтезопатии, ахилобурсит, тарзит. Процесс в позвоночнике захватывает сначала крестцово-подвздошные сочленения и носит восходящий характер (рентгенологически определяется сакроилеит при отсутствии изменений периферических суставов длительное время). Диагностические критерии – наследственная предрасположенность, мужской пол, возраст после 10 лет, доброкачественный передний увеит, HLA B 27 - позитивность.
Для ЮХА и ЮРА наиболее благоприятными в прогностическом отношении считаются моно- и олигоартритические варианты заболевания.
ЛЕЧЕНИЕ
Несмотря на существование многообразных подходов к лечению РА, это заболевание, по-прежнему, остается неблагоприятным в отношении к ранней инвалидизации, так и отдаленного прогноза.
На основании фармакологических свойств противовоспалительные средства под-разделяются на нестероидные и стероидные (глюкокортикоиды) противовоспалительные и иммуномодулирующие (иммуносупрессивные) препараты. Существовали и другие классификации противоревматических средств.
Главная цель лечения – подавление воспалительного и иммуноагрессивного звенев патогенеза болезни, купирование механизмов опасных для жизни системных проявлений, предотвращение деструкции со стороны суставов, инвалидизации пациентов и повышение качества жизни.
Диклофенак натрия (вольтарен)- производное фенилуксусной кислоты, выпускается в таблетках по 0,025 (25 мг) и ампулах по 3,0 мл (75 мг диклофенака натрия). Назначается детям из расчета 2,5 мг/кг массы тела в сутки в 3-4 приема после еды.
Предпочтительно использование следующей схемы лечения: вначале проводится парентеральное (внутримышечные инъекции) введение препарата в течение 10 дней, затем переход на прием внутрь (возможно на длительный период) его таблетированной формы.
Индометацин –производное индола, выпускается в таблетках и драже по 0,025 (25 мг). Назначается из расчета 1-3 мг/кг массы тела в сутки в 3-4 приема после еды. Побочные эффекты – головная боль, головокружение, тошнота, рвота, боли в животе; обморочное состояние, нарушения психики, лейкопения, гематурия возникают редко. При выраженных побочных явлениях препарат отменяют. При хорошей переносимости индометацин применяется длительно.
При недостаточной эффективности НПВС в случаях аллергосептического варианта РА, синдрома Стилла, при множественном поражении с быстрым прогрессированием изменений в суставах, сопровождающимися высокой активностью (III степени) показано назначение глюкокортикоидов в средней суточной дозе (преднизолон) 1 мг/кг массы тела. Однако при длительном применении глюкокортикоидов возникают побочные эффекты, которые могут быть намного серьезнее, чем основное заболевание. Глюкокортикоиды не излечивают болезнь и их можно применять только в острой фазе для снятия активности воспаления. Также у больных с опасными для жизни системными проявлениями применяют пульс-терапию метилпреднизолоном 5-15 мг/ кг, возможно в сочетании с внутривенными иммуноглобулинами.
Для максимального подавления ревматоидного процесса на ранних этапах болезни целесообразно применение следующих базисных препаратов: сульфасалазин, метотрексат, циклофосфамид, азатиоприн, циклоспорин А, тенидап, лефлунамид, моноклональные антитела, производные аминохинолинов, Д- пеницилламин,
В настоящее время наиболее часто используют метотрексат, сульфосалазин, Сандимун-Неорал.
Метотрексатотносится к группе антиметаболитов, связывает и инактивирует фермент дегидрофолатредуктазу. В настоящее время он получил статус «золотого стандарта» среди всех базисных противовоспалительных препаратов, применяемых при лечении РА. Доза МТ- 10мг/м2 в неделю.
Сульфасалазинпредставляет собойконъюгат 5-оксиаминосалициловой кислоты и сульфапиридина. По сравнению с другими базисными препаратами эффект сульфасалазина проявляется существенно быстрее, через 1-2 месяца после начала лечения. По эффективности он не уступает лечению Д-пеницилламином и аминохинолиновыми препаратами. Сульфасалазин оказывает антибактериальное, противовоспалительное и иммуномодулирующее действие. Последнее проявляется в нормализации активности лимфоцитов, пролиферативном ответе и подавлении синтеза цитокинов и антител. Сульфалазин обладает сходной эффективностью с метотрексатом, парентеральным золотом и Д- пеницилламином. Попереносимости препарат приближается к аминохинолиновым. Выпускается в таблетках по 0,5 г (500 мг), назначается детям ½ - 1 таблетка в 2 приема в день во время еды. Отмечается хорошая эффективность при комбинированном применении сульфасалазина и метотрексата. Побочные явления: аллергические реакции, лейкопения, головная боль, диспепсия. При систематическом приеме препарата в первые 3 месяца лечения 1 раз в 2-3 недели проводят анализ крови, в последующем – 1 раз в месяца.
Сандиммун Неорал(Циклоспорин А-ЦиА) является селективным иммунодепрессантом. В дозе от 5 до 20 мг/кг в день предотвращает развитие костной и хрящевой деструкции, стимулирует репарацию и нормализует процессы роста.
Место ЦиА в лечении ЮРА: вариант Стилла, аллергосептический вариант, коксит, угроза развития асептического некроза головок бедренных костей, асептический некроз головок бедренных костей.
Аминохинолиновые препараты обладают широким спектром действия. Во-первых, они подавляют процесс взаимодействия антигенов и аутоантигенов и представления антиегнной информации макрофагам. Во-вторых, подавляют пролиферативный ответ лимфоцитов. В-третьих, подавляют синтез интерлейкина –1 макрофагами, под влиянием которых идет трансформация В- лимфоцитов в антителопродуцирующие клетки. Аминохинолиновые препараты также подавляют пролиферацию фибробластов, активность лизосомальных ферментов, стабилизируют лизосомальные мембраны, снижают синтез фибриногена.
В клинической практике в основном применяются два препарата аминохинолинового ряда – делагил (хлорохин) и плаквенил (гидрооксихлорохин).
Делагил выпускается в таблетках по 0,25 г (250 мг) и назначается из расчета 5мг/кгмассы тела после еды на ночь.
Плаквенилтакже выпускается в таблетках по 0,2 г (200 мг), суточная доза – 7 мг/кг массы тела. Лечение аминохинолиновыми препаратами длительное – от 1 года до нескольких лет. Максимальный эффект наблюдается через 1,5 – 2 года. При применении аминохинолиновых препаратов возможно развитие побочных явлений: головокружение, раздражительность, нарушение сна, диспепсия, лейкопения, расстройство аккомодации, помутнение хрусталика, ретинопатия. В связи с этим при длительном их применении необходимо проводить периодические офтальмологические обследования больных каждые 3 месяца и контроль общего анализа крови.
Д – пенициллами(купренил)ослабляет представление антигенов клетками, тормозит Т-хелперную функцию, выработку ревматоидного фактора, подавляет развитие ангиогенеза, способствующего усилению клеточной миграции. Выпускается в капсулах по 0,15 г (150 мг) и 0,25 г (250 мг). Лечение начинают с минимальных доз по 150-300 мг в день, наращивая ее постепенно до 600-750 мг в сутки. При достижении клинического эффекта переходят на продолжительные, многомесячные курсы терапии. Назначение этого препарата показано при прогрессирующих формах ЮРА без поражения почек.
Ремикейд (инфликсимаб) относится к группе моноклональных антител, интенсивно подавляет воспаление, индуцирует и поддерживает ремиссию. Препарат вводится в/вено в дозах 3-5 мг/кг по схеме: 0-2-6 неделе, после через 8 недель. Хорошо применять в комбинации с метотрексатом. Можно применять как монотерапию и в комбинации с другими базисными препаратами.
Местное лечение
С целью воздействия на местный воспалительный процесс применяют внутрисуставное введение лекарственных препаратов. При остром артрите используют гидрокортизон. В зависимости от величины сустава и степени воспалительных изменений для однократного введения применяют гидрокортизон в дозе от 10 до 75 мг. При подостром и хроническом течении сочетать с введением препаратов иммунодепрессивного действия (циклофосфан, хингамин). Циклофосфан вводят в дозах 25-75 мг в зависимости от величины сустава. Курс терапии состоит из 4-6 внутрисуставных введений с интервалами между ними в 6-7 дней.
Местная терапия РА включает также втирание противовоспалительных мазей на область пораженных суставов. С этой целью используют Долгит- крем и другие препараты этой группы.
Физические методы лечения.
Использование физических факторов в лечении РА у детей должно быть дифференцированным в зависимости от остроты процесса количества вовлеченных суставов и характера воспалительных изменений в них.
При активном процессе, физиотерапевтические мероприятия противопоказаны.
По мере стихания остроты процесса вначале подключаются физиотерапевтические мероприятия, направленные на улучшение функции нейроэндокринной регуляции: индуктотермия, УФО, УВЧ на область проекции надпочечников, электрофорез воротниковой зоны по Щербаку. При улучшении состояния проводят ЛФК, активную разработку суставов. При тугоподвижности и контрактуре суставов у детей в фазе ремиссии и с минимальной активностью процесса можно применять электрофорез с лидазой и апифором.
САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Неотъемлемой частью длительной этапной патогенетической терапии РА у детей является санаторно-курортное лечение. Курортные факторы влияют на различные патогенетические звенья. В итоге этого ослабляются патологические сдвиги, исчезают или уменьшаются болезненные явления, стимулируются компенсаторные реакции, восстанавливаются нарушенные болезнью функции, улучшается самочувствие.
Составные элементы грязи и минеральных вод гуморальным путем действуют на рефлексогенные зоны, достигают вегетативных центров, посредством которых стимулируют симпатико-адреналовую систему, глюкокортикоидную функцию надпочечников и снижают биохимические и иммунологические показатели активности воспалительного процесса.
Лечение курортными факторами (минеральные воды, грязи, климатолечение) у детей, больных РА, должно быть дифференцированным и назначаться после периода адаптации в зависимости от формы, желательно в неактивной стадии заболевания. Обязательными компонентами санаторно-курортного лечения являются лечебно-двигательный режим, климатотерапия, лечебная физическая культура, массаж и ортопедические мероприятия. По показаниям проводятся санация очагов хронической инфекции, физиотерапевтические процедуры и медикаментозное лечение.
Специализированными детскими санаториями для больных сЮРА считаются санатории в Евпатории, Пятигорске, Липецке, Озере Карачи, Цхалтубо, Анапе. В Кыргызстане санаторно-курортное лечение таких больных можно проводить на курортах Ак-Суу, Джала-Абад, и Джети-Огуза.
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Диспансерное наблюдение осуществляется педиатром, ревматологом с участием окулиста, ортопеда. Частота осмотра детей определяется тяжестью течения и проводимым лечением. При тяжелых формах осмотра проводится чаще, 1 раз в 1-1,5 месяца. При нетяжелых формах 1 раз в 3 месяца, при ремиссиях в течение 2 и более лет – 2 раза в год.
Во время диспансерного наблюдения дети продолжают получать медикаментозное лечение в поддерживающих дозах, начатое в стационаре. Если ребенок продолжает лечение НПВС (ортофен, вольтарен) длительно, необходимо контролировать функции печени и периодически назначать желчегонную терапию. Если ребенок продолжает принимать препараты аминохинолинового ряда (делагил, плаквенил), то каждые 3 месяца наобходимо проводить офтальмологическое обследование и контроль общего анализа крови. При приеме БПВП каждые 3-4 недели проводят анализы крови, при этом обращают внимание на содержание числа лейкоцитов, тромбоцитов и, при их снижении препарат отменяют, а также контролируют показатели функции печени (трансаминазы), почек (креатинин, остаточный азот ,мочевина). Кроме этого, у всех больных проводят контрольные обследования состояния органов и систем при висцеритах – он более детальный (лабораторный, инструментальный).
Дети, больные РА, должны регулярно осматриваться офтальмологом с щелевой лампой, особенно при олигоартритическом варианте суставной формы заболевания. Также проводятся осмотры ортопеда (по показаниям), лор, стоматологом и санация хронических очагов инфекции. При острых респираторных инфекциях с целью лечения и профилактики можно применять анаферон детский.
Дети с РА освобождаются от физкультуры в общей группе, всяких физических нагрузок и сельхозработ в школе. Уроки по физкультуре проводятся в лечебной группе. Нежелательна инсоляция. Купаться в открытых водоемах разрешается при температуре воды выше 220С.
Литература
- Алексеева Е.И., шахбазян Е.И. Критерии агрессивного течения ревматоидного артрита у детей// Тер. архив.-1998.-№5.-С. 37-41.
- Алексеева Е.И., Валиева С.И. и др. Метотрексат – «золотой стандарт» лечения ювенильного ревматоидного артрита. //Вопросы современной педиатрии. 2011. Том 10, №1. С. 42-49.
- Балабанова Р.М., Егорова О.Н. Новые подходы к терапии ревматоидного артрита// Тер. архив.-1996.-№12.-С. 78-82.
- Белоконь Н.А. – Неревматические кардиты у детей, Москва, 1984.
- Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. – Болезни сердца и сосудов у детей». – Москва, 1987.
- Белоконь Н.А., Подзолков В.П. – Врожденные пороки сердца у детей. – Москва, 1991.
7. Белов Б.С. – Острая ревматическая лихорадка: современное состояние проблемы. – РМЖ. -2004.
8. Беляева Л.М., Чижевская И.Д. Системный склероз и ограниченная склеродермия у детей и подростков. //Педитрия. 2009. Том 88, №5. С. 33-36.
9. Бологов А.А., Вахлярская С.С., Кондратенко И.В. Опыт применения ритуксимаба в терапии ювенильного ревматоидного артрита и системной красной волчанки у детей. //Педитрия. 2008. Том 87, №2. С. 100-104.
10. Вахлярская С.С., Кондратенко И.В., Бологов А.А. Инфликсимаб в терапии тяжелых форм ювенильного ревматоидного артрита у детей. //Педитрия. 2008. Том 87, №2. С. 98-100.
11. Галактионова М.Ю., Пан И.Р.- Эффективность использования препарата «Тенотен детский» при лечении синдрома вегетативной дисфункции у детей и подростков. - Педиатрия, 2010. Том 89, №1. С.91-94.
12. Галстян Ар.А., Галстян А.А. Современные особенности инфекционного эндокардита у детей и подростков. //Педиатрия. №3, 2006. С. 111-116.
- Гусель В.А., Маркова И.В. – Справочник педиатра по клинической фармакологии. – Москва, 1989.
- Далбаева Д.В., Жолобова Е.С. Тактика терапии реактивных артритов, ассоциированных с кишечной инфекцией, у детей. //Педитрия. 2009. Том 87, №1. С. 55-60.
- Долгополова А.В., Я