Вторичная артериальная гипотензия у детей
Вторичную (симптоматическую) артерильную гипотензию (ВаГ) по течению разделяют на острую (обморок, коллапс, шок) и хроническую (на фоне длительных интоксикаций и заболеваний).
Острая вторичная артериальная гипотензия. Острая ВаГ определяется понятием острая сосудистая недостаточность, тремя самостоятельными формами которой являются обморок, шок и коллапс.
Обморок (syncope) – внезапная кратковременная потеря сознания, сопровождаемая резкой бледностью, значительным ослаблением дыхания и кровообращения (вследствие острой гипоксии головного мозга). Обмороки нередко отмечаются у детей (чаще девочек) в препубертатном и пубертатном периодах на фоне ВСД, а также могут быть связаны с внезапными аритмиями (полная АВБ, синдром слабости синусового узла), органическими заболеваниями сердца (ГКМП, стеноз аорты) и легких (первичная легочная гипертензия).
Неожиданно возникают общая слабость, «потемнение» в глазах, звон в ушах, зевота, ощущение «дурноты» и позывы на рвоту. Иногда эти продромальные явления заставляют ребенка лечь и тем самым предотвратить дальнейшее развитием обморока. Если же оборвать обморок не удается, то ребенок бледнеет, кожа покрывается холодным потом, взор мутнеет, ноги подгибаются и он падает без сознания.
Потеря сознания может длиться секунды, минуты, реже часы. В этот период зрачки расширены, корнеальные и зрачковые рефлексы значительно снижены или отсутствуют. Иногда останавливается дыхание и, несмотря на непродолжительность обморока, бывают клонико-тонические судороги.
АД резко падает до величин, не поддающихся измерению. Тоны сердца приглушены. Если ребенка уложить с несколько опущенной вниз головой, то после глубокого вдоха обморок прекращается.
После того, как ребенок придет в себя, он некоторое время ощущает слабость, глубоко вздыхает, зевает, его кожа влажная.
В отличие от приступа эпилепсии, при обмороке больной не причиняет себе ранений, не прикусывает язык, не бывает непроизвольного отхождения кала и мочи. После обморока дети несонливы, ориентированы, не жалуются на разбитость и сильную головную боль, нет ретроградной амнезии. Внезапная смерть во время обморока не описана.
Выделяют несколько видов обмороков (синкопе):
1. Вазодепрессорный (вазовагальный) – связан с внезапно увеличенной холинэргической активностью, вследствие чего развивается дилатация сосудов скелетных мышц, резко падает общее периферической сосудистое сопротивление и АД без значительного снижения сердечного выброса (потеря сознания объясняется резким снижением мозгового кровотока). Вазовагальные синкопе возникают при переутомлении, недосыпании, эмоциональном перенапряжении, пребывании в душном помещении, при боли. Обычно эти дети имеют исходный парасимпатический тонус.
2. Синкопе по типу ортостатической гипотензии – возникает при внезапном переходе из горизонтального положения в вертикальное, при длительном стоянии (на линейке) или выполнении небольшой физической нагрузки, приеме b-адреноблокаторов, диуретиков, нередко у больных с пролапсом митрального клапана на фоне гиперсимпатикотонии. Причина заключается в недостаточном симпатическом обеспечении деятельности, недостаточной вазоконстрикции в связи с повышенной чувствительностью b2-адренорецепторов, вызывающих дилятацию периферических сосудов.
3. Синкопе при синдроме гиперчувствительности каротидного синуса в результате гиперактивности каротидного рефлекса, что вызывает внезапную брадикардию, отказ синусового узла (sinus arrest), атриовентрикулярную блокаду. Синкопе при этом провоцируют внезапный поворот головы, тугой воротник.
Лечение обморока направлено на улучшение кровоснабжения и оксигенации головного мозга. Необходимо обеспечить свободное дыхание (расстегнуть воротник, ослабить пояс и стягивающую одежду), достаточный приток свежего воздуха (вынести ребенка на свежий воздух, широко открыть двери и окна), уложить и слегка опустить головной конец кровати, опрыскать лицо холодной водой и/или похлопать по щекам полотенцем, смоченным в холодной воде. При необходимости можно дать вдохнуть пары нашатырного спирта, уксуса. Тело растирают и обкладывают грелками. По показаниям вводят кофеин 10% (для детей 11-14 лет 3,5 мг/кг подкожно), кордиамин (для детей 11-14 лет 0,017 мл/кг подкожно). При отсутствии эффекта производят искусственную вентиляцию легких, при затяжном обмороке - непрямой массаж сердца. Повторные обмороки служат показанием к госпитализации. Прогноз, как правило, благоприятный.
Коллапс – остро развивающаяся сосудистая недостаточность с падением сосудистого тонуса и уменьшением массы циркулирующей крови; проявляется резким снижением артериального и венозного давления, признаками гипоксии головного мозга и угнетения жизненно важных функций организма. В зависимости от причины коллапс может быть инфекционный, токсический, гипоксический, ортостатический и др. У детей раннего возраста чаще встречается инфекционный коллапс, у детей старшего возраста (особенно девочек в пубертатном периоде) – ортостатический и эмоциональный.
С учетом тонуса сосудов и клинических особенностей выделяют:
1. Симпатикотонический коллапс – наблюдается при кровопотере, нейротоксикозе, иногда при пневмонии, в начальном периоде острой дегидратации (при заболеваниях ЖКТ). Возникновение связано с нарушением периферического кровообращения вследствие спазма артериол и скопления крови в полостях сердца и крупных магистральных сосудах. Максимальное АД повышено (позднее снижается), уменьшается амплитуда пульсового давления, выражена тахикардия.
2. Ваготонический коллапс – наблюдается при обморочных состояниях, испуге, анафилактическом шоке, гиповолемической коме и недостаточности коры надпочечников.
3. Паралитический коллапс – следствие истощения механизмов регуляции кровообращения при тяжелой дегидратации, последней стадии нейротоксикоза, кетоацидотической коме.
Развитие паралитического коллапса связано с пассивным расширением капилляров. Пульс нитевидный, тахикардия, минимальное и максимальное АД значительно снижено.
Клиническая картина различных форм коллапса однотипна. Обычно внезапно ухудшается общее состояние ребенка, сознание сохранено, но он безучастен, кожа бледная, кончик носа, пальцы, губы цианотичны. Кожа холодна на ощупь. Дыхание поверхностное, учащенное, реже замедленное. Пульс малого наполнения, учащенный, определяется с трудом. Значительно падает систолическое и диастолическое АД. Вены спадаются, давление в них падает. Масса циркулирующей крови уменьшена. Тоны сердца вначале громкие, хлопающие, а затем приглушенные. Нередко появляется аритмия (экстрасистолия). На ЭКГ определяются признаки коронарной недостаточности. Снижение АД и нарушение кровотока быстро вызывает гипоксию мозга, вследствие чего у маленьких детей возможны судороги и потеря сознания.
Ортостатический и эмоциональный коллапс медикаментозного лечения не требует, достаточно устранить его причины (уложить ребенка, снять эмоциональную нагрузку). При инфекционном коллапсе необходимо быстро восстановить объем циркулирующей крови. Больному придается удобное положение (лежа на спине со слегка согнутой в дорсальном направлении головой), устраняют стягивающие детали одежды (воротник, пояс, резинки), обеспечивают доступ свежего воздуха.
Затем проводится инфузионная терапия в среднем до 20 мл/кг в сутки (реополиглюкин, физраствор или раствор Рингера). Одновременно вводят 0,1% адреналин подкожно (0,2-1 мл по возрасту или 0,05 мг на год жизни), преднизолон 3% 1-2 мг/кг внутривенно (внутримышечно). Далее, по мере улучшения общего состояния и повышения АД инфузионную терапию продолжат раствором, состоящим из 1/6 части физраствора и 5/6 частей 5% раствора глюкозы. При необходимости добавляют 4% раствор натрия гидрокарбоната, гепарин, инсулин.
Шок – остро развивающийся угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный действием на организм сверхсильного патологического раздражителя и характеризующийся тяжелыми нарушениями деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ.
В основе шока лежит критическое уменьшение интенсивности кровотока в микроциркуляторном русле, вызывающее гипоксию и накопление промежуточных продуктов метаболизма. В зависимости от повреждающего фактора различают травматический, анафилактический, инфекционно-токсический шок, шок от кровопотери, от плазмопотери, кардиогенный шок. Последний возникает на фоне сердечного заболевания (аритмии и блокады сердца, инфаркт миокарда) с абсолютной артериальной гипотензией (САД 70-80 мм рт. столба) и снижением диуреза (20 мл/час и меньше).
В клинической картине шока выделяют три стадии: в I стадии (возбуждения, эректильная) активизируются компенсаторные возможности организма и при их эффективности наступает выздоровление, эта стадия сопровождается общим беспокойством, повышением АД, учащением пульса и дыхания. II стадия (торможения, депрессивная) характеризуется падением АД до критических цифр и угасанием всех функций организма. В III стадии (истощения) происходит дальнейшее понижение АД, пульс едва прощупывается, тоны сердца практически не прослушиваются.
Тяжесть шока определяется по уровню АД и иногда по качеству пульса.
Основной терапии шока является нейровегетативная блокада (введение дроперидола) при ликвидации дефицита объема циркулирующей крови (также, как и при коллапсе). Критерием правильности лечения следует считать уровень венозного давления (уровень 80-100 мм водного столба свидетельствует об адекватности лечения).