Критерии оценки исходного вегетативного тонуса у детей (по А.М.Вейн, 1981)

Критерии	Симпатикотония	Равновесие ВНС	Ваготония
Цвет кожи	Бледная	Бледно-розовая	Красноватая
Сосудистый рисунок	Не выражен	Не выражен	Мраморность, цианоз
Сальность кожи	Снижена	Нормальная	Повышена, угри
Потоотделение	Уменьшено (вязкий пот)	Нормальное	Повышено (жидкий пот), влажные ладони и стопы
Дермографизм	Розовый, белый	Красный, нестойкий	Красный, стойкий, возвышающийся
Пастозность тканей	Не выражена	Не выражена	Характерна
Температура тела	Больше повышена	Нормальная	Больше понижена
Температура при ОРВИ	Выше 38°С	37,5-38°С	До 37,5°С
Озноб	Характерен	Не характерен	Не характерен
Зябкость	Не характерна	Не характерна	Повышена
Переносимость духоты	Удовлетворительная	Удовлетворительная	Плохая
Масса тела	Больше похудание	Нормальная	Больше повышение
Аппетит и жажда	Повышены	Нормальные	Снижены
ЧСС	Больше тахикардия	Возрастная	Больше брадикардия
Систолическое АД	Больше повышено	Возрастное	Больше снижено
Диастолическое АД	Больше повышено	Возрастное	Возрастное
Сердцебиение	Характерно	Не характерно	Редко
Кардиалгии	Возможны	Не характерны	Бывают часто
Обмороки	Редко	Не бывают	Характерны
III тон на верхушке в положении лежа	Не бывает	Не бывает	Характерен
«Одышка», «вздохи»	Не характерны	Не характерны	Характерны
Саливация	Понижена	Нормальная	Усилена
Тошнота, рвота, боли в животе	Не характерны	Не характерны	Характерны
Моторика ЖКТ	Атонические запоры	Нормальная	Смена спастических запоров и поносов
Мочеотделение	Редкое, обильное	Нормальное	Частое, необильное
Энурез	Не бывает	Не бывает	Часто
Аллергические реакции	Не характерны	Не характерны	Характерны
Лимфоаденопатия	Не бывает	Не бывает	Характерна
Ночные боли в ногах	Не характерны	Не характерны	Характерны
Головные боли	При возбуждении	Редкие	При переутомлении
Головокружения	Не характерны	Не характерны	Характерны
Переносимость транспорта	Хорошая	Хорошая	Плохая
Зрачок	Расширен	Нормальный	Сужен
Темперамент	Вспыльчивость, несосредоточенность	Уравновешенность	Апатия, депрессия, масса жалоб
Активность	Повышена утром	Достаточная	Снижена
Сон	Беспокойный	Спокойный	Долгий, глубокий
Пароксизмы	Гипертензия, озноб, тахикардия, чувство страха, гипертермия	Не бывает	Одышка, обильный пот, рвота, головная боль, гипотензия, гипотермия

В предгипертонической стадии преобладают жалобы невротического характера – головная боль, кардиалгии, сердцебиение и «одышка», раздражительность, психоэмоциональная лабильность, утомляемость, головокружение, ослабление памяти и внимания.

В то же время, интенсивность жалоб не зависит от уровня АД (они могут отсутствовать при значительной гипертензии, что определяется особенностями личности).

На практике нередко ребенку с ВСД по гипертоническому типу ставится диагноз «гипертоническая болезнь, А стадия», что неверно, так как неясно, сформируется ли в будущем ПАГ или нет. Более приемлем в этой стадии диагноз «синдром ВСД» или «нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу». При выполнении рекомендаций АД нормализуется.

Диагноз ПАГ ставится в случае относительно стабильного повышения АД при изменении других органов и систем (IБ стадия по Лангу-Мясникову, I стадия по ВОЗ).

В эту стадию имеется гиперфункция ЛЖ при более стойком (нетранзиторном) нарушении тонуса прекапилляров, возрастает мощность ЛЖ при увеличении сердечного выброса, систолическое АД выше 150 мм рт. столба, более стойкое и не нормализуется самостоятельно (в отличие от IА стадии, когда при помещении в клинику АД чаще нормализуется самостоятельно). Диастолическое АД в большинстве случаев (2/3) остается нормальным.

В клинической картине на первый план выходит субъективная сосудистая симптоматика – головные боли (частота их при ПАГ в 2-3 раза выше, чем при нормальном АД) локального характера (височно-лобные и затылочные области), интенсивные, появляются ночью или при пробуждении, усиливаются при резких наклонах и движениях головы. Степень повышения АД при этом не влияет на частоту головных болей.

Объективным подтверждением головной боли является обнаружение болевых нервно-сосудистых точек на голове (верхневнутриглазничные, тригеминальные, височные, затылочные). Нередко головная боль сочетается с головокружением, шумом и звоном в ушах, «приливами» крови к лицу, кардиалгией, болями в животе, что свидетельствует о распространенной многоорганной сосудистой патологии.

При осмотре окулиста выявляется временный ангиоспазм сосудов сетчатки. На ЭКГ выявляются признаки усиления активности ЛЖ.

При исключении факторов риска и адекватном медикаментозном лечении в эту стадию возможна нормализация АД.

Во II А стадии по Лангу-Мясникову (II стадии по ВОЗ) чаще появляются симптомы, характерные для собственно ПАГ – стойкое повышение систолического и диастолического АД, ангиопатии, гипертрофия ЛЖ, жалобы церебрального характера и кардиалгии.

При стрессовых ситуациях появляются резкие головные боли, нарушается зрение («мурашки» перед глазами, размытость контуров предметов), появляются тошнота и рвота (признаки значительного повышения систолического и диастолического АД), что укладывается в картину гипертонических кризов.

Наиболее типично возникновение кризов в пубертатном периоде, их провоцируют стрессовые ситуации и переутомление. Для этих детей характерны психоэмоциональная лабильность, метеочувствительность. Сосудистые кризы могут возникать внезапно или иметь предшественники в виде головной боли, тревожности, ухудшения настроения.

Одним из основных симптомов криза является «пронзительная» интенсивная головная боль лобной или затылочной локализации, она никогда не завершается потерей сознания, продолжается несколько часов (реже – суток). На смешанный или симпатико-адреналовый характер криза указывают сочетание боли с выраженными вегетативными проявлениями – тошнотой, рвотой, болью в животе, мельканием мушек перед глазами, звоном в ушах, потливостью, покраснением или побледнением лица, полиурией.

В этой стадии появляются кардиалгии – колющие, ноющие, могут свидетельствовать о невротических особенностях личности ребенка и о выраженной гипертрофии ЛЖ. У детей, как указывалось выше, развитие ПАГ чаще не превышает II А стадии.

Диагностика ПАГ у детей. Диагноз ПАГ устанавливается только методом исключения вторичных артериальных гипертензий. Затруднения возникают в определении преморбидной стадии (ВСД по гипертоническому типу, I А стадии) в собственно ПАГ (I Б стадия), клинически это сделать трудно, граница между неврозом с вегетативной дисфункцией и начальными стадиями висцеральной патологии стерта.

Признаками, настораживающими в отношении перехода ВСД в ПАГ, являются:

1. Наследственная предрасположенность по гипертонической болезни (ГБ) хотя бы одного из родителей.

2. Ранний возраст появления и высокие цифры АГ.

3. Вариант кровообращения в покое с повышенным общим периферическим сопротивлением (сосудистый фактор риска ГБ) и мало измененным сердечным выбросом (или даже пониженным).

4. Отягощенный перинатальный период, акселерация, ожирение.

5. Рано появившиеся признаки гипертрофии ЛЖ и изменения сосудов глазного дна.

6. Гиперреактивность сосудов при введении вазопрессоров (норадреналина, ангиотензина).

7. Извращенная реакция сердечно-сосудистой системы на солевую нагрузку.

Лечение ПАГ у детей. Основным в терапии синдрома ВСД по гипертоническому типу и начальных проявлений ПАГ у детей является немедикаментозная коррекция, которая складывается из следующих мероприятий:

Соблюдение режима дня – ночной сон не менее 8-10 часов, пребывание на свежем воздухе не менее 2-3 часов в день, чередование умственного и физического труда. Обязательны утренняя гимнастика, короткий отдых днем 15-20 минуту лежа с закрытыми глазами. Просмотр телевизора, работа с компьютером не более 1-1,5 часов в день.

Диета; физиологически полноценная, ограничение потребления натрия и свободной жидкости, оптимальное содержание растительных жиров в диете, не менее 30% от общего содержания жиров.

Гипонатриевый рацион повышает потребность в солях калия и магния, в связи с чем основу питания составляют крупы (греча, пшено, овес), бобы (соя, фасоль, горох), фрукты (абрикосы, виноград, персики, арбузы, черная смородина, шиповник), сухофрукты (курага, изюм, чернослив, финики), овощи (кабачки, свекла, морковь, баклажаны), зелень (лук, петрушка, укроп, салат), орехи.

Физические упражнения обязательны для детей с АГ, они выполняются ритмично, в спокойном темпе, с большой амплитудой движений в суставах, используются упражнения на расслабление мышечных групп, дыхательная гимнастика. Большое значение имеют дозированная ходьба, теннис, волейбол, особенно – плавание.

Противопоказаны статические нагрузки с поднятием тяжестей, занятия спортивными единоборствами. Если, несмотря на проведенное лечение, АГ сохраняется, занятия спортом и участие в соревнованиях исключаются.

Психотерапияособенно важна при лабильном, с кризами, течении АГ и включает в себя методы релаксации, аутотренинг, гипноз.

Иглорефлексотерапияс использованием корпоральных и аурикулярных точек адресована к лимбико-гипоталамическим структурам, отвечающим за регуляцию кровообращения, наиболее эффективна именно у детей в начальных стадиях ПАГ, лучше в сочетании с психотерапией и седативными препаратами.

Физиолечение создает благоприятный фон для действия лекарственных препаратов. Используется электрофорез с магнезией, бромом, эуфиллином, электросон, СМТ (синусоидальные модулированные токи), водолечение.

При неэффективности немедикаментозной коррекции в течение 2-3 месяцев, назначается медикаментозное лечение.

Седатики назначаются при появлении гиперсимпатикотонии, эмоциональных нарушениях.

В качестве седатиков используются препараты валерианы, боярышника, пустырника и/или транквилизаторы (фенибут по 0,25-0,75 мг в сутки, феназепам по 0,5-1,5 мг в сутки, седуксен по 2,5-10 мг в сутки), причем в первые дни препарат дают в минимальной дозе во второй половине дня и на ночь, при неэффективности дозу увеличивают за 4-7 дней, курс от 1 до 4-6 месяцев, при развитии толерантности производится замена чрез 1-2 месяца. В качесте успокаивающего, антистрессорного и нейропротекторного препарата можно назначать и тенотен по 1-3 тб. в утреннее и дневное время. У тенотена имеется ещё вегетостабилизирующий эффект ( уменьшает симптомы вегетативной дисфункции). Назначаются препараты улучшающие церебральную гемодинамику (винпоцетин, цинаризин).

Фитотерапияпри гиперкинетическом типе гемодинамики (с усиленным сердечным выбросом) включает настой листьев эвкоммии и шлемника в равных частях, при гипокинетическом (сердечный выброс снижен) – настой сушеницы болотной.

При признаках внутричерепной гипертензии даются отвары мочегонных трав – хвоща полевого, петрушки, зверобоя, листа брусники.

При неэффективности в течение 2-3 месяцев вышеприведенного лечения рекомендуется следущая медикаментозная коррекция повышенного давления. У детей для лечения могут использоваться гипотензивные препараты 5 основных групп: диуретики, b- адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы кальциевых каналов, антогонисты рецепторов ангиотензина 11.

В качестве гипотензивных средств могут применяться тиазидные (гидрохлортиазид, индапамид) и тиазидоподобные диуретики в низких дозах. При брадикардии, проявлениях ваготонии, повышении ДД лечение начинают с диуретиков – гидрохлортиазид по 12,5-50 мг в сутки курсами по 3-5 дней в неделю, однократно утром, на фоне приема препаратов калия. Перед началом лечения проводят пробу с фуросемидом: препарат дают в дозе 1-2 мг/кг в сутки с учетом суточного диуреза: при хорошем эффекте (превышение суточного диуреза над выпитой жидкостью в 1,5-2 раза) показан длительный прием гипотиазида, при отсутствии эффекта (с одновременным резким увеличением ЧСС в конце пробы из-за активации РАА) эффекта от гипотиазида не будет.

Петлевые диуретики применяются только при лечении гипертонических кризов и при сопутствующей почечной недостаточности.

Из группы b -адреноблокаторов используются пропранолол (анаприлин), он ослабляет влияние симпатической импульсации на b-адреноблокаторы сердца, в результате чего уменьшается сократительная способность миокарда и величина сердечного выброса, чем достигается гипотензивный эффект. Препарат назначается по 0,5-1 мг/кг/сутки 2-3 раза в день (с увеличением до 20 мг на прием при неэффективности) на 2-3 месяца (1 таб. 10, 40 мг). Противопоказан при бронхиальной астме, брадикардии менее 60 в минуту, сахарном диабете. Также из этой группы могут применяться метопролол (50-100 мг/сутки), атенолол (0,8-1 мг/кг /сутки) в 1-2 приёма.

При парадоксальном эффекте (введение пропранолол в дозе 0,5-1 мг/кг вызывает повышение общего периферического сопротивления и диастолическое АД) вместо пропранолола показан фентоламин (a-адреноблокатор, воздействующий на рецепторы мышечных сосудов) в дозе 1-2 мг/кг в сутки в 3-4 приема.

Ингибиторы АПФявляются высокоэффективными, безопасными препаратами с кардиопротективным действием и положительным действием на функцию почек. Используют каптоприл 0,1-0,5 мг/кг /сутки в 2-3 приёма, максимально до 6 мг/кг в сутки; эналаприл 0,1-0,2 мг/кг /сутки в 1-2 приёма, максимально до 0,5 мг/кг/сутки; фозиноприл 5-20 мг в сутки в 1 приём.

Блокаторы кальциевых каналов. Используются амлодипин 0,3 мг/кг/сутки в 1 приём; нифедипин ретард 0,25-0,5 мг/кг/сутки.

Ингибиторы рецепторов ангитензина 11. Применяют лозартан 25-50 мг/кг/сутки в 1 приём.

В случае сочетания тахикардии и систоло-диастолической АГ назначают транквилизаторы, диуретики.