Помочь найти свою «тропу к водопою»
Вялотекущая неврозоподобная форма шизофрении составляет не менее трети заболеваний шизофренией. Клиническая картина при этой форме исчерпывается кругом аффективных, неврозоподобных и психопатоподобных расстройств.
Процесс здесь течет довольно мягко, доброкачественно; негативные расстройства нарастают медленно, что в большинстве случаев не препятствует хорошей социализации больных и отличает эту форму от других прогредиентных форм шизофрении. Но нередко в практике психиатра, психотерапевта встречаются сравнительно тяжелые, сложные, лекарственно резистентные случаи этих расстройств, где обычная психотерапевтическая беседа-поддержка существенно не помогает и дело нередко кончается инвалидностью.
Наряду с процессуальными расстройствами здесь в клинической картине часто звучат и выраженные психогенные расстройства как отражение компенсаторных, адаптационных реакций личности на процессуальную поломку, а также в результате эндогенно обусловленной реактивной лабильности, — и часто довольно сложно разграничить эти симптомы. Все эти особенности сближают вялотекущую неврозоподобную шизофрению с другими сравнительно тяжелыми пограничными (в широком смысле) расстройствами, что отражено в современных классификациях психических болезней.
В американской классификации DSM-III-R состояния, по клиническим описаниям соответствующие вялотекущей неврозоподобной шизофрении, выносятся в рубрику личностных расстройств и особенно отражены в «шизотипальном» и «пограничном» расстройствах личности. По определению DSM-III-R, «субъекты с шизотипальными расстройствами личности обнаруживают необычайную причудливость и странности, мистическое мышление, странные идеи, идеи отношения; иллюзии и дереализация являются частью их мира». «Пограничные расстройства личности» («Borderline Personality disorders») — «пограничные состояния между неврозами и психозами» — «характеризуются чрезвычайно нестойкими аффектами, настроением, поведением, объектными отношениями и представлениями о самих себе» (Kaplan Н., Sadock B.,Grebb J., 1994).
В МКБ-10 вялотекущая неврозоподобная шизофрения входит в понятие шизотипического расстройства. Но в МКБ-10 сохранена нозологическая связь шизотипического расстройства с шизофренией. «Характеризуется чудаковатым поведением, аномалией мышления и эмоций» без характерных для шизофрении психотических расстройств. На основе этой систематики строятся и психотерапевтические подходы к этой группе больных, т.е., главным образом, как к невротикам и психопатам.
Зарубежная психотерапия указанных расстройств представлена, в основном, психоаналитическими, психодинамическими направлениями. Однако многие зарубежные авторы отмечают, что психотерапия «бодерлинового» пациента намного труднее и длительнее, чем невротика. Им мало помогают глубинные бессознательные интерпретации — из-за незрелости «эго», как объясняют это современные психоаналитические теории.
В нашей стране последние годы психиатры приходят к выводу о предпочтительности в лечении вялотекущей неврозоподобной шизофрении психотерапии в широком смысле (Авруцкий Г. Я., Недува А. А., 1988). Лекарствам отводится все более второстепенная роль, тем более что накоплены данные о психофармакологической резистентности и часто малой эффективности лекарств при этой форме (Смулевич А. Б., 1987). В то же время краткосрочные клинические психотерапевтические приемы, возможные в обычной работе практического психиатра, психотерапевта, по существу, еще не разработаны. Зарубежные психологические, психоаналитические психотерапевтические методы пришли сейчас и в нашу страну, но серьезно помогают они, насколько можем судить, все же в достаточно легких случаях. Разработать краткие клинические психотерапевтические приемы лечения указанных пациентов мы и поставили себе научно-практической задачей.
У нас традиционно развивается клиническая психотерапия, основанная на психиатрическом клиницизме. Клиническая психотерапия вялотекущей шизофрении выросла из клинической психотерапии шизофрении вообще.
Важное значение в лечении шизофрении придается установлению особого эмоционально-тесного контакта между врачом и больным, значение которого отмечают и многие зарубежные неклинические психотерапевты. И далее, на основе такого контакта, — активизировать и эмоционально оживлять пациента, осторожно выявляя и раздувая «эмоциональный островок» (М. Мюллер) с целью переноса и распространения оживленной эмоциональности на всю психическую сферу больного.
Клинические психотерапевты широко используют средства духовной культуры для оживления пациента. Например, С. И. Консторум, очень любивший классическую музыку, слушал и обсуждал ее вместе с больными шизофренией (по воспоминаниям современников).
Терапия творческим самовыражением продолжает работу клиницистов по разработке методов эмоционального оживления пациентов, в том числе и больных вялотекущей неврозоподобной шизофренией. В клиническом методе ТТС средства духовной культуры используются как психотерапевтические инструменты, поднимающие и оживляющие душу пациента. Кроме того, ТТС — одна из подробно изложенных практических работ по терапии творчеством, что позволяет использовать ее в конкретной практической деятельности. Показанием к ТТС является наличие дефензивности, т.е. переживания своей неполноценности. Как показывает практика, психастеноподобность (дефензивность) свойственна многим неврозоподобным больным и, зачастую, вырастает из преморбида. В клинической картине могут сложно переплетаться различные неврозоподобные и психопатоподобные особенности (шизоидные, истерические, психастенические, параноические). Но из-за неустойчивости эмоций и поведения, разнообразных коммуникативных трудностей, беспомощности в обычных житейских ситуациях эти больные почти всегда пребывают в состоянии кризиса, одиноки, неудовлетворены жизнью и собой. При этом они очень тянутся к живой жизни, к лечению, податливы эмоциональному контакту, что способствует эффективной психотерапии.
ТТС шизофренических неврозоподобных пациентов провожу в два этапа. На первом этапе — индивидуальной работы (1-2 мес.) — происходит знакомство с пациентом — не только с историей заболевания, но и с его личностными особенностями, душевными ценностями. На этапе индивидуальной работы начинается формирование эмоционального контакта. В работу также вплетаются рациональные беседы, которые помогают пациентам разобраться в сложных и тягостных симптомах болезни, научиться, по возможности, с ними справляться. Проводится и сопутствующая ТТС гипнотерапия с использованием техники недирективной гипнотизации (по М. Эриксону), что значительно снижает свойственную многим дефензивным пациентам рефлексивную защиту. С целью активизации, иногда мягко-настойчиво, пациентам даются различные задания — прогулки в лес, посещение спектаклей, выставок, чтение книг с последующим отзывом о своих впечатлениях. Затем, на втором этапе, пациенты собираются в группы по 6-8 человек, и лечение проводится по особой, разработанной нами краткосрочной методике ТТС (в теч. 3 мес.). Цель ее — практически показать пациенту, что направляемая врачом творческая жизнь (жизнь по-своему, изучая других, жизнь в соответствии со своей творческой индивидуальностью), лечебное творчество как осмысленное оживление души со смягчением депрессивной напряженности — есть та конкретная помощь, без которой не справиться с тягостным недомоганием.
Пациенты приходят в уютный кабинет, где за одним столом с врачом, за чаем со свечами проходит групповое занятие. Дефензивные пациенты с аморфностью, размытостью своего «я» тянутся к самопознанию. В процессе изучения типологии характеров они получают определенность, знания о часто разрывающих их противоречивых характерологических радикалах. Им важно услышать о силе их слабости и резервных возможностях, что повышает самооценку, ослабляет депрессивность.
Знакомясь с произведениями искусства, в поисках созвучного себе вяловато-депрессивные больные с моментами душевной анестезии как бы возвращаются к здоровому соприкосновению со своими чувствами, эмоциями. И многие из них испытывают необыкновенный душевный подъем после занятия, когда в душе еще звучит «музыка творчества». Со временем групповые занятия становятся особенно значимыми. Шизофренические пациенты часто не воспринимают группу ТТС как лечение. Для них это — подарок общения, где они — желанные гости, где их могут и хотят понять.
Постепенно, путем использования отдельных методик терапии творчеством, пациенты вовлекаются в какое-либо свободное творчество — фотографирование, писание рассказов, стихов, коллекционирование, погружение в творчество созвучных писателей, поэтов, композиторов, создание изделий ручной работы. Проявление живого интереса, одобрение со стороны группы и врача постепенно разогревает творческую охваченность, веру в себя, оживляет внутреннюю жизнь, побуждая к дальнейшему творчеству. В результате даже такого краткого курса лечения пациенты начинают в известной мере жить по-другому, получая радость общения со своим творческим «я».
Задача психотерапевта — помочь каждому больному найти его «тропу к водопою», тот источник, благодаря которому можно смягчать многие болезненные расстройства и жизненные трудности и, по возможности, обрести более или менее стойкую ремиссию.