Последовательность оказания первой реанимационной помощи

4.1. Этап диагностический

Проверка наличия дыхания осуществляется визуально по вышеуказанным признакам (см. п. 3). Или же следует наклонить ухо ко рту пострадавшего и послушать, нет ли звука выходящего воздуха (может быть очень слабым!). Никакой тщательной проверки для обнаружения слабого или поверхностного дыхания проводить не требуется, поскольку эти уточнения малополезны при оказании помощи пострадавшему и требуют много времени, что совершенно недопустимо в таких условиях. Нормальное дыхание характеризуется точными и ритмичными подъемами и опусканиями грудной клетки. При малейшем сомнении в действительном наличии дыхания следует немедленно переходить к другим диагностическим мероприятиям. Дыхательные движения гортани надо отличать от возможных иногда случаев как бы «заглатывания» воздуха.

Время на проверку дыхания — до 10 секунд.

Проверка наличия кровообращения. Для определения пульса на сонной артерии следует сомкнутыми 2, 3, 4 (средним, указательным, безымянным) пальцами определить на передней поверхности шеи выступающую часть трахеи - кадык или «адамово яблоко»;

• сдвинуть пальцы по краю кадыка в глубину между хрящом и грудино-ключично-сосцевидной мышцей (названа так по местам прикрепления трех «ножек»);

• нащупать сонную артерию, определить её пульсацию. Для этого выпрямить, сомкнуть 2-5 пальцы (средний, указательный, безымянный и мизинец), прощупывать артерию кончиками (подушечками) сомкнутых пальцев, осторожно продвигая их в глубину тканей до появления ощущения как бы «шнура» и толчков пульса.

Проверка состояния зрачков. Положить кисть на лоб, 1-м (большим) пальцем поднять верхнее веко; определить реакцию зрачка на свет: закрыть глаз ладонью, затем быстро снять её — в норме зрачок на свету сужается (рис. 6). Общее время на проверку состояния кровообращения и зрачков — до 10 секунд.

Проверка состояния шейных позвонков проводится с целью диагностики переломов шейных позвонков. Они определяются по наличию прощупываемого кончиками 2-4 (средний, указательный, безымянный и мизинец) пальцев твердого костного выступа на задней поверхности шеи. Кроме того, перелом позвонков можно заподозрить но неестественному положению головы, по полученным тяжелым травмам шеи, отеку тканей шеи, по травмам затылочной части черепа и т. п. Общие затраты времени на диагностику - до 20 секунд.

4.2.Этап подготовительный

Разместить пострадавшего в горизонтальном положении на спине на жестком основании - на полу помещения, на земле (грунте), руки вытянуть вдоль туловища.

Освободить грудь и живот от стесняющей одежды (рис.7): ослабить пояс на брюках, ослабить галстук, воротник и т. п.

Общие затраты времени — до 10 секунд (в том числе на ослабление пояса - 3 секунды).

4.3. Этап начальный

В состав этапа входят четыре мероприятия:

1. Проверка проходимости верхних дыхательных путей;

2. Восстановление проходимости дыхательных путей при их закупорке;

3. По показаниям открытие рта;

4. Удаление инородных тел из дыхательных путей;

Обязательным постоянным мероприятием является проверка проходимости дыхательных путей, остальные осуществляются по соответствующим показаниям.

Используется метод запрокидывания головы: занять положение сбоку у головы пострадавшего (на коленях, если он лежит на полу, грунте и т. п.). Положить кисть на лоб, подвести другую кисть под шею, охватить ее пальцами. Движением первой кисти книзу, второй кверху запрокинуть голову назад (рис.8).

Очень важно: запрокидывание головы должно осуществляться без какого-либо насилия (!), только до момента появления препятствия. При этом рот обычно открывается и предотвращается западение языка. Для сохранения достигнутого положения головы под лопатки следует подложить валик из свернутой одежды или других подручных средств.

У пострадавших с подозрением на травму шейного отдела позвоночника максимальное запрокидывание головы абсолютно противопоказано. Допустимы только очень умеренное отведение головы кзади и выдвижение нижней челюсти с открыванием рта.

В некоторых случаях из-за мощного спазма жевательных мышц рот может остаться закрытым. В подобных случаях следует немедленно приступить к насильственному открытию рта.

Двухсторонний захват нижней челюсти. Встать у головы пострадавшего. Ладони и 2-5 пальцы (средний, указательный, безымянный и мизинец) расположить под нижней челюстью, 1-е (большие) пальцы - в положении упора по соответствующим сторонам подбородка (рис. 9а). Ладонями и прилежащей частью предплечья запрокинуть голову и фиксировать её в этом положении, сместить нижнюю челюсть книзу, вперед и одновременно открыть рог (рис. 9б).

Передний захват нижней челюсти. Расположиться сбоку у головы пострадавшего; положить кисть руки на лоб, запрокинуть голову. Первый (большой) палец другой кисти согнуть в виде крючка, ввести в рот под язык, за основания передних зубов, 2-м (указательным) пальцем охватить подбородок; 2-5 пальцы (средний, указательный, безымянный и мизинец) сомкнуты и фиксируют подбородок. Движением книзу открыть рот, одновременно несколько подтянуть нижнюю челюсть вперед (рис. 10).

Пальцами обследовать полость рта. Можно обернуть пальцы платком, куском материи, бинта, если это не потребует больших затрат времени. Быстро, но тщательно, круговым движением проверить полость рта (возможны сломанные зубы, съемные или сломанные зубные протезы).

При наличии инородного содержимого (крови, слизи, плотных элементов), необходимо голову и плечи пострадавшего повернуть в сторону (можно подвести свое колено под плечи пострадавшего), захватить его и гребным движением извлечь наружу (рис. 11).

После этого необходимо придать голове первоначальное положение, запрокинув ее назад, как указано выше (рис. 8).

Этап реанимации

Составными частями реанимации являются искусственная вентиляция легких и наружный массаж сердца.

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) может проводиться способами «рот в рот» и «рот в нос». Основной принцип ИВЛ — активный вдох, пассивный выдох.

Метод «изо рта в рот» является более предпочтительным в силу большей эффективности. Для проведения такой вентиляции легких необходимо выполнить ряд последовательных процедур:

1. Уложить пострадавшего на спину, запрокинув ему голову;

2. Если рот пострадавшего закрыт, открыть его одним из описанных выше приемов (рис. 9, 10);

3. Произвести туалет полости рта и глотки (рис. 11);

4. Наложить на рот пострадавшего салфетку или платок (в целях гигиены).

5. Прижать рот к полуоткрытому рту пострадавшего. При прижатии рта необходимо обеспечить полную герметичность! Для этого 1, 2 пальцами руки (большим и указательным), фиксирующей лоб, зажать нос пострадавшего или же закрыть нос щекой, но под постоянным контролем герметичности.

6. Сделать сильный, резкий выдох в рот пострадавшему. Следить за подъемом передней стенки груди!

7. Если после вдувания воздуха грудная клетка пострадавшего заметно поднялась, освободите рот пострадавшего и дайте ему возможность сделать пассивный выдох за счет эластических сил грудной клетки (рис 13);

8. Когда пассивный выдох закончится, производите следующее вдувание. Частота вентиляции легких (количество раздуваний за 1 минуту) для взрослых должна составлять 12 раз в минуту: каждые 5 секунд следует делать вдувание. Частота вентиляции легких (количество раздуваний за 1 минуту) у детей должна составлять 20 раз в минуту (вдувание следует делать каждые 3 секунды).

9. После 3-5 глубоких и интенсивных раздуваний воздуха в легкие пострадавшего следует определить наличие или отсутствие пульса на сонных артериях, если пульс не определяется, то продолжать ИВЛ и, одновременно, следует приступить к наружному массажу сердца;

10. Для предотвращения во время ИВЛ попадания воздуха в желудок и задержки его там (в этом случае появляется опасность выделения пищевых масс из желудка и попадания их в бронхи) в интервалах между раздуваньями следует слегка надавливать рукой на эпигастральную область (часть живота между грудиной и пупком).

Если под рукой имеется один из видов воздуховодов (рис. 14), например, в автомобильной аптечке, то его также можно использовать при проведении ИВЛ (рис. 15).

Метод «изо рта в нос» весьма важен, т. к. позволяет проводить ИВЛ в более сложных условиях — при ранениях губ, травмах челюстей, органов полости рта и т п. Вентиляция легких методом «рот в нос» осуществляется следующим образом:

1. Отогнуть голову пострадавшего кзади. Одной рукой фиксировать подбородок пострадавшего и закрыть его рот первым (большим) пальцем (рис. 16);

2.Сделать глубокий вдох. Плотно прижать свои губы к основанию носа пострадавшего. Обеспечить полную герметичность. Сделать энергичный быстрый вдох в нос пострадавшему. Следить за подъемом передней стенки груди.

3.Освободить нос, контролировать пассивный выдох. Для того, чтобы пострадавший мог сделать пассивный выдох, открыть ему рот (рис. 18). Далее алгоритм действий аналогичен описанному выше.

Следует помнить, что при правильной ИВЛ в легкие пострадавшего следует вдохнуть не менее 400-500 мл воздуха: для этого необходимо сделать довольно глубокий вдох. При меньшем объеме воздуха нужного эффекта не будет.

Если ИВЛ проводят ребенку, то вдувание воздуха надо делать осторожно, не используя всю жизненную ёмкость легких, во избежание разрывов легочной ткани.

Основным эффектом достаточности объема вдуваемого воздуха в момент проведения ИВЛ является подъем передней грудной стенки. Каждый вдох следует контролировать по этому показателю

Если воздух прошел, но передняя стенка груди не поднялась, - значит, воздух попал не в легкие, а в желудок. В такой ситуации необходимо срочно удалить воздух из желудка. Для этого быстро повернуть пострадавшего на бок, надавить ему на верхний отдел живота (на область желудка): воздух выйдет. Затем повернуть пострадавшего на спину и продолжать оказывать ему помощь.

К следующему этапу реанимации - непрямому массажу сердца - прибегают при подозрении на остановку сердца.

На остановку сердца могут указывать потеря сознания, остановка или агональное периодическое дыхание, цианоз (синюшность) или резкая бледность кожных покровов, отсутствие пульса на крупных сосудах (сонных или бедренных артериях). Следует учитывать, что в таких условиях расширение зрачков (несомненный признак клинической смерти) может наступить через 1 минуту и более после остановки сердца, а у некоторых пострадавших они вообще не расширяются, поэтому не стоит дожидаться появления и этого признака. Также малоинформативным для диагностики остановки сердца является отсутствие тонов сердца при прослушивании. Только отсутствие пульса на сонных артериях - надежный критерий остановки сердца.

Причины остановки сердца подразделяют на первичные и вторичные. Первичная остановка сердца является результатом ишемии миокарда и последующей фибрилляции сердца при остром инфаркте миокарда. Она также может наступить при поражении электрическим током, при извращенной реакции на ряд медикаментов. Вторичная остановка сердца является следствием либо асфиксии, либо массивной кровопотери. Таким образом, во время катастроф и несчастных случаев наиболее вероятна остановка сердца вторичного типа.

Независимо от типа остановки сердца наиболее часто нарушение кровообращения бывает связано с развитием фибрилляции желудочков. На втором месте по частоте стоит асистолия - остановка сердца в фазе сокращения или ослабления мышцы.

Если наблюдаются признаки клинической смерти, то вне зависимости от причины остановки сердца необходимо начать наружный массаж сердца, который всегда должен проводиться в сочетании с искусственной вентиляцией легких, в результате чего циркулирующая кровь снабжается кислородом. В противном случае реанимация бессмысленна.

У человека сердце располагается между грудиной и позвоночником. Смысл наружного массажа сердца заключается в ритмичном сдавливании сердца между ними и обеспечении тем самым искусственного кровообращения. Кровоток в сонных артериях

при наружном массаже сердца составляет всего 30 % от нормального, что недостаточно для восстановления сознания, но может поддерживать минимальный обмен веществ, обеспечивающий жизнеспособность головного мозга.

При этом кровь изгоняется из левого желудочка в аорту и поступает, в частности, в головной мозг, а из правого желудочка — в легкие, где насыщается кислородом. Прекращение давления на грудину ведет к тому, что грудная клетка в силу своей эластичности расширяется, и сердце пассивно заполняется кровью (рис. 19).

Для эффективного наружного массажа сердца очень важно прикладывать давление к определенной области грудины (рис. 20).

Точку приложения силы можно найти следующим способом. Прощупайте верхнюю часть живота пострадавшего и найдите кончик грудины (мечевидный отросток). От мечевидного отростка вверх перпендикулярно оси грудины приложите сомкнутые 2, 3-й пальцы. Непосредственно выше этих пальцев располагается место приложения основания кисти при наружном массаже сердца (рис. 21).

Наружный массаж сердца целесообразно начинать с нанесения резких 1-2 прекардиальных ударов с высоты 20-30 см в среднюю треть тела грудины (рис. 22) с немедленным контролем эффективности по пульсу сонной артерии.

Нельзя наносить удар по мечевидному отростку или в область ключиц. Нельзя наносить удар при наличии пульса на сонной артерииМетодикапроведения наружного массажа сердца:

1. Встаньте со стороны, удобной для проведения массажа. Если пострадавший лежит на земле, то опуститесь возле него на колени;

2. Найдите на грудине пострадавшего точку приложения рук (рис.2 1);

3. Основание кисти одной из своих рук положите на нижнюю часть грудины в точке приложения. Ось основания кисти должна совпадать с осью грудины. Основание второй кисти Основание второй кисти должно находиться поверх первой под углом 90° (рис. 24а). Пальцы рук следует выпрямить и приподнять, - это позволит оказывать давление избирательно на грудину и не давить на ребра (рис. 24б). Руки распрямить в локтях.

4. 4. Весом тела надавите на грудину сверху вниз с такой силой, чтобы грудная клетка сместилась на глубину 4-5 см (у полных людей на 5-6 см) (рис. 19а). Применение большей силы чревато повреждением грудины и органов грудной клетки. Нельзя также надавливать на боковую поверхность ребер, чтобы не вызвать их перелома.

5. Нажав на грудину, задержите в нижнем положении руки примерно на 0,5 сек (можно вслух посчитать «раз»). Это время составляет примерно половину сердечного цикла, кровь активно изгоняется из полостей сердца в аорту и далее в артерии.

6. Резко ослабьте давление рук на грудную клетку и задержите руки в верхнем положении (не отрывайте руки от грудной клетки!) примерно на 0,5 сек (можно вслух посчитать «два»). За это время сердце пассивно заполнится кровью (рис. 19б).

7. Надавливание на грудину повторяйте примерно 1 раз в секунду (60 раз в минуту), что примерно соответствует естественной средней частоте работы сердца. Надавливать следует не только усилиями рук, а наклоном всего корпуса.

Если есть возможность (второй человек, оказывающий помощь), нужно следить за качеством выполняемого массажа. При правильном выполнении пульсовая волна на сонных артериях должна быть регулярной, ровной и непрерывной. Прекращать массаж можно лишь на несколько секунд, в течение которых меняются реаниматоры.

Другими признаками эффективности массажа является сужение зрачков, появление у пострадавшего самостоятельного дыхания, уменьшение синюшности кожи и видимых слизистых оболочек.

Наружный массаж сердца лучше проводить при горизонтальном положении пострадавшего на твердой поверхности (пол, земля, доска), слегка приподняв ему ноги для лучшего возврата венозной крови к сердцу. По возможности для сохранения жизни головного мозга следует приложить холод к голове.

Непрямой массаж сердца у детей проводят по тем же правилам, но давление оказывают одной рукой с частотой около 100 в одну минуту. Глубина надавливания на грудину детей не должна превышать 2-4 см.

Сочетание, наружного массажа сердца и искусственной вентиляции легких. На практике ИВЛ и наружный массаж сердца приходиться сочетать. Проведение наружного массажа сердца в сочетании с ИВЛ реализуется по-разномув зависимости от числа оказывающих помощь людей.

4.5.Проведение реанимации одним спасателем

Рассмотрим наиболее сложную схему, когда помощь вынужден оказывать один человек (рис. 24).

1. Определить реакцию пострадавшего на внешнее воздействие (потрясти за плечо, окликнуть). При отсутствии реакции (сознания) провести диагностику терминального состояния - проверка наличие дыхания, пульса на сонной артерии, состояние зрачков, их реакцию на свет;

2. При установленном терминальном состоянии - определить, нет ли противопоказаний к проведению реанимации (тяжелых травм шеи, переломов позвонков, переломов черепа и т. п.;

3. При отсутствии противопоказаний приступить к реанимации. Придать пострадавшему правильное положение: уложить на спину на твердое основание, приподняв слегка ноги;

4. Освободить пострадавшего от стесняющей одежды, ослабить пояс, галстук и т п.;

5. Запрокинуть голову пострадавшего кзади, подложить под плечи валик из одежды так, чтобы голова все время оставалась запрокинутой;

6. Проверить, при необходимости восстановить проходимость верхних дыхательных путей. По показаниям - открыть рот одним из способов (рис. 9, 10):

7. Начать ИВЛ методом «рот в рот», при невозможности применит этот метод, ИВЛ проводиться методом «рот в нос». Быстро провести 3-6 интенсивных раздуваний легких;

8. Определить наличие пульса на сонной артерии (в течение 5 сек, не более);

9. При отсутствии пульса нанести 1-2 прекардиальных удара. Проконтролировать появление пульса на сонной артерии.

10. При отсутствии пульса провести 15 надавливаний на грудину;

11. Сместиться к голове пострадавшего. Провести 2 интенсивных раздувания легких;

12. Переместиться к грудной клетке. Повторить 15 надавливаний на грудину и снова провести 2 раздувания. Не забывать следить за передней стенкой груди! При необходимости быстро удалить воздух из желудка, продолжить ИВЛ;

13. Продолжать максимально быстро чередовать раздувания легких с наружным массажем сердца (надавливанием на грудину) в соотношении 2 : 15. Наружный массаж сердца необходимо проводить со скоростью 80 надавливаний в минуту, т. е. несколько быстрее, чем надавливание в секунду. С учетом времени, затрачиваемого на раздувание легких, такой темп обеспечит около 60 сдавлений сердца в минуту.

14. Каждые 1-2 минуты контролируйте наличие пульса на сонных артериях.

15. При появлении спонтанного пульса (не связанного с надавливанием на грудину) прекратить массаж сердца.

16. ИВЛ продолжать до появления спонтанного дыхания. При первых попытках спонтанного дыхания синхронизируйте раздувание легких с дыхательными движениями пострадавшего. При длительных паузах в дыхании обеспечивайте не менее 12 раздуваний легких в минуту (1 раз в 5 сек).

4.6. Проведение реанимации двумя спасателями

Два реаниматора проводят наружный массаж сердца и ИВЛ в соотношении 5 : 1 , т. е. 5 сдавлений грудной клетки приходится на 1 раздувание легких. Работа должна осуществляться в строгом синхронном порядке и ритме. Реаниматор, занятый массажем сердца, задает ритм реанимационных воздействий, является ведущим. Реаниматор, занятый ИВЛ, становится ведомым и следит за ритмом сдавливания грудной клетки. Периодически реаниматоры меняются ролями, не прерывая реанимации (рис. 26).

Последовательность действий 2 реаниматоров приводится ниже:

1. Обоим спасателям опуститься на колени (пострадавший находиться на фунте или полу) непосредственно около пострадавшего. Спасатель № 1 располагается у груди пострадавшего, № 2 - у головы.

2. Спасатель № 1 ослабляет пояс, воротник. Отдает команду «Вдох», контролирует эффективность вдоха по подъему грудной клетки, при отсутствии пульса осуществляет прекардиальный удар, приступает к наружному массажу сердца, обеспечивая темп нажатий на грудину I раз в секунду (60 раз в минуту).

3. Спасатель № 2 осуществляет диагностику терминального состояния, противопоказаний к проведению реанимации, запрокидывает голову пострадавшего, при необходимости открывает рот, проверяет, восстанавливает проходимость верхних дыхательных путей и проводит 3-5 интенсивных раздуваний легких. Он же следит за наличием пульса на сонной артерии.

4. Порядок оказания помощи следующий: после 1 глубокого вдувания проводиться 5 надавливаний на грудную клетку. Нельзя проводить надавливание на грудину во время вдоха.

5. Каждые 1-2 минуты реаниматор № 2, занятый ИВЛ, определяет наличие пульса на сонной артерии, а также контролирует состояние зрачков, информируя о состоянии пострадавшего: «Нет пульса!», «Есть пульс!», «Нет реакции зрачков!» и т. д.

6. При появлении пульса массаж сердца следует прекратить. ИВЛ следует продолжать до появления самостоятельного ритмичного дыхания.

Показатели эффективности реанимации:

1. появление самостоятельного спонтанного пульса на сонной артерии (не связанного с массажем сердца) через I мин после начала реанимации;

2. сужение зрачков пострадавшего и появление их реакции на свет;

3. исчезновение синюшной окраски и мертвенной бледности;

4. восстановление спонтанного дыхания.

Оказание помощи пострадавшему необходимо продолжать до прибытия врача или до доставки пострадавшего в лечебное учреждение. В пути следует беспрерывно оказывать помощь пострадавшему, производя искусственное дыхание и массаж сердца, вплоть до момента передачи его медицинскому персоналу.

4.5 Этап восстановительного охранительного положении

Основная задача этапа восстановления охранения - обеспечить устойчивое физиологическое положение пострадавшего для исключения рецидива терминального состояния. Если нет сознания, но есть пульс на сонной артерии, нельзя оставлять человека лежать на спине. Только в охранительном положении пострадавший должен ожидать прибытия врачей (рис. 26). Противопоказаниями служат переломы шейного отдела позвоночника, тяжелые травмы, ранения головы, шеи.

При отсутствии дыхания, пульса на сонных артериях, расширении зрачков, отсутствии реакции зрачков на свет — немедленно повернуть пострадавшею на спину и провести комплекс реанимационных мероприятий в полном объеме.