Об особенностях эмоционального контакта с психопатоподобными шизофреническими пациентами
Традиционно к психопатоподобным расстройствам относят эмоциональную и психомоторную возбудимость, расторможенность, агрессивность с патологией влечений в виде жестокости с элементами садистичности.
В настоящем сообщении речь пойдет о тех случаях, когда психопатоподобные расстройства присутствуют в ослабленном виде при малопрогредиентном течении шизофрении с преобладанием неврозоподобной симптоматики. В этих случаях психотерапия возможна при наличии у пациента хорошего интеллекта, эмоциональной тонкости, одаренности и, главное, субъективного ощущения страдания и желания помощи.
В чисто неврозоподобных случаях, особенно с дефензивностью, эмоциональный контакт устанавливается легко благодаря способности врача и пациента доброжелательно и целебно воспринимать друг друга. Психотерапевтический процесс хорошо держится на привязанности больного к принятию и одобрению врачом. С психопатоподобными пациентами не все получается так гладко. Эти больные часто раздражительны, капризны, подозрительны и недоверчивы, критикуют лечение. Негативизм иногда доходит до степени настоящего издевательства, иногда довольно утонченного. Выглядит так, будто больному неприятно врачебное вмешательство, он как будто мало обращает внимание на то, что ему говорят. При этом весь его облик свидетельствует о том, что он страдает, а врач делает недостаточно, чтобы помочь ему. Если врач считает, что больной вправе ожидать от него действенной помощи и желает этим ожиданиям соответствовать, то в таких ситуациях у него легко возникает напряженность и тревога по поводу собственной компетентности. В результате блокируются «средства души» — основной психотерапевтический инструмент, и в психотерапевтический процесс уже не могут быть вовлечены обе личности. Врачу остается либо пассивно выжидать, удовлетворяя лишь жалобы больного, либо, сталкиваясь с негативистической раздражительностью и немотивированным упрямством в ответ на проявленные усилия, реагировать смятением и обидой, что часто становится неустранимым препятствием для психотерапии. Эмоционально в таких отношениях больному легче, чем врачу. Больной получает возможность отреагировать свои комплексы (как правило, дефензивное чувство неполноценности и виновности) и оправдать свою бездеятельность по принципу «значит, я болен и плох, раз вы ничем не можете мне помочь». Создается впечатление, что в таких случаях больному выгодно быть беспомощным, и, даже если у врача хватает выносливости для продолжительной терапии, работа оказывается безрезультатной.
Для успешной психотерапевтической работы с шизофреническими пациентами важно не забывать об их болезненных особенностях. Расщепленность делает их переживания малодоступными другим людям и затрудняет полноценное общение. И поэтому психопатоподобное поведение часто является способом обрести теплоту близких человеческих отношений, принимающим форму провокации и злобы. Это в некотором роде стереотипия шизофренического больного, которую он приносит из отношений с окружающим миром. Блейлер говорил о таких больных: «Его разозлили, и он сначала отпускает пощечину виновному, а затем и другим, кто находится поблизости». По-видимому, за подобным поведением стоит глубокое чувство отчаяния и безнадежности, собственной никчемности, то есть гораздо большая дефензивность, нежели у обычных, выглядящих более нуждающимися в помощи, больных. И здесь важно соблюдать основной принцип психотерапии шизофрении, принятый во всем мире, — врачебная теплота и любовь. О нем Розен писал: «Психотерапевт должен быть любящим, всемогущим помощником и защитником пациента». А. Лоуэн говорил: «Если психотерапевт боится или у него не хватает сил пожалеть такого больного, ему не удастся ничем ему помочь».
Иногда поначалу подобные пациенты устраивают своеобразные проверки на прочность и подлинность отношений по принципу: до какого предела можно дойти, чтобы тебя (больного) не разлюбили. В таких случаях врачу следует относиться к этому не как к личностной сути больного, а как к своеобразной психологической защите. Психотерапевту важно оставаться инициативной стороной в построении терапевтических отношений одновременно как врач — больной и как человек — человек, быть естественным, проявлять теплоту, заботу и интерес, уметь сделать первый шаг без всякой жертвенности, даже если больной поначалу и не стремится к подобному контакту. Этот начальный этап очень насыщен и терапевтичен, так как создается определенный ресурс любви, углубляющий эмоциональный контакт и доверие пациента. Больной постепенно научается справляться с амбивалентными чувствами к врачу и с агрессивностью. Ему помогает не только человеческая чуткость врача, но и ощущение личностной силы, активной позиции и профессиональной компетентности терапевта. Причем врачу не обязательно казаться понимающим и мудрым и всегда выглядеть в самом лучшем свете; важнее быть искренним и открытым, проявлять симпатию, понимание, поддержку. Больного желательно опекать, как ребенка, но не относиться к нему, как к ребенку. Симпатия и эмоциональный контакт должны служить терапевтическим целям и способствовать активизации больного.
Для терапевтической пользы врачу иногда полезно искренно выразить и свои негативные чувства и переживания.
Шизофренические пациенты с психопатоподобностью часто любят рассуждать о «потребностях души», но реально больше действуют в материальной сфере жизни, страдая от этого противоречия. Желательно психотерапевтически учить таких пациентов жить исходя из духовных потребностей, помогать им выражать себя посредством личностного творческого переживания. В этом лучше опираться на те живые умения и способности, которые пациент сам в себе ценит, пусть даже и расщепленно, — психопатоподобный больной, в отличие от неврозоподобного, редко зажигается от одобрения, его самооценка мало зависит от мнения врача. Подталкивая пациента к творческому самовыражению, нужно, «играя» на его независимой самооценке, говорить, например, о том, что он не имеет права предавать свои творческие способности...
Это, конечно, приблизительная схема построения психотерапевтических отношений, а не строгая формула, но знание общих закономерностей значительно упрощает работу в каждом конкретном, индивидуальном случае.