Терапия творческим самовыражением больных шизофренией

Широко известно, что аффективные нарушения, в число которых входят тревожные состояния, занимают видное место в клинике психических заболеваний эндогенной этиологии. Не является исключением и шизофрения, при которой тревожный аффект наряду с осевой симптоматикой определяет особенности течения процесса, его прогноз, тактику терапии (Нуллер Ю. Л., 1993; Савенко Ю. С, 1974).

Аффект тревоги представляет собой симптомокомплекс, состоящий из собственно аффективных, идеаторных и двигательных расстройств (Ковалев Ю. В., 1991). Собственно аффективный компонент представлен субъективными переживаниями внутреннего волнения, напряжения, беспокойства. Идеаторный компонент составляют опасения пессимистического характера, неясные либо определенные. Может наблюдаться ускорение течения ассоциаций с фиксацией внимания на неприятных мыслях. Двигательный, или моторный, компонент представлен возбуждением (больные мечутся по комнате, не находя себе места, заламывают руки) либо скованностью, тревожным оцепенением.

Замечено, что клинические проявления тревожного аффекта, сопровождающего осевую симптоматику шизофрении, зависят от стадии, фазы, типа течения эндогенного процесса. Наиболее четко динамика тревожного синдрома прослеживается в период обострения шизофрении, носящей эпизодический характер течения. В этом случае одними из первых жалоб пациента являются жалобы на нарастающее внутреннее напряжение, неясное беспокойство, которое сами больные часто характеризуют как «ожидание беды». В начальной фазе периода обострения тревога, как правило, бывает безотносительной, «свободно плавающей», по определению Фрейда (Попов Ю. В., Вид В. Д., 1997), и ведущим является аффективный компонент. Однако по мере развертывания галлюцинаторно-параноидной симптоматики «свободно плавающая» тревога постепенно обретает конкретные очертания, формируется «свое» понимание окружающего мира, который постепенно принимает черты враждебности, и неопределенные опасения трансформируются в конкретные бредовые идеи.

Иначе обстоит дело при непрерывном типе течения шизофрении. У больных, находящихся в стадии нестойкой лекарственной ремиссии, тревога носит постоянный характер, присутствуя на фоне остаточной позитивной симптоматики, как правило, представленной эпизодическими слуховыми обманами восприятия. Тревога у таких больных может быть как безотносительной, так и соотнесенной с психотической продуктивной симптоматикой. При этом больных тревожит как само наличие «голосов», так и то, что они (по определению самих больных) «неясны», «невнятны», «непонятно о чем говорят» и вызывают чувство неопределенной опасности, хотя и не носят явно угрожающего характера. В таких случаях наиболее выраженными являются моторный и аффективный компоненты.

Существует еще один вариант проявления тревожного аффекта. Как правило, он обнаруживается у больных шизофренией с эпизодическим типом течения, находящихся в стадии ремиссии. Дело в том, что после купирования острой галлюцинаторно-параноидной симптоматики у больного сохраняются такие проявления болезни, как чувство своей «инакости», ускользания собственной индивидуальности, эмоциональное снижение. Именно эти симптомы порождают у больного ощущение неопределенности, беспомощности, незащищенности и внутреннего напряжения, которое можно охарактеризовать как тревогу. Как отмечает М. Е. Бурно (1989, с. 61), «...самое тягостное для многих наших пациентов — чувство неопределенности в душевной напряженности, когда не знаешь, чего хочется, чего боюсь, что люблю». Пациент выпадает из социума, из привычного коллектива — производственного, бытового, порой и семейного, теряет эмоциональные связи с близкими людьми, способность к общению на том уровне, который был до болезни. Все это усугубляет чувство неполноценности, неуверенности, одиночества, болезненной напряженности. Описанное состояние может являться точкой приложения для Терапии творческим самовыражением. Следует заметить, что при рассмотрении возможности лечения по этому методу больных тяжелой шизофренией, речь идет о пациентах, у которых еще не сформировался шизофренический дефект, а ремиссии между обострениями носят длительный стойкий характер.

Замечено, что многие пациенты с шизофренией охотно рисуют, пишут стихи, занимаются резьбой по дереву и прочими прикладными видами искусства на уровне хобби. По признанию самих больных, процесс творчества отвлекает их от тягостных мыслей о собственной никчемности и бесполезности. Таким образом, творческое углубление само по себе действует терапевтически, вытесняя чувство неопределенности и беспомощности, поддерживающее болезненную напряженность и расстройства настроения. Когда пациент осознает себя как созидающую личность, он уже не способен так остро страдать по поводу потери своей индивидуальности. Он теперь все более чувствует себя собою. Творческое самовыражение и самоутверждение способствуют также эмоциональному оживлению.

Стоит подчеркнуть, что Терапия творческим самовыражением — это не хобби пациента и не способ занять его свободное время. Это целенаправленное, сознательное выяснение пациентом своей индивидуальности, значимости, своего места в социуме. Основной задачей Терапии творческим самовыражением является помощь пациентам в познавании и изучении себя, в обретении себя в творчестве и, по возможности, — в стойком вхождении в коллективы и социальные группы.

В Терапии творческим самовыражением можно использовать самые разнообразные виды творческой деятельности: рисование, графику, фотографирование, написание стихов и прозы. Но при всем разнообразии видов творчества неизменным должен быть принцип оценки конечного результата: врача должно интересовать не столько то, является ли созданное больным истинным произведением искусства, сколько то, как пациенту удалось выразить в этом произведении свою индивидуальность и как это ему помогло. Так же следует ориентировать самого пациента; если он заявляет, что он не художник и рисовать не умеет, следует мягко и ненавязчиво объяснить ему: «И все-таки стоит попробовать; хоть Вы не профессиональный художник, но это будет Ваша работа, Ваш взгляд на жизнь, и, кроме Вас, так не нарисует никто».

Еще одно существенное требование к врачу, практикующему Терапию творческим самовыражением, — формирование эмоционального контакта. Нужно учитывать, что люди, страдающие шизофренией, несмотря на свое эмоциональное оскудение и аутич-ность, испытывают потребность быть понятыми, и значительно чаще эмоциональный контакт завязывается у таких больных именно с врачом, то есть с таким человеком, который, по представлению пациента, способен его понять в силу своей профессиональной компетенции; врачу больные доверяют больше, чем родным и близким. Необходимо, чтобы пациент испытывал доверие к своему психиатру или психотерапевту и находил с его стороны эмоциональный отклик. Следует дать понять пациенту, что лечение будет длительным и на моментальный успех рассчитывать не следует. Не стоит также обещать больному, что он полностью выздоровеет. Нужно объяснить ему, что его ощущения имеют другую природу, нежели у здоровых людей, в его чувствах есть болезненная тяжесть, и приходится называть их общепринятыми словами, такими, как «грусть», «беспокойство», только потому, что других слов, описывающих подобные ощущения, не существует.

При описанных выше условиях Терапия творческим самовыражением может дать хорошие результаты при эпизодическом типе течения шизофрении с длительными стойкими ремиссиями, способствуя определению больным своего места в обществе, способности самовыражаться в творчестве и самоутверждаться таким образом и препятствуя, в итоге, формированию эмоционально-волевого дефекта.

3. 9. «Лечусь леча»[106]

3. 9. 1. К преподаванию элементов Терапии творческим самовыражением психотерапевтам, не имеющим психиатрического образования, прежде всего гуманитариям: Размышления-наброски

«Элементов» — потому, что применять Терапию творческим самовыражением в ее полном объеме может лишь врач, имеющий психиатрическое образование: только он способен глубоко видеть и оценивать клинические картину, опираться на нее в лечении, психотерапевтически-клинически размышлять.

«Тогда нужен ли в ТТС не-психиатр?» Думаю, да: духовная культура, с помощью которой в данном случае психотерапевт лечит, доступна в большей степени, как правило, гуманитариям, такова уж наша жизнь.

Но не-психиатр должен работать в постоянном контакте с врачом-единомышленником. И в их тесном сотрудничестве необходимо четкое «разделение труда» (иначе разница духовных индивидуальностей натворит «лебедя, рака и щуку»).

ТТС — клинический метод, психиатрию же вне медицинского вуза познать вполне — нельзя. Но психотерапевт-непсихиатр, работающий по методу ТТС, — буду называть его условно «арттерапевтом»[107] — обязан знать основы психиатрии: и для преподавания их пациентам, и для того, чтобы суметь вовремя посоветоваться с психиатром. Достаточное для «арттерапии» медицинское обучение возможно — по медицинской литературе, прежде всего — работам М. Е. Бурно, по клинико-психотерапевтическим разборам, по духовной культуре в целом, по жизни (тут невольно вспоминается, как студенты-художники рисуют друг друга). Как можно больше примеров, практики!

Знаю особенно хорошие психотерапевтические результаты, когда пациентами «арттерапевта» оказываются люди с душевными трудностями, знакомыми психотерапевту по самому себе: тогда клини-цизма в его работе существенно больше.

Не имею опыта преподавания психотерапевтам. Но «арттерапевтическая» практика показывает, что сам процесс ТТС — и лечебный, и, одновременно, — серьезно обучающий. Это вполне естественно: ведь ТТС есть обучение пациента клинической психотерапии, прежде всего аутопсихотерапии. Вижу, как «старички» групп ТТС делают успешные попытки лечить «новичков» — теми приемами, которым научились сами и которыми себе уже основательно помогли. Знаю и «арттерапевтов»-профессионалов, вышедших из ТТС как из соответствующего вуза. Часто встречаю дефензивов, которые, придя в группу ТТС лечиться, предполагают, что в будущем смысл их жизни — психотерапия. Прежде всего из них и формировала бы — после лечебного курса — учебные группы. Мне представляется закономерным: весьма способные абитуриенты — пациенты, ТТС — школа клинической арттерапии. Потому решаюсь поделиться «арттерапевтически»-преподавательским опытом.

Вводные занятия невозможны без определений (порой — неоднократных) психологии, психиатрии, медицинской психологии, психотерапии. Далее — ТТС, суть метода, лечебные механизмы, конкретные методики.

Что из психиатрии мне чаще всего приходится психотерапевтически обсуждать с пациентами (и получается успешно[108]): дефензивность, агрессивность, их природа, социальная история; типология характеров (история, современные учения, клиническая характерология); тоскливость — депрессия; страх, тревога, болезненные сомнения, навязчивости, деперсонализация, вытеснение, истерика, депрессивная истерика, др. (природа каждого симптома (синдрома), психотерапия).

Приведу свой план первых занятий ТТС (он повторяется во всех моих закрытых группах) в примерной последовательности тем (обычно каждой теме посвящается групповой вечер-обсуждение, беседы по всем темам продолжаются и на индивидуальных занятиях с каждым пациентом):

Духовность. Бездуховность. Душевность. Душа. Идеализм, материализм (в философии). Культура. Духовная культура. Творчество. Индивидуальность. Духовная индивидуальность. Личность. Характер. Дефензивность. Агрессивность. Типология характеров (каждый радикал — на максимуме примеров — из искусства, науки, жизни; минимум, желательно, три: литературный, изо, музыкальный). Психотерапия. Вдохновение. ТТС.

После «константы» курса в группе ТТС начинаются «индивидуальные» вечера: занятие — по своей теме — ведет пациент. Вот некоторые темы (из наиболее часто предлагаемых пациентами), типичные вопросы ведущих для обсуждения группой[109] (полное название вечера имеет в окончании «...близко, созвучно мне или нет; что говорит характерология; участие в лечении»):

Философия. Мой смысл жизни. Мое отношение к смерти. Нравственность — безнравственность, добро — зло, хороший — плохой. Ум и мудрость. Духовное, душевное. Этикет. Радость. Воля (как вектор души). Интерес. Счастье. Любовь. Дружба. Одиночество. «Для высокой дружбы необходимо одно условие — способность обходиться без нее» (Эмерсон). Свобода. Истина. Что такое душевная болезнь, каковы ее границы («Черный монах» Чехова). «Клинический архив гениальности и одаренности». Творческий процесс. Наука и искусство: что мне ближе и почему. Красота. Художественная литература (поэзия, проза, драматургия), изобразительное искусство, музыка, танец, пение, театр, кино, декоративно-прикладное искусство, другое художественное: что мне ближе и почему. Художественный. Художественный образ. Условность, разные ее виды — детская, искусства, аутистическая, «полифоническая»[110]. Манерность, вычурность, утрированность. Гротеск. Иносказание. Метафора. Пластика. Направления, стили в искусстве и характерология. Импрессионизм. Постимпрессионизм. Сюрреализм. Готика. Модерн. Романтизм. Авторская песня. Труба, гитара, арфа. Природа.

Один из ответов в группе (молодая женщина, шизотипическое расстройство): «Свобода для меня — это возможность быть нужной людям самой собой, своими характерологическими и индивидуальными особенностями, своим творчеством, делать свое — характерологическое и личностное — добро, то есть осуществлять свой смысл жизни. Когда я это поняла, мне стало... как-то свободнее, во многих отношениях...».

Первая психотерапевтическая практика пациентов — под руководством «арттерапевта» и психиатра, с которым «арттерапевт» работает в паре.

Как правило, все участники групп ТТС со временем становятся психотерапевтами не только самим себе, но и друг другу (кто-то — в большей степени, кто-то — в меньшей), и это естественно.

3. 9. 2. О том, как хотелось бы изучать Терапию творческим самовыражением, не имея медицинского и психологического образования

Попробую начать с такой реальной идиллии, которую многие видели: два ребенка, не умеющие еще твердо стоять на ногах, защищенные природной детской непосредственностью, улыбаясь, идут в манеже навстречу друг другу. Движение навстречу показывает их безграничное взаимное доверие.

Ребенок, умиляющий нас цельностью своего существа, спешит к открытому общению, доверяя себе подобному или же незнакомой собаке; ребенок не ведает тревоги, он несет в себе как бы символ единства мира, не нуждаясь в каких-либо соединительных усилиях.

Но, отдаляясь от детства, от единения с миром, взрослея, человек может замыкаться в себе, в своих мыслях и чувствах. Это, в общем-то, процесс естественный... Если же мостик от души к душе становится сложным, извилистым, накладываются еще и негативные внешние условия (разводят же в Санкт-Петербурге на ночь мосты с узкопрактической целью), то как тут одной душе узнать о сложностях другой и помочь ей?

И жизнь начинает напоминать постоянное пребывание на мосту Вздохов в Венеции, который соединяет судилище и тюрьму; или совесть, застенчивость и добровольное уединение, одиночество — в нашем случае. Знакомство через Интернет — это из области курьезов. Мы же рассматриваем область, близкую к патологии. И обрести душевное равновесие, помочь общению между людьми — основная задача психотерапия.

Одинокая, замкнутая душа страдает, если длительно не может общаться. Можно рыться в книгах, желая помочь себе, находить еду и лекарства, можно укутать одиночество одеялом, чтобы его согреть, но всего этого — явно недостаточно.

Страдающему человеку слишком мало тепла от окружающих его предметов, чтобы выйти из отчаяния.

Страдающее существо ждет неназойливого внутреннего внимания к себе, бескорыстной любви (в широком смысле слова) от другого человека. «Я — здесь, я — с тобой», — именно такого участливого тепла жаждет почувствовать одиночество.

Какие же пути смягчают замкнувшуюся в самой себе душу?

Как ослабить тоскливо-горестную доминанту и попытаться выбраться из ее оков хоть на какое-то время?

Видимо, для каждого страждущего существуют свои, конкретные способы, помогающие в большей степени именно ему. Эти индивидуальные способы ищутся методом «проб и ошибок». Чтобы сократить время поисков, можно воспользоваться направлениями, которые нам дает Терапия творческим самовыражением.

В научно-техническом творчестве, как в процессе увлеченной работы-поиска, и, особенно, когда достигается положительный искомый результат, человек ощущает сильный эмоциональный подъем. Но, являясь лишь частью художественного творчества, научное творчество обладает заданностью, имеет меньшее число степеней свободы и меньше, соответственно, возможностей облегчить, скажем, депрессивное состояние человека.

У науки и психотерапии существует важная общая грань. «Психотерапия — научное искусство» (М. Е. Бурно), которое подразумевает эмоциональный контакт с пациентом при соблюдении дистанции с ним. Иначе теряется как бы «объективность» в отношениях врача и пациента. Помнится, с каким интересом я погрузился в новую для себя область художественного творчества. Из типологии характеров получалось, что мой характер близок к полифоническому, т.е. присутствуют одновременно несколько «осколков ядер» основных типов характеров. Это меня успокоило, поскольку исчезла неопределенность относительно своей «всеядности» в выборе близких, созвучных мне художников, писателей.

ТТС подробно описана в литературе, поэтому я коснусь лишь тех составляющих терапии, которые, как мне кажется, помогают мне, которыми пользуюсь сам применительно к особенностям своего характера.

Диапазон поисков созвучия ничем не ограничен: от искусства с языческих времен до простого, на первый взгляд, вопроса — почему деревянной ложкой есть вкуснее, чем металлической.

Читая биографии, переписку людей творчества, прикасаясь к их наследию (книги, картины), т.е. сознательно участвуя в сотворчестве, проникая во внутренний мир художника собственной душой, убеждаешься, что созвучных мне людей оказывается не так уж мало. Получается, что я не одинок в этом мире.

Также и архитектура улиц. Допустим, здание, построенное по проекту Корбюзье, мне не близко своей прямолинейной функциональностью, а Дом дружбы народов (псевдомавританский стиль) вызывает ассоциации, размышления, погружает в историю завоевания арабами Испании и Португалии.

Можно еще сказать, как греют душу «маленькие радости». Подавая пример жизнестойкости, много лет цветет дома крапива, случайно привезенная из леса с землей для цветов. Благополучно перезимовал и сейчас хочет пустить новые ростки лесной папоротник...

Это я бы назвал пассивной, созерцательной частью терапии. Меня постепенно стало привлекать самовыражение в виде очерков, эссе, рассказов, базой которых служит собственный дневник. Это уже ближе к активной терапии. Когда тревожат текущие, буквально сегодняшние неурядицы, и трудно заснуть, есть возможность углубиться в средние века или в мифологию, сказку. И не столь важно, что получается не художественное произведение, а «единица» творческого самовыражения.

Когда обмениваешься «единицами» самовыражения с друзьями по группе поддержки, становятся понятнее другие типы характеров, да и — акценты характеров товарищей по работе, что позволяет существовать в окружающем социуме.

Депрессивное состояние может обостряться, может временно ослабевать, как бы предоставляя мне отдых. Но необходимость заниматься постоянно творческим самовыражением остается. Постоянство здесь необходимо.

Бывают, конечно, глубокие обострения состояния, от них никуда не денешься: расстояние, швы мозаического характера расползаются до пугающей пустоты. В таких случаях остается надежда на врача, лекарства и на деликатную помощь группы поддержки.

Правда, лекарства мне помогают слабо, остается одно: стараться жить творчески. Иногда особо и принуждать себя не приходится — автоматически, с годами самовыражение становится частью жизни.

Многое дает посещение художественных выставок. Наглядность, сочетание красок, особенность моего полифонического склада характера — все это позволяет найти в полотнах различных художников что-то свое; если не общую грань, то общую точку соприкосновения. Бывает, что и чисто абстрактная живопись чем-то задевает, даже название абстрактной картины. Например, табличка с названием полотна «Спина пространства». Прочитаешь такое, и собственная тревога рассасывается, видимо, впитывая чувство абсурда. (Абсурд — действенное средство и как повод для исповеди.)[111]

Если выставка и не разрушает доминанту тяжелого состояния, то как-то смещает ее, потому что смотрел картины своим собственным личностным взглядом. И пусть домой возвращаешься физически измотанным, эмоционально «сгоревшим», никогда не приходится сожалеть о посещении выставки. Какие-то ассоциации всплывут или на следующий день, или — гораздо позже. Такое «последействие» может изменить состояние от эмоциональной «вспышки» до стойкого подъема при последующем самовыражении.

К сожалению, объяснить словами воздействие живописи трудно; возможно, тогда живопись и музыка были бы не нужны человеку.

Особенно хотелось бы отметить, как полезно побывать на лекциях-конференциях кафедры для понимания сущности психотерапии[112]. Мне посчастливилось в прошлом году присутствовать на нескольких занятиях. Когда слышишь жалобы пациента, вопросы врачей, когда слушаешь заключение, внутри невольно идет сравнение с собой, и становишься понятнее сам себе. И яснее виден путь, которым следует идти. Я бы сказал, что заинтересованное присутствие «вольным слушателем» увеличивает мою «прочность», и чувствуешь, каким образом можно попытаться помочь другому человеку.

Но без знания типологии характеров оказать помощь другому человеку, дать какой-либо действенный совет невозможно. Потому что люди с разными характерами поймут один и тот же совет по-разному, в соответствии со своим душевным складом.

Мне думается, что изучать типы характеров хорошо бы попарно, в сравнении. Одной паре посвятить не менее двух-трех подробных занятий. Может быть, лучше начать с внешних, соматических особенностей, отметив конституциональную схожесть и наиболее ярко видимые различия. Потом уже от формы (внешний вид, позы, походка и т.п.) переходить к внутреннему содержанию, особенностям, сначала главным, определяющим данный характер. И тут же сравнивать, показывая главные, основные различия, затем второстепенные — рассматриваемой пары.

На другом занятии взять уже известный тип характера и сравнить в паре с новым, придерживаясь той же схемы: от формы внешнего поведения двигаясь к внутренней сущности, ядру характеров. С контрастных, может быть, типов характеров начинать, для более глубокого и тонкого усвоения.

Депрессии, их проявления можно попробовать изучать таким же образом: схожесть эндогенных и экзогенных (ситуационных Имеется в виду кафедра психотерапии и медицинской психологии Российской медицинской академии последипломного образования. (Прим. авт.)) и различие в их проявлениях. Конечно, не вдаваясь в тонкости чисто медицинского уровня.

И может быть, я заблуждаюсь, но рассматривать героев произведения одного автора в качестве разных типов характеров трудно. У И. А. Крылова, как мне кажется, все герои басен — сангвиники — и при лунном освещении, и при ярком солнечном; как у А. С. Пушкина — циклоиды, а все герои А. П. Чехова — психастеники (может быть, лишь окрашены в разные тона), но ядро характера остается «авторским».

А если в качестве типовых характеров брать при изучении коллег, заручившись их согласием? Возможно, изучение пойдет живее, быстрее?