Мужчина, которого сексуально возбуждали детские коляски и дамские сумочки

Этот случай имеет отношение к женатому мужчине, страдавшему необычным половым извращением: его сексуально возбуждали детские коляски и дамские сумочки. Это извращение стало настолько заметным, что самого мужчину несколько раз арестовывали за непристойное поведение и штрафовали за порчу возбуждавших его предметов. В качестве наиболее подходящего лечения было предложено провести операцию фронтальной лейкотомии. Однако прежде чем проводить такую радикальную операцию, имеющую необратимые последствия, врачи решили попытаться излечить пациента с помощью специальной формы аверсивной терапии, которая является разновидностью «промывания мозгов» и которая была описана в романе Энтони Берджеса «Заводной апельсин»[54](позднее по этому роману был снят одноименный фильм).

Проблема

Этот случай является менее известным[55]по сравнению с остальными случаями, описанными в этой книге, но многие сочли бы его наиболее любопытным из-за необычности сексуальных фетишей. Пациент — тридцатитрехлетний женатый мужчина — состоял на амбулаторном учете в психиатрической больнице. Было решено провести ему префронтальную лейкотомию — нейрохирургическую операцию, предусматривающую удаление нервных трактов лобных долей головного мозга. Такая операция позволяет избавить пациента от серьезных психических или поведенческих проблем, но часто приводит к заметным когнитивным и/или личностным изменениям. В истории психохирургии (ведущей свой отсчет с 1935 года) префронтальную лейкотомию проводили таким пациентам, в психотическом состоянии которых любое изменение могло бы рассматриваться как изменение к лучшему. В настоящее время подобные операции уже не проводят.

Проблема пациента заключалась в наличии у него полового влечения к детским коляскам и дамским сумочкам. Такое странное поведение началось у него, по-видимому, еще в десятилетнем возрасте, когда у него стало появляться желание портить именно эти предметы. Иногда он их просто царапал ногтями, но случались и более серьезные повреждения. Однажды он испачкал машинным маслом коляску, которую везла молодая женщина. Несколько раз он ломал коляски, а две пустые коляски, увиденные им на железнодорожной станции, он изрезал ножом и поджог. Один раз он намеренно направил свой мотоцикл на коляску, в которой находился маленький ребенок; к счастью, в последний момент он повернул руль в сторону и избежал наезда. Ему также нравилось ездить по лужам и обдавать грязью людей, кативших коляски по тротуару. За эти действия он был задержан полицией и признан виновным в неосторожной езде. Затем полиция зарегистрировала еще двенадцать подобных случаев, и пациент вновь был оштрафован за неосторожное и невнимательное вождение мотоцикла. Сам он признался еще в пяти нападениях, закончившихся повреждением или уничтожением колясок, и был признан виновным в сознательной порче чужого имущества.

В истории болезни пациента было отражено, что он в течение нескольких лет подвергался психиатрическому лечению. Что касается сумочек, то он обычно ограничивался нанесением царапин ногтем большого пальца, но поскольку делать это можно было незаметно, то за подобный проступок он попал в полицию всего один раз. Вместо того, чтобы посадить его в тюрьму, его отправили на обследование в психиатрическую больницу, где поместили в отделение неврозов. Местные психиатры решили, что ему не подойдет никакая психотерапия, что он потенциально опасен для общества и что по этой причине он должен находиться в психиатрической больнице. Однако через какое-то время его отпустили домой, после чего он снова продолжил свою охоту на детские коляски.

Пациента подвергли многочасовому лечению методом психоанализа в надежде выяснить причины его странного поведения. Во время этих сеансов возникло предположение, что его поведение могло быть вызвано событием, случившимся с ним в детстве, когда он играл с игрушечной яхтой на озере. Он нес в руках свою яхту, случайно натолкнулся на детскую коляску и «был поражен женским ужасом» матери ребенка, находившегося в коляске. В другом инциденте, о котором он сообщил, он испытал сексуальное возбуждение при виде сумочки своей сестры. Пациент признавал важность этих событий и приписывал символический сексуальный смысл и сумочкам, и коляскам. Возможно, в соответствии с фрейдистской терминологией, оба этих «контейнера», обычно используемых женщинами, олицетворяли либо влечение к матери, либо, в более широком смысле, женские гениталии.

Очевидно, что в этом случае имелось несколько сложных проблем, требовавших решения. Если бы не было опасности для детей или риска повреждения колясок, то тогда можно было бы позволить пациенту и дальше увлекаться такими причудливыми фетишами; если бы он не причинял никакого вреда окружающим, то лечение не было бы безусловно необходимым до тех пор, пока он не почувствовал бы сам, что его фетиши оказывают серьезный негативный эффект на его жизнь. Действительно, пациент был женат и имел двух детей, а его жена называла его хорошим мужем и отцом. Однако иногда он подвергал порче коляски своих собственных детей и сумочки своей жены, и поэтому супруга хорошо знала о его проблемах.

Возможное решение

Так что же могли предложить такому пациенту психологи? Хотя главный интерес для него представляли коляски и сумочки, пациент все же беспокоился о том, что он может нанести травму ребенку, находящемуся в коляске. Он еще раз был помещен в психиатрическую больницу, где провел восемнадцать месяцев, но, вернувшись домой, не прекратил своего странного поведения. После очередного задержания полицией он снова был выпущен на свободу с условием, что ему подберут подходящий метод лечения. Именно на этом этапе стал рассматриваться вопрос о психохирургическом вмешательстве. Однако, прежде чем осуществлять столь суровое лечение, имеющее необратимые последствия, психологи заявили, что пациент мог бы быть подходящим объектом для проведения аверсивной терапии, которая является разновидностью поведенческой терапии. Вольпе (Wolpe) (1958) определил поведенческую терапию как «использование экспериментально установленных законов научения в целях изменения неадаптивного поведения».[56]Аверсивная терапия ослабляет нежелательное поведение за счет объединения его с нежелательными, или аверсивными, стимулами (раздражителями, вызывающими отрицательную реакцию). Обычно такими стимулами бывают тошнота, вызываемая действием лекарств, или боль, вызываемая электрошоком. За счет возникновения подобных условных реакций аверсивные стимулы начинают ассоциироваться с нежелательным поведением, в результате чего последнее подавляется. Еще в недалеком прошлом аверсивную терапию использовали для подавления различных типов поведения, считавшихся нежелательными (включая и гомосексуализм).

Цель лечения в данном конкретном случае состояла в том, чтобы попытаться изменить отношение пациента к сумочкам и коляскам с помощью методов формирования условных рефлексов. Для этого предполагалось научить пациента ассоциировать сумочки и коляски с неприятными ощущениями вместо приятных эротических переживаний. Первоначально пациент скептически отнесся к предложенному лечению, но затем заявил, что он готов попробовать любой метод (к тому времени он начал замечать, что его начала сексуально возбуждать даже реклама колясок и сумочек в газетах и журналах).

Принципы аверсивной терапии основываются на классической теории условных рефлексов, созданной русским физиологом Иваном Павловым (1849-1936). Изучая систему пищеварения у собак. Павлов заметил, что собаки начинают выделять слюну просто при виде человека, который их кормит. Он назвал выделение слюны у собак в ответ на реальный вкус и запах мяса безусловным рефлексом, так как его возникновение происходит естественным путем без предварительного научения (поэтому мясо называлось безусловным раздражителем, или стимулом). Павлов понял, что самое нейтральное действие, такое как звон колокольчика, может ассоциироваться с появлением пищи и таким образом вызывать условный рефлекс (в ответ на условный стимул). Этот процесс показан на рис. 11.1.

В ходе дальнейших исследований Павлов установил, что для закрепления условного рефлекса его необходимо периодически подкреплять безусловными стимулами, иначе усвоенные ассоциации будут забыты (это забывание иногда называется торможением). Формирование условного рефлекса можно применять и к человеческому поведению, вызывая такие сложные явления, как эмоциональная реакция индивида на конкретную мелодию или запах на основе прошлого опыта, с которым они ассоциируются. Классическое формирование условного рефлекса (называемое также павловским, или ассоциативным, научением) является, кроме того, и основой для многих типов страхов или фобий, которые могут возникать в результате процесса, называемого генерализация стимулов (например, у ребенка, имеющего негативный опыт с конкретной собакой, может выработаться страх перед всеми собаками — см. гл. 13). На основе принципов классического формирования условных рефлексов были разработаны многие методы терапии, одним из которых является метод аверсивной терапии — «превращение» приятного в настоящий момент стимула в неприятный.

Лечение с помощью выработки условного рефлекса, предложенное в данном случае, предусматривало инъекции препарата апоморфина, вызывающего тошноту. Вскоре после введения этого препарата, когда пациент начинал испытывать тошноту, ему показывали коляски и сумочки. Таким образом, эти предметы представляли собой условные (усвоенные) стимулы, а тошнота являлась неприятной ответной реакцией, с которой должен был ассоциироваться условный стимул. Режим лечения был интенсивным. Препарат вводился каждые два часа, днем и ночью, при этом пациенту не разрешалось принимать никакой пищи. В ночное время, для того чтобы пациент не засыпал, ему давали препарат амфетамин. Через неделю лечение было приостановлено, и пациента отпустили домой. Через восемь дней он вновь вернулся в больницу для продолжения лечения и сообщил врачам, что смог вступать в интимные отношения с женой, не вспоминая о своих старых фантазиях, имеющих отношение к коляскам и сумочкам. Его жена также заметила явные изменения к лучшему в поведении своего мужа. Несмотря на улучшения, лечение продолжили, но теперь, поскольку действие апоморфина стало ослабевать, было решено использовать другой препарат, также вызывающий тошноту. Через пять дней пациент сообщил, что его начинало тошнить от одного вида колясок и сумочек. Затем его принудительно уложили в кровать и стали давать ему играть сумочками и колясками, в то время как лечение продолжалось с нерегулярной частотой. Вечером на девятый день пациент стал умолять медсестер забрать у него коляски и сумочки, но ему было отказано. Однако через несколько часов, когда пациент начал непрерывно кричать, врачи забрали раздражающие предметы, дали ему стакан молока и успокаивающее лекарство. На следующий день пациент достал из бумажника несколько фотографий детских колясок и отдал их врачу, сказав, что он носил их с собой в течение года и что теперь он в них больше не нуждается.

Пациент вышел из больницы, но продолжал наблюдаться в ней амбулаторно. Через шесть месяцев врачи решили назначить ему более действенный курс лечения. Пациент согласился на него крайне неохотно. Психологи сняли фильм о женщинах, которые несли сумочки или катили перед собой коляски в той «возбуждающей и провоцирующей манере», о которой он рассказывал раньше. Перед показом фильма пациенту вводили рвотное и давали в руки несколько дамских сумочек. После этого курса аверсивной терапии никакого лечения больше не проводилось. Айзенк (Eysenck)[57]сообщал, что в дальнейшем пациента наблюдали врачи в течение нескольких лет, и он демонстрировал явный прогресс. Сумочки и коляски больше не вызывали у него сексуальных фантазий. Жена перестала опасаться, что муж попадет в полицию, и рассказала, что в сфере интимных отношений у них произошли заметные улучшения. Закрепленный за ним социальный работник также отмечал явное улучшение поведения. Пациент больше ни разу не попадал в полицию и даже получил повышение на работе. Айзенк сообщает, что лечение принесло огромную пользу пациенту, его жене, семье и обществу в целом.

Проблемы лечения

Сам этот случай и использование аверсивной терапии в целом порождает несколько серьезных проблем, требующих пристального рассмотрения. Первая проблема связана с выбранными методами лечения пациента. Утверждается, что аверсивная терапия является не слишком разумной и гуманной формой лечения, а используемые подходы часто кажутся механистическими. Многие, включая и психологов, считают лечение людей подобными методами отвратительным; такое лечение сопряжено с неприятными ощущениями и чувством дискомфорта. Многие считают его одной из форм «промывания мозгов» — унизительным процессом, при использовании которого человеческие существа рассматриваются просто как «вместилища» условных рефлексов. Кроме того, утверждается, что применение аверсивной терапии принижает ценность человеческой личности, поскольку предполагает, что у всех людей научение происходит одинаково, и поэтому всех их можно лечить с помощью одного и того же метода. Однако Айзенк настаивает на том, что в любом случае необходимо рассматривать альтернативы аверсивной терапии.

Первая альтернатива заключается в использовании какой-то другой формы психотерапии — например, психоанализа. Однако имеются свидетельства того (о которых сообщает и сам Айзенк), что эта форма «разговорного» лечения не приносит никаких реальных выгод. Действительно, Айзенк даже сообщает о том, что психоанализ по Фрейду может вызывать неблагоприятный эффект. Разумеется, пациента можно просто оставить в покое в расчете на то, что через какое-то время ему станет лучше (такой эффект называется спонтанной ремиссией), но обычно оказывается, что нарушения такого типа редко излечиваются сами по себе. К тому же, в данном случае пациент уже проходил различные курсы психиатрического лечения до того, как ему назначили аверсивную терапию, но без каких-то видимых улучшений. Айзенк утверждает, что успех какой-то другой формы разговорной терапии представляется здесь маловероятным.

Альтернатива может предусматривать тюремное заключение пациента на длительный срок. Оно послужило бы наказанием за его действия, но имеется мало доказательств того, что такая форма наказания оказывает долгосрочное позитивное влияние на будущие действия осужденного, особенно если он страдает половыми извращениями. Действительно, некоторые специалисты считают, что тюрьма просто заставляет таких людей тщательнее скрывать свои действия в будущем.

Разумеется, еще одна альтернатива будет состоять в том, чтобы выпустить пациента на свободу или взять его на поруки. Ведь, в конце концов, многие его действия были сравнительно безопасными и часто ограничивались нанесением царапин на стенки колясок ногтем большого пальца. Однако не вызывает сомнения, что люди должны иметь право на защиту и от таких индивидов. Хотя пациент уверял, что не имел намерения наносить повреждения детям, все же такой нежелательный исход мог стать побочным эффектом его странного отношения к детским коляскам. К тому же, некоторые его атаки на дамские сумочки крайне негативно влияли на пострадавших женщин. С учетом всех имевшихся возможностей Айзенк пришел к выводу о необходимости сделать выбор между следующими альтернативами: попросить пациента согласиться на интенсивный метод лечения (неприятный, но не слишком продолжительный — хотя пациенту он мог показаться бесконечно долгим), заключить пациента в тюрьму, предоставить ему возможность находиться на свободе или предложить ему продолжительное, дорогостоящее и, вероятно, неэффективное психотерапевтическое лечение в больнице.

Айзенк утверждал, что при наличии столь разных альтернатив аверсивная терапия была наиболее подходящим вариантом и наиболее эффективной формой лечения с точки зрения всех, кто имел отношение к этому случаю. Действительно, с позиций пациента представляется весьма спорным вопрос о том, можно ли запрещать ему прохождение терапии, которая его самого вполне устраивает, просто потому, что, по мнению некоторых людей, она в какой-то мере унижает человеческое достоинство. Этот вопрос также был рассмотрен Айзенком. Он доказывал, что терапии подвергаются именно сами пациенты, а они никогда не жалуются на этот способ лечения (однако, как мы скоро увидим, это утверждение является спорным). Он также утверждал, что многие люди изо всех сил стремятся пройти курс поведенческой терапии и что недопустимо лишать их возможности получить такое лечение. Он считал аверсивную терапию безопасной и эффективной во многих ситуациях, которые трудно исправить другими методами, и писал, что решающее слово всегда должно оставаться за самими пациентами.

Разумеется, многие люди по-прежнему не приветствуют применение аверсивной терапии в тех случаях, которые не представляют угрозы для общества. Примером поведения, которое в прошлом пытались изменить с помощью аверсивной терапии, является гомосексуализм. Гомосексуалисты, желающие изменить свою сексуальную ориентацию, вероятно, воспринимают этот метод как проявление общественного неодобрения их поведения. Такое неодобрение, наряду с давлением друзей и коллег, даже сегодня может стать мощной силой, заставляющей гомосексуалистов прибегать к помощи аверсивной терапии. Однако еще более уместным может быть утверждение о том, что такие методы не должны применяться к гомосексуалистам, которым правильнее будет посоветовать принять свою гомосексуальность как данность и постараться понять, что проблема в данном случае заключается в обществе, а не в самом индивиде.

Применявшиеся в прошлом методы «лечения» гомосексуализма[58]обычно предусматривали показ фотографий или фильмов с изображениями обнаженных мужчин. Эти изображения выполняли роль условных стимулов. В тех экспериментах препараты, вызывающие тошноту, и электрошок использовали в качестве неприятных, или безусловных, реакций. Электрошок обладает многими преимуществами перед препаратами, вызывающими тошноту. Во-первых, силу его воздействия можно регулировать, а время применения задавать более точно; предсказать с той же точностью время появления тошноты или рвоты после инъекции лекарства представляется невозможным. Подготовить удар электрошоком можно за несколько секунд, а тошнота может наступить лишь через несколько минут после инъекции. Согласно принципам выработки условного рефлекса, время безусловной реакции особенно важно для процесса научения, т. е. чем короче задержка появления реакции, тем легче реакция будет ассоциироваться с условными стимулами; это правило называется законом близости.

Один из вопросов, имеющих отношение к гомосексуализму, касается возможности изменения полового поведения человека в результате использования такой терапии. Кто-то может подумать, что после «излечения» своего полового влечения к лицам одного с ним пола пациент не будет испытывать вообще никакого полового влечения. Многие критики аверсивной терапии утверждают, что именно так и происходит в действительности. Однако Айзенк заявляет, что в большинстве случаев происходит усиление интереса к лицам противоположного пола при одновременном снижении интереса к лицам своего пола. Другими словами, гомосексуалист, проходивший курс такой терапии, обычно не становился «бесполым», а с более высокой вероятностью начинал проявлять склонность к гетеросексуальным отношениям. Как сообщалось позднее,[59]Айзенк признал тот факт, что некоторые гомосексуалисты после аверсивной становятся безразличными к представителям любого пола.

Хотя Айзенк и другие сторонники аверсивной терапии заявляли, что она оказывается успешной в 50% случаев, эти утверждения никогда не получали достаточного подкрепления. Имеются даже сведения о том, что пациенты, ставшие «бесполыми» в результате такой терапии, относились к числу тех, кому эта процедура помогла. Многие психиатры отказывались от применения аверсивной терапии не из-за морального беспокойства за своих пациентов и не из-за казавшейся им негуманности этой процедуры, а просто потому, что считали ее неэффективной. Было документально подтверждено, что некоторые гомосексуалисты-мужчины после проведенной аверсивной терапии впадали в депрессию и делали попытки самоубийства.

Айзенк и Тэтчелл

Ганс Айзенк, один из главных участников многих острых споров в психологии, был противоречивой фигурой. Воинственный стиль, который он демонстрировал на протяжении всей своей жизни, вынудил биографа назвать этого ученого «полемистом в интеллектуальном мире».[60]Сам Айзенк хорошо знал об этом и, по-видимому, гордился этим званием. Он писал: «С дней противостояния нацизму в ранние годы моей юности, на протяжении всего периода борьбы с фрейдизмом и проективными методами, во время моих выступлений в зашиту поведенческой терапии и исследований в области генетики и вплоть до дискуссий по более современным проблемам я всегда выступал на стороне бунтовщиков против истэблишмента. Я предпочитаю думать, что в этих вопросах большинство было не право, а прав был я».[61]

Он одинаково успешно умел добиваться поляризации как научных, так и ненаучных аудиторий и не случайно дал своей автобиографии название «Бунтовщик, всегда имевший причину для бунта» (Rebel With а Cause). Одним из его знаменитых оппонентов был активист в защиту прав геев Питер Тэтчелл (Peter Tatchell), который в 1970-х и 1980-х годах участвовал в нескольких спорах с Айзенком, получивших широкое освещение в прессе.

Тэтчелл и его сторонники активно критиковали аверсивную терапию и подвергали сомнению «успешность» ее применения, в особенности при лечении гомосексуалистов. Тэтчелл рассказывал о пациентах, которые начинали испытывать хроническую депрессию в результате прохождения курса такой терапии. Действительно, случай капитана Билли Клегга из Королевского танкового полка часто приводится в качестве примера негативных последствий терапии. Клегг был арестован в Саутгемптоне в те дни, когда гомосексуализм был вне закона. Клегга приговорили к шестимесячному принудительному лечению методом аверсивной терапии в местном военном психиатрическом госпитале. Он умер во время лечения, и хотя в свидетельстве о смерти было указано, что смерть наступила вследствие естественных причин, в то время было немало людей (включая и медицинских экспертов), утверждавших, что он умер в конвульсиях в бессознательном состоянии, наступившем в результате инъекций апоморфина, которые ему делали в процессе лечения. К сожалению, имеется много других свидетельств молодых людей, которые в 1960-х годах подвергались подобному чрезвычайно болезненному и неэффективному лечению, осуществлявшемуся под видом аверсивной терапии.

«Заводной апельсин»

Нередко проводятся параллели между использованием аверсивной терапии и сходными методами лечения, описанными в романе «Заводной апельсин», по которому позднее был снят одноименный фильм. Хотя многие бихевиористы отрицают наличие таких параллелей, лечение главного героя имеет очевидные сходства с нашим случаем. Автор книги Энтони Берджес действительно собирался исследовать в этом романе вопросы свободы воли и бихевиоризма. В этой книге рассказывается о том, как трудный подросток по имени Алекс, оказавшись в тюрьме за совершенные им преступления, соглашается пройти курс аверсивной терапии в обмен на сокращение срока заключения. После прохождения лечения он возвращается к жизни в нормальном обществе, но оказывается отвергнутым своими друзьями и родственниками. В какой-то момент он врывается в дом автора, пишущего книгу под названием «Заводной апельсин» (Clockwork Orange), в которой автор выступает против использования аверсивной терапии, так как она превращает людей в «clockwork oranges» (Берджес служил в армии в Малайзии и знал, что по-малайски «ourang» означает «мужчина»). По мнению автора, такая терапия лишает людей возможности делать выбор в пользу добра, в результате чего они утрачивают свою свободу воли. Берджес писал: «В Британии приблизительно в 1960-х годах эти респектабельные люди начали ворчать по поводу молодежной преступности и заявлять, [что эти молодые правонарушители] принадлежат к какой-то нечеловеческой породе и заслуживают бесчеловечного обращения. Появились безответственные люди, говорившие об аверсивной терапии. Общество, как всегда, было поставлено на первое место. Преступники, разумеется, не были вполне человеческими существами: они были несовершеннолетними и не имели права голоса; очень многие из них были противоположностью нам, олицетворяющим собой общество».[62]

Разумеется, случай пациента, атаковавшего детские коляски и дамские сумочки, не должен сравниваться с лечением гомосексуалистов. Однако до начала 1970-х годов гомосексуализм действительно квалифицировался как психическая болезнь. В то время многие люди задавались вопросом о необходимости применения аверсивной терапии к индивидам, действия которых не наносили вреда обществу. Кроме того, возникал и вопрос о допустимости такого лечения даже в тех случаях, когда его применения требовали сами пациенты. Сходная дилемма существует и при лечении телесного дизморфизма — психического расстройства, проявляющегося в виде чрезмерной озабоченности воспринимаемыми дефектами собственной внешности. Средства массовой информации по обыкновению называют его «синдромом воображаемой некрасивости», так как страдающему этим синдромом человеку его некрасивость кажется вполне реальной. Разновидностью телесного дизморфизма является апотемнофилия, представляющая собой желание стать физически неполноценным. Например, люди со здоровыми конечностями хотят, чтобы одна или две конечности у них были ампутированы; если таким людям отказать в ампутации, то некоторые из них могут попытаться провести ее самостоятельно: к примеру, положить «нежелательную» конечность на рельс и дождаться последствий такого поступка. Приемлемо ли было с этической точки зрения отказывать таким людям в хирургической ампутации?

Что касается гомосексуализма, то нередко утверждается, что проблема кроется в обществе, а не в самом гомосексуалисте. Сторонники аверсивной терапии доказывают, что пациенты получают такое лечение только после того, как им подробно объяснят его суть. Они должны дать осмысленное согласие на лечение и подписать соответствующий юридический документ. Однако противники аверсивной терапии утверждают, что многие индивиды соглашаются на нее фактически в результате шантажа и имеют мало других вариантов, кроме подписания подсовываемых им документов; поставленные перед выбором между тюрьмой и лечением, многие «добровольно» выбирают второй вариант. Также утверждается, что многие гомосексуалисты могут подвергаться настолько явному остракизму вследствие нетерпимости общества к гомосексуализму, что они также «вынужденно-добровольно» соглашаются на лечение.

Аверсивная терапия в лабораторных условиях имеет множество недостатков. Как уже отмечалось, первый из них заключается в том, что условные рефлексы без постоянного подкрепления начинают угасать. Именно по этой причине пациенту, возбуждавшемуся при виде колясок и сумочек, пришлось проходить повторные, более интенсивные курсы терапии. Условные рефлексы человека, как и любые условные рефлексы, ежедневно и ежечасно изменяются по своей силе. Этот хорошо известный феномен неоднократно демонстрировался на собаках, научившихся выделять слюну при звуке колокольчика (когда начало кормежки связывалось с подачей звукового сигнала). Изменение силы рефлекса зависит от многих факторов: например, чем голоднее собака, тем интенсивнее выделение слюны. Тот же принцип применим и к гомосексуалистам, и к пациенту, избравшему в качестве фетишей коляски и сумочки. Если желание в какой-то момент оказывается сильным, а возможности выглядят соблазнительно, то людям бывает непросто справиться с искушением. В этом случае происходит ослабление процесса выработки условного рефлекса, и, оказавшись в подобной ситуации в следующий раз, они могут бороться с соблазном не так стойко: принцип затухания будет работать против терапии и в пользу спонтанной ремиссии условного рефлекса, который они пытались заместить. Другими словами, условный ответ, который они выработали первоначально и который заменил ненормальное поведение, фактически, может больше не возникать. В подобных случаях считается, что выработка аверсивного условного рефлекса должна продолжаться и после того, как он начнет проявляться снова. Подобная практика иногда называется чрезмерной выработкой условного рефлекса; ее применили и в случае пациента, которого возбуждали коляски и сумочки. Сам он рассказывал, что его лечили еще за несколько дней до того, как отпустили домой.

В действительности, чрезмерная выработка условного рефлекса продолжается не слишком долго и уж никогда не продолжается в течение нескольких лет. Для этого имеется несколько причин. Во-первых, она требует больших затрат времени и врачей, и пациента. Во-вторых, эксперименты или терапевтические сеансы с использованием рвотных препаратов являются негигиеничными и довольно дорогими. В-третьих, сам процесс оказывается напряженным и малоприятным и для экспериментатора, и для пациента; поэтому считается целесообразным ограничить процесс терапии минимально возможным периодом времени. По этим причинам для ускорения и активизации выработки условного рефлекса более эффективным представляется использование электрошока.

Можно провести сравнение между чрезмерной выработкой условного рефлекса и назначением повышенных доз лекарства — стандартной медицинской практикой, используемой при лечении многих болезней. Все более сильнодействующие прививки время от времени делаются, к примеру, против кори. Подобную практику широко используют в некоторых клиниках для алкоголиков, которых лечат методом аверсивной терапии, а затем ежегодно приглашают на короткий срок для прохождения «интенсивного» лечения. В этом смысле чрезмерную выработку условного рефлекса можно рассматривать как психологический эквивалент использованию повышенных доз лекарств.

Другой интересный аспект аверсивной терапии заключается в том, что подкрепление работает лучше всего, когда оно осуществляется не на все 100%. Наиболее эффективный способ выработки условного рефлекса предусматривает использование методов частичного подкрепления. Другими словами, если мы хотим приучить собаку выделять слюну по сигналу колокольчика, то мы не должны приносить ей мясо (безусловный стимул) при каждой подаче звукового сигнала. Намного лучший результат обеспечивает подкрепление условного стимула (звона колокольчика) только в 25-50% случаев. Очевидная причина улучшения результата состоит в том, что если собака получает мясо только в 25% случаев, то тогда неполучение мяса при звуке колокольчика не кажется ей необычным — ведь она может получить пищу в следующий раз, когда услышит колокольчик, и таким образом реакция выделения слюны будет по-прежнему возникать всякий раз, когда собака услышит привычный звуковой сигнал. Таким образом, частичное подкрепление делает затухание рефлекса менее вероятным — оно происходит намного медленнее, чем при использовании стопроцентного подкрепления.

Сила условного рефлекса

В этой главе рассказывалось о применении аверсивной терапии для лечения мужчины, возбуждавшегося при виде колясок и дамских сумочек, а также для лечения гомосексуальных наклонностей. Однако наилучшей иллюстрацией возможностей аверсивной терапии, по-видимому, является ее применение для лечения алкоголизма. Ее использовали в этих целях в течение многих лет, а лечение алкоголизма, возможно, имеет самую долгую историю в практической психологии. Для лечения алкоголизма также используют метод выработки условного рефлекса. Сеанс терапии происходит в тихой затемненной комнате, в которой редкие пятна света играют на бутылках со спиртным, стоящих на столе перед пациентом. Кроме врача и пациента в комнате больше никого нет. Врач делает пациенту инъекцию смеси рвотного, эфедрина (стимулятора, улучшающего выработку условного рефлекса) и пилокарпина (вызывающего обильное пото- и слюновыделение и, таким образом, дополняющего симптомы, вызываемые рвотным препаратом). В результате пациент начинает испытывать тошноту и оказывается в состоянии, в котором даже незначительный прием алкоголя немедленно вызывает у него рвоту.

Проблема с использованием этого метода заключается в трудности поддержания у пациента тошноты, которая вот-вот может перерасти в рвоту; поэтому врачу нужно обладать большим практическим опытом и хорошим знанием особенностей пациента. Разумеется, между сеансами пациенту необходимо давать прохладительные напитки и воду, для того чтобы не допустить возникновения отвращения к приему любой жидкости. Подобный курс лечения прошли тысячи пациентов, самым известным из которых, возможно, является знаменитый в прошлом футболист Джордж Бест (хотя в его случае лечение оказалось не до конца успешным). Около половины пациентов, прошедших курс такой терапии, воздерживались затем от приема алкоголя минимум от двух до пяти лет, а 25% — в течение десяти-тринадцати лет; некоторым требовалась дальнейшая помощь в организации лечения в течение еще нескольких лет. Если учесть эффект этих сеансов лечения в последующие годы, то общий показатель воздержания от приема спиртного в результате проведения терапии составит около 51% для всех пациентов. Это весьма высокий показатель по сравнению с другими методами лечения алкоголизма.

Случай мужчины, сексуально возбуждавшегося при виде колясок и дамских сумочек, свидетельствует об эффективности использования условных рефлексов при лечении нарушений полового поведения. Подкрепление поведения приводит к появлению мужских и женских «стандартов», варьирующихся как внутри культур, так и между культурами. Примером, взятым из западных культур, может служить женская фигура. Например, в 1920-х годах женщины стремились иметь плоскую грудь. Сегодня, по-видимому, наблюдается противоположная тенденция. И стала бы Мерилин Монро с ее формами такой же культовой фигурой в наши дни, когда все большей популярностью пользуются худощавые женщины? Вероятнее всего, ее бы убедили (выработка условного рефлекса) сесть на диету, чтобы сделать фигуру более соответствующей сегодняшним вкусам.

Еще одним примером власти условных различий в разных культурах является функция женской груди. В западном обществе грудь выполняет дополнительную роль сексуальной приманки. Однако такая картина наблюдается не во всех культурах. У некоторых народов функция груди ассоциируется исключительно с кормлением младенцев. Жители островов, расположенных в южных морях, никак не могли понять того интереса, который проявляли белые матросы к ничем не прикрытым бюстам туземных женщин.

Гомосексуализм был исключен из перечня психических нарушений в 1970-х годах, но этот факт не положил конец применению аверсивной терапии для исправления нетрадиционной сексуальной ориентации. Хотя этот метод больше не признается Американской психиатрической ассоциацией как допустимый метод лечения гомосексуальных наклонностей, многие терапевты по-прежнему продолжают его использовать — особенно участники движения за исправительную терапию, которые традиционно применяют аверсивную терапию для лечения педофилов и других людей, совершающих преступления на сексуальной почве. Более гуманной и физически более безопасной разновидностью аверсивной терапии является скрытая сенсибилизация, которую также применяют к таким пациентам. Она подразумевает использование описаний девиантных или аверсивных стимулов, которые воображает себе пациент вместо того, чтобы подвергаться их воздействию напрямую. Сходная процедура, назыв<