Тема 9. ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ. ЧАСТЬ 3.

1. ПРОЦЕССЫ УМИРАНИЯ И ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ

С исторических времен человек пытался вернуть жизнь умирающему. Первые упоминания об оживлении утонувшего при помощи искусственного дыхания встречаются в древнейших письменах. Крупнейшие врачи и ученые эпохи Возрождения Везалий и Гарвей занимались изучением механизмов смерти и стремились искусственными методами продлить жизнь человеку.

Процесс умирания не всегда бывает моментальным. Зачастую ход умирания растянут во времени, что позволяет выделить в нем определенные фазы или терминальные состояния. Терминальные состояния - это закономерно возникающие, конечные, граничные сменяющие друг друга состояния, предшествующие биологической смерти. Главной отличительной чертой терминальных состояний является то, что без внешней помощи организм умирающего не способен выйти из них. Экстренные меры по восстановлению жизнедеятельности организма в терминальном состоянии носят название «реанимация». Целенаправленное проведение мер экстренной реанимации невозможно без знания основных закономерностей процессов умирания и восстановления жизнедеятельности организма.

Этиология терминальных состояний: умирание может быть следствием развития любого заболевания или тяжелой травмы, каждое из которых имеет свою нозологическую специфику. Процесс умирания имеет общие закономерности, характерные только для терминального состояния как своеобразной патологической формы. Умирание в этом смысле представляет собой процесс прогрессирующего угнетения жизненных функций организма и распада систем, обеспечивающих гомеостаз.

Наиболее часто причинами терминальных состояний оказываются обтурация дыхательных путей, остановка дыхания, потеря большого количества крови, остановка сердца, повреждение головного мозга и т.п.

Патогенез терминальных состояний: независимо от исходной причины основой патогенеза терминальных состояний является гипоксия той или иной формы.

При поражении дыхательной системы, обтурации дыхательных путей или остановке дыхания очень быстро угнетаются функции центральной нервной системы, подавляется активность дыхательного центра, и лишь затем проявляются признаки гипоксического поражения сердца.

Если прежде всего поражается сердце, то в первую очередь проявляются признаки сердечной недостаточности, позже к ним присоединяются гипоксические повреждения головного мозга, угнетение функции центральной нервной системы и нарушение работы дыхательного центра.

Повреждение головного мозга сопровождается первоначально расстройством внешнего дыхания и затем расстройством функций сердечно-сосудистой системы.

Головной мозг наиболее чувствителен к гипоксии. Погибшие нервные клетки не замещаются новыми нейронами, особенно опасно воздействие гипоксии на жизненно важные центры нервной системы дыхательный и сосудодвигательный. В процессе умирания угнетение жизненно важных функций организма происходит в определенной последовательности, и возможности компенсаторных реакций самого организма оказываются недостаточными для преодоления неблагоприятной тенденции. Без оказания помощи больному процессы умирания неизбежно завершаются смертью. Основные этапы и общую картину умирания определяет гипоксия, поэтому восстановление нормального дыхания, кровообращения и насыщение крови кислородом оказываются первоочередными задачами при оказании первой медицинской помощи пострадавшим.

Ктерминальным состояниям относятся:

• преагоналыюе состояние (преагония);

• терминальная пауза;

• агония;

• клиническая смерть.

К терминальным состояниям относится также состояние оживленного организма после реанимации (терминальные состояния этого типа появились в связи с развитием реаниматологии). Пограничный, терминальный характер состояния после реанимации определяется двумя обстоятельствами: нестабильностью всех жизненных функций в периоде, следующем в периоде непосредственно за восстановлением сердечной деятельности и газообмена, и возможностью развития новых, обычно отсроченных постреанимационных форм патологических изменений в организме.

Возраст, пол, состояние сердца, сосудов и легких, уровень обменных процессов могут вносить коррективы в скорость наступления необратимых повреждений в организме, влиять на продолжительность и выраженность терминальных состояний.

Процесс умирания в той или иной мере захватывает все системы организма. При этом процессы прогрессирующего нарушения функций различных систем сочетаются с постепенно угасающими процессами компенсации этих нарушений. При внезапной остановке кровообращения (например, при электротравме) механизмы компенсации могут быть реализованы лишь в малой степени и, в основном, на тканевом уровне, в связи с чем продолжительность преагонального периода и агонии уменьшается. При умирании вследствие постепенно нарастающей гипоксии (например, при тяжелой травме, кровопотере, пневмонии, перитоните) мобилизация компенсаторных механизмов может быть значительной, что существенно удлиняет процесс умирания.

На первом этапе умирания - в преагональном состоянии организм борется со смертью, активизируя компенсаторные реакции, направленные на поддержание кровообращения в головном мозге и сердце. На некоторое время повышается активность дыхательного и сосудодвигательного центров головного мозга, учащается и углубляется дыхание, увеличиваются частота и сила сокращений сердца, повышается артериальное давление. Без внешней поддержки компенсаторные возможности организма вскоре оказываются истощенными, усиливается гипоксия, вследствие чего повреждаются внутренние органы: мозг, сердце, лёгкие, печень, почки. Угнетение функции центральной нервной системы сопровождается утратой сознания. Угнетение функции дыхательного и сосудодвигательного центров головного мозга сопровождается нарушением дыхания.

Для преагонального состояния характерны такие нарушения высшей нервной деятельности, как неадекватная оценка окружающей действительности, психическое и двигательное возбуждение, имеющее рефлекторную природу, нарушение координации движений. Длительность этого состояния может продолжаться довольно долго, в зависимости от тяжести гипоксии и компенсаторных реакций.

Симптомы преагонального состояния. Нарушения сознания — заторможенность, спутанность, отсутствие сознания. Кожа бледная (носогубный треугольник) или пятнистая. Ногтевое ложе синюшное. После нажатия на ноготь кровоток длительное время не восстанавливается. Пульс частый, с трудом сосчитывается на сонных (или бедренных) артериях; затем пульс становится замедленным. Дыхание вначале учащенное, возможна одышка, в дальнейшем замедленное, редкое, судорожное, аритмичное. Температура тела резко понижена.

При быстром умирании возможны кратковременные судороги. Потеря сознания.

Преагональное состояние переходит в терминальную паузу, которая характеризуется остановкой дыхания и резким урежением пульса или остановкой сердца. Терминальная пауза отражает выключение структур, лежащих выше продолговатого мозга.

Отсутствие дыхания и сердечной деятельности уже являются признаками клинической смерти. В случае же терминальной паузы возможно кратковременное восстановление дыхания и сердечной деятельности. Терминальная пауза длится от нескольких секунд до 3-4 минут.

Симптомы терминальной паузы. Дыхание отсутствует. Пульс резко замедлен. Определяется только на сонных или бедренных артериях. Ширина зрачков возрастает, исчезает их реакция на свет.

В зависимости от скорости умирания и многих других факторов организм может получить возможность сделать еще одну попытку к спасению. Эта попытка представляет собой следующий этап умирания — агонию, которая характеризуется кратковременной активацией структур мозга в результате возбуждения дыхательного центра и распространения его влияний на другие отделы. На короткое время восстанавливается сердечная деятельность, и повышается артериальное давление, появляется нерегулярное дыхание, возможно восстановление сознания. Гипоксия продолжает нарастать, быстро угасают последние признаки активности структур мозга, включая дыхательный центр. Восстановление функции мозга возможно только в случае немедленного проведения искусственной вентиляции легких. Без внешней помощи пострадавший переходит в состояние клинической смерти.

Симптомы агонии. Характеризуется последней вспышкой жизнедеятельности (в давние времена считалось, что это «последний подарок судьбы для прощальных распоряжений»). Возможны кратковременное восстановление сознания, некоторое учащение пульса на сонных, бедренных артериях. Тоны сердца — глухие. Дыхание может быть двух видов - судорожное, с характерными редкими, короткими, глубокими дыхательными движениями, затем, вследствие нарастающей гипоксии мозга, сменяющееся слабым, редким, поверхностным, малой амплитуды. Агония завершается последним вздохом и переходит в клиническую смерть.

Клиническая смерть - граничное состояние непосредственного перехода от гаснущей жизни к биологической смерти. Возникает непосредственно после остановки кровообращения. Характеризуется прекращением внешних проявлений жизнедеятельности, однако при этом состоянии необратимые изменения еще не наступили. Во время клинической смерти в организме происходит постепенное угасание обменных процессов. Продолжительность клинической смерти определяется временем, которое переживает кора головного мозга в отсутствие кровообращения и дыхания. В какой-то степени деструкция клеток наступает с самого начала клинической смерти, однако, даже после 5-6 минутной клинической смерти, повреждения значительной части клеток коры головного мозга ещё обратимы, что делает возможным полноценное оживление организма. Этому способствует также высокая пластичность центральной нервной системы, в силу которой функции погибших клеток берут на себя другие клетки, сохранившие свою жизнедеятельность.

Диагностика клинической смерти чрезвычайно ответственна. Она должна быть тщательной, комплексной, с учетом всех клинических проявлений. В развитии процесса уместно выделять три коротких периода:

7. начальный - 10-15 с после прекращения кровообращения;

8. период прогрессирования 16-60 с;

9. период угасания - 2-5 минуты.

Симптомы. Начальный период. Потеря сознания после остановки кровообращения. Отсутствие пульса на сонных артериях.

Период прогрессирования. Зрачки расширены. Реакция на свет отсутствует. Дыхание отсутствует (часто). Однако возможно дыхание двух видов: слабое поверхностное и с малым коротким вдохом и продолжительным выдохом.

Период угасания. Как бы воскоподобный цвет кожи заострившегося носа. Мертвенно-бледный или землисто-серый цвет кожи лица, заостренные черты лица. Расслабление произвольной мускулатуры.

В практических условиях для диагностики клинической смерти достаточны 5 основных признаков:

· отсутствие сознания:

· отсутствие дыхания:

· отсутствие пульса на сонных или бедренных артериях:

· расширение зрачков. В начале клинической смерти зрачок еще узкий, расширяется по прошествии 1 минуты.

· отсутствие реакции зрачков на свет.

Важно помнить, что указанные симптомы не всегда абсолютно достоверны. У некоторых больных зрачок не расширяется спустя I минуту и более после остановки сердца. Отсутствие пульса на сонной артерии может наблюдаться при сохранении сердечной деятельности при низком давлении. Наличие или отсутствие рефлексов определяется не только состоянием пострадавшего, но и искусством наблюдателя. Во всех сомнительных случаях, когда момент наступления клинической смерти точно не известен или нет её признаков в полном объеме, следует пронести комплекс мероприятий по реанимации.

Мировая клиническая практика подтверждает, что в обычных условиях продолжительность клинической смерти - 3-4 минуты, максимум - 5-6 минут, в среднем 5 минут. У детей - 3-4 минуты. В течение этого времени человек еще ЖИВ, и может быть возвращен к полноценной жизни. При большем сроке клинической смерти головной мозг необратимо повреждается, и вероятность полноценного восстановления функции нервной системы минимальна. Исключением из этого правила являются случаи оживления пострадавших, находящихся в состоянии гипотермии или детей младшего возраста. В этих случаях удлинение периода клинической смерти происходит за счет пониженной потребности жизненно важных органов, в первую очередь головного мозга, в кислороде.

Биологическая смерть - наступившее после клинической смерти необратимое прекращение жизнедеятельности, при котором оживление организма никакими мерами не возможно. Наиболее частыми причинами скоропостижной смерти являются травмы, ожоги, поражения электрически током, утопления, механическая асфиксия, инфаркт миокарда и т.п.

Биологическая смерть означает разрушение всех тканей организма, протекающее в определенной последовательности. Мозг разрушается спустя 1 час после остановки сердца. Сердце, легкие, печень, почки разрушаются через 2 часа, кожные покровы спустя часы и даже дни после остановки сердца.

Остановить процесс умирания можно только путем реанимации. Реанимация — это оживление умирающего, выведение его из состояния клинической смерти, когда жизненные функции организма уже угасли, а также из агонии, когда эти функции еще угасают, или шока III-IV степеней, когда начинается и активно прогрессирует декомпенсация жизненных функций. Реанимация - это предупреждение биологической смерти.

В результате реанимации восстанавливается сердечная деятельность, дыхание и функции мозга. Последовательность восстановления указанных функций обычно бывает обратной последовательности их нарушения в терминальных состояниях. Восстановление сердечной деятельности при достаточном насыщении крови кислородом, а также сохранной способности ткани к его усвоению ведет к нормализации функции мозга и восстановлению регуляции дыхания. Если методы реанимации обеспечивают достаточную циркуляцию крови и газообмен, то восстановление функции центральной нервной системы возможно еще до возобновления нормальной работы сердца. Возвращение сознания, самостоятельного дыхания и сердечной деятельности еще не означает полной реабилитации пострадавшего. Поэтому после оказания реанимационной помощи пострадавшие должны быть доставлены в лечебное учреждение для наблюдения и интенсивного лечения.

2. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ (ДОВРАЧЕБНОЙ) ПОМОЩИ

Первая медицинская (доврачебная) помощь представляет собой комплекс срочных простейших мероприятий, направленных на сохранение жизни и здоровья пострадавших при травмах, несчастных случаях, отравлениях и внезапных (острых) заболеваниях. Время от момента травмы, до момента получения помощи должно быть предельно сокращено. Все действия оказывающего помощь должны быть целесообразными, обдуманными, решительными, быстрыми и спокойными.

Первая помощь пострадавшему оказывается в несколько последовательных этапов:

4. Оценка обстановки и незамедлительное прекращение действия повреждающего фактора (электрического тока, температуры, механического воздействия и т. п.);

5. В случае необходимости удаление пострадавшего из опасной зоны в место, где будет оказываться дальнейшая помощь;

6. Быстрая и правильная оценка состояния пострадавшего. Этому способствует выяснения обстоятельств, при которых произошла травма или внезапное заболевание, времени и места возникновения травмы. Это особенно важно, если пострадавший (заболевший) находится в бессознательном состоянии. При осмотре пострадавшего устанавливают, жив он или мертв, определяют вид и тяжесть травмы, наличие кровотечения;

7. На основании осмотра пострадавшего определение способа и последовательности оказания первой медицинской помощи. Выяснение, какие средства необходимы для оказания первой медицинской помощи, исходя из конкретных условий и возможностей, и принятие мер к обеспечению ими;

8. Оказание первой медицинской помощи с использованием приемов, определяемых характером повреждения и состоянием пострадавшего;

9. Вызов медицинского персонала, скорой медицинской помощи, доставка пострадавшего в лечебное учреждение.

3. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПОСТРАДАВШЕГО, ВЫЯВЛЕНИЕ ПРИЗНАКОВ ЖИЗНИ И ПРИЗНАКОВ СМЕРТИ

Во многих случаях попавший в беду человек теряет сознание, т.е. лежит без движения, не отвечает на вопросы, не реагирует на окружающее. Потеря сознания возникает в результате нарушения деятельности центральной нервной системы, главным образом головного мозга. Во всех случаях необходимо проверить состояние пострадавшего — окликнуть его, потрясти его за плечо.

Оказывающий помощь должен четко и быстро отличать потерю сознания от смерти. При обнаружении минимальных признаков жизни необходимо немедленно приступить к оказанию первой помощи и, прежде всего, к оживлению.

Признаками жизни являются:

· Наличие самостоятельного дыхания. Устанавливается визуально по движению грудной клетки и живота, увлажнению зеркала, приложенного к носу и рту пострадавшего, движению кусочка ваты или бинта, поднесенного к носовым отверстиям (рис. 1)

· Наличие сердцебиения. Сердцебиение определяют рукой или ухом на грудной клетке в области левого соска (рис. 2);

· Наличие пульса на артериях. Пульс определяют на шее (сонная артерия), в области лучезапястного сустава (лучевая артерия), в паху (бедренная артерия). Для определения пульса на сонной артерии указательный и средний пальцы прикладывают к углублению на шее спереди от верхнего края грудино-ключично- сосцевидной мышцы, которая хорошо выделяется на шее (рис. 2);

·

Наличие реакции зрачков на свет. При освещении глаза пучком света (например, фонариком) наблюдается сужение зрачка - положительная реакция зрачка. При дневном свете эту реакцию можно проверить так: на некоторое время закрывают глаз рукой, затем быстро отводят руку в сторону, при этом будет заметно сужение зрачка (рис. 3)

Наличие признаков жизни сигнализирует о необходимости немедленного проведения мер по оживлению.

Следует помнить, что отсутствие сердцебиения, пульса, дыхания и реакции зрачков на свет не свидетельствует о том, что пострадавший мертв.Подобный комплекс симптомов может наблюдаться и при клинической смерти (см. п. 1), при которой необходимо оказать пострадавшему помощь в полном объеме.

Оказание помощи бессмысленно при явных признаках смерти:

1. Помутнение и высыхание роговицы глаза (рис. 4);

2. Наличие симптома «кошачий глаз» (признак Белоглазова) - при сдавлении глаза с боков пальцами зрачок деформируется и напоминает кошачий глаз. При удалении воздействия пальцев форма зрачка не восстанавливается (рис. 5);

3.
Синюшность кончика носа, ушей, губ, ногтевого ложа.

4. Возможное открытие сфинктеров, как следствие непроизвольное мочеиспускание, дефекация;

5. Похолодание тела и появление трупных пятен. Эти сине-фиолетовые пятна выступают на коже на отлогих местах. При положении трупа на спине они появляются в области лопаток, поясницы, ягодиц, а при положении на животе - на лице, шее, груди, животе;

6. Трупное окоченение. Этот бесспорный признак возникает через 2-4 часа после смерти.