Психотерапия психастенической ипохондрии

Чаще всего психастеники обращаются к врачам в состоянии острой ипохондрической тревоги. Ипохондрию психастеника по динамической структуре[24] чаще всего приходится расценивать как психастенические ипохондрические реакции, поскольку либо убедительное врачебное разъяснение, либо клинико-лабораторное исследование и разъяснение целиком снимают даже многолетнюю ипохондрию, хотя, конечно, остается почва для возникновения ипохондрии с другим сюжетом. Новый сюжет обусловлен либо текущими событиями (например, узнает, что обнаружена злокачественная опухоль у знакомого или близкого человека), либо каким-то собственным функциональным или органическим нарушением, которое воспринимается, в силу работы болезненного сомнения, как сигнал смертельной болезни (изжога, понос, боли при радикулите и т.д.). Но и это ипохондрическое новое снова разрушается психотерапевтическим разъяснением, либо со временем уходит само собой (с исчезновением изжоги, поноса и т.д.). Лекарство в этих случаях лишь смягчает, притупляет ипохондрические переживания. Не приходилось наблюдать психастеника с ипохондрическим развитием. Видимо, истинное ипохондрическое развитие вырастает чаще из сверхценных ипохондрических образований, к которым психастеник не склонен. Разуверять психастеника следует не спеша, опираясь на факты, логику, результаты клинического и лабораторного исследований, стараясь не допускать в свое разъяснение суггестивно-императивных возгласов, неприятных ему. Необходимо выслушать психастеника до конца, «вытянуть» из него все его сомнения (в том числе те, которых он стесняется), чтобы уже до расставания с врачом с данным ипохондрическим сюжетом было покончено. Все исследования и консультации со специалистами, если в этом есть нужда, следует провести как можно скорее, лучше в этот же день, потому что именно в это «время, близкое к развязке», болезненные сомнения, являющиеся главным структурным элементом психастенической ипохондрии, достигают предела. Разуверив психастеника в наличии у него серьезного заболевания, очень важно объяснить ему, что эта ипохондрия, как и многие другие его ипохондрии, обусловлена особым «тревожно-сомневающимся характером», рассказать о механизмах этого душевного склада, о болезненном сомнении — с целью помочь ему, изучив себя сколько возможно, делать скидку на свойственную ему ипохондричность в случае знакомых ему уже по прошлому опыту ощущений и сомнений («такое уже было!»), а с новыми, не понятными ему ощущениями и расстройствами обращаться к врачу. Со временем психастеник настолько хорошо ориентируется в своих функциональных ощущениях, что все реже обращается к врачам.

Многие психастеники в наше время страдают преимущественно ипохондриями. Ипохондрическим напряжением заглушены, вытеснены здесь и переживание чувства неполноценности, и острая обидчивость-подозрительность. Эта преимущественно ипохондрическая направленность отчасти обусловлена необходимыми, но в то же время ятрогенизирующими усилиями профилактической медицины (диспансеризации, санитарно-просветительная литература и т.п.) и вообще связанной с этим широкой известностью населению диагнозов и врачебных ошибок. К. Леонгард замечает, что множество диагнозов, частое изменение их, многочисленность способов лечения, постоянная направленность врача исключительно к соматической болезни, но не к душевному состоянию пациента порождают в человеке раздерганность и обусловливают громадное количество ипохондрических неврозов (Leonhard К., 1970)[25].

Ипохондрический психастеник боится не всякой болезни. Он боится прежде всего смертельных болезней, потому что, как уже говорилось, боится смерти. Затем боится венерических болезней, потому что боится позора, и, наконец, боится «сумасшествия», потому что для него крайне ужасно предстать перед людьми в неспособности владеть собой. Кстати, дифференциальную диагностику психастенического страха сумасшествия с шизофреническим страхом сойти с ума следует строить прежде всего на том, что психастеник более всего беспокоится, как нелепо и жалко может он выглядеть в остром сумасшествии. И он боится, например, ездить в метро без человека, на которого можно опереться в страшную минуту, потому именно, что, если психоз грянет в поезде между остановками, он не сможет скрыться от людских глаз и никто не поможет ему в этом. Как правило, подобный страх обусловлен массивной ятрогенизацией (например, для студента-медика — занятия психиатрией в клинике) и связанными с нею легкими головокружениями с потоотделением и сердцебиением в невольном ожидании «возможного сумасшествия», которые психастеник принимает за начало острого психоза и теряется в страхе[26]. При шизофреническом страхе сойти с ума мы не видим такой четкой и понятной (с точки зрения психастенической личностной структуры) связанности с психотравмирующей обстановкой, не видим живой и мягкой психастенической личности. В связи с постоянным наблюдением за собственными душевными свойствами, своей непохожестью на других (например, отсутствие живой непосредственности, неловкость и т.д.) ипохондрия сумасшествия без психотерапевтического вмешательства может продолжаться долгие годы, перекрывая ипохондрии других сюжетов, ограничивая психастеника в жизни (не женится, устраивается на самую скромную работу и т.д.), обусловливая постоянные тревожные сомнения-раздумья о том, что сумасшествие, быть может, течет пока вяло, но вот-вот возникнет острое состояние, а потом слабоумие и «что тогда?». Психотерапевтическая работа с такими пациентами (если не врачами, то непременно читающими психиатрическую литературу) чрезвычайно трудна прежде всего потому, что даже опытному психиатру бывает трудно дифференцировать психастеническую психопатию с другими расстройствами, а здесь надо, по существу, подробно и ясно объяснить пациенту, почему нет оснований думать в его случае, например, о циклотимии или шизофреническом процессе. Чаще такого рода ипохондрия возникает у врачей-непсихиатров, и мы убедились, что в отдельных случаях основа трудного здесь лечебного доказательства заключается в том, чтобы познакомить пациента, с одной стороны, с диагностически ясными психастениками и, с другой стороны, с тоже ясными диагностически больными психастеноподобной шизофренией, попросив его, на правах консультанта, например, расспросить их о перенесенных ими в прошлом инфекциях, а заодно поговорить и о трудностях характера. Психастеник в этом общении обычно (хотя и с помощью психотерапевта) научается видеть типическую разницу между собой, себе подобными и — больным шизофренией.

Однако чаще приходится наблюдать психастеническую ипохондрию смертельного сюжета. Содержанием ее могут быть болезненные сомнения и по поводу таких сравнительно длительных многолетних заболеваний, как хронический лейкоз и хронический нефрит, поскольку продолжительность жизни при этих болезнях в медицинских справочниках все же ограничена (10-15-20 лет). Для молодого психастеника невыносимо даже то, что он может прожить еще 20 лет, но не больше, и он боится, что все эти 20 лет будет считать дни. Для него важно не знать, когда придет смерть, чтобы иметь право надеяться прожить как можно больше. Потому сравнительно редко мы наблюдаем у настоящих психастеников ипохондрии сердечно-сосудистого содержания. Вообще содержание психастенических ипохондрических сомнений, понятно, обусловлено медицинской образованностью психастеника. Ипохондрическая сила здесь прямо пропорциональна объему поверхностных медицинских знаний и обратно пропорциональна истинному врачебному опыту в данной группе болезней[27]. Ипохондрическое внимание подозрительно фиксируется на всем том, что, по мнению психастеника, может быть признаком смертельной болезни. Это обычно родинка (не превращается ли в меланому?), белесоватый рубчик на коже от прошлого, забытого фурункула (не есть ли это уплотнение начинающийся рак кожи?), безобидный увеличенный лимфатический узелок где-нибудь на шее вследствие отзвучавшей инфекции (не белокровие ли?), чуть воспалившийся сосочек языка (не рак ли языка?), банальная трещинка губы (не раковая ли?), травматическое коричневое кровоизлияние в кожу или слизистую (не меланома ли, не рак ли?), мелкие папилломки на коже, сосудистые паучки (не рак ли?), вроде бы желтоватый цвет рук, например, при искусственном освещении (не белокровие ли?), мозоль (не кожный ли рак?), фолликулярная пустула в излюбленно-раковом месте, например, в височной области (как будто белесоватый плотный узелок, восковидный и величиной с просяное зерно — все как в медицинском справочнике про базоцеллюлярную эпителиому), чрезмерно развитый или даже обычный небный сосочек у центральных резцов (опухоль?), миальгическая боль в ноге (саркома?), жжение в языке (рак?), неприятные ощущения в желудке от наполненности воздухом при аэрофагии перед отрыжкой (рак желудка?), пена в стуле в связи с усилившимся вместе с аэрофагией метеоризмом (рак толстой кишки?) и т.д. и т.п.

В процессе лечения психастеник должен досконально изучить все свои «подозрительные» элементы и ощущения, чтобы не размышлять постоянно о них. Движимый тревожно-ипохондрической готовностью к страшному (размышления, например, о том, что вот в поезде много людей и как будто все здоровы, но каков из них процент раковых больных, которые еще не знают, что больны?), психастеник, не жалея времени, нередко почти ежечасно исследует себя, разглядывая цвет кожи, нажимая родинку (не твердеет ли?), рассматривая в зеркало и ощупывая язык (нет ли раковой язвы, уплотнения?), следя за ощущениями в горле, чувствуя тонко даже мелкую прилипшую крошку; постоянно ощупывает селезенку, печень, лимфоузлы («ведь в любое время может исподволь начаться хроническое белокровие»). В день диспансеризации он вообще «чуть не сходит с ума». Наблюдая эти систематические, например, ежеутренние ощупывания и разглядывания, можно принять их за истинные ритуалы. Однако при подробном рассмотрении всегда обнаруживается, что здесь нет ни навязчиво-пунктуальной последовательности действий, ни обязательного для обсессии внутреннего, глубинного понимания нелепости страха и действия, все здесь построено на болезненных сомнениях. Блеклая чувственность заставляет упорно вглядываться в родинки и папилломки, чтоб убедиться, запомнить отчетливо картину гладкости без всякой язвы. «Проходят годы, — думает такой пациент. — Я все дрожу от страха, но не заболеваю серьезным, а это значит, что все меньше остается времени до того момента, когда, наконец, с необходимостью законов жизни заболею чем-то страшным и что тогда со мной будет!» Как он завидует тому, кто способен жить сегодняшним днем или в увлеченности каким-то делом духовно возвыситься над возможностью болезней и смерти.

Чувство онемения в языке, губе, коже, боли в корнях волос, боли — «будто волнистые проволочки сквозь мозг протаскивают» — при движениях головы, изжога (часто психогенная) и т.д. — вот типичные психастенические ощущения и вегетативные расстройства, нередко провоцирующие болезненные тревожные ипохондрические сомнения. Психастеническая гиперестезия, кстати, может обусловливать здесь весьма вычурные (на первый взгляд) ипохондрические жалобы, похожие на шизофренические: например, что-то колет, жжет в прямой кишке, крошки сыра, хлеба прилипают к глотке во время еды и потом постепенно «отходят». Дело в том, что пациент действительно, как андерсеновская принцесса на горошине, чувствует эти крошки и тревожно фиксирует, а указанные ощущения в прямой кишке могут объясняться находящимся там, например, яблочным семечком и т.п. Будто нарочно для питания своих сомнений психастеник как бы наполнен всяческими функциональными микрорасстройствами такого рода. Кроме того, психастеник, прислушиваясь к своему телу, и без заметных нарушений ощущения легко «набредет» и на горьковатый вкус во рту, особенно утром, и на движение комочка слизи в носоглотке. Он сам живо смеется потом над тем, какая чепуха так его захватила и вывела из строя, но в момент нового опасения снова беспомощен и «глупеет» от страха. И только информативно-логическое разубеждение исцеляет его от каждого отдельного ипохондрического переживания, оставляя тревожно-мнительную почву с мыслительно-аналитической готовностью образовывать, зацепившись за пустяк, новое болезненное сомнение.

Таким образом, чтобы помочь психастенику, врачу необходимо знать не только психастенические расстройства ощущений и вегетатики, но и бесчисленное множество вариаций нормы, дизрафий и нередко самозаживающей микропатологии вроде безобидной эрозии губы, покрасневшего сосочка языка, милиарных зерен вокруг ануса, астенических летающих мушек и тому подобных околоболезненных пустяков, скудно или вовсе не описанных в учебниках и руководствах. Психастеник раздувает из всего этого, конечно же, смертельную опасность, а подавляющее большинство здоровых людей и других психопатов не обращают на эти мелочи никакого внимания.

Сквозь душевную боль ипохондрических эпизодов психастеник с помощью врачей постепенно узнает бесчисленное множество своих анатомических ямок, бугорков, закоулков, девиаций. Так, например, однажды он в ужасе от предполагаемого лимфогранулематоза показывает врачу увеличенные «лимфоузлы», которые он поистине выщупал у углов нижней челюсти, и узнает, с облегчением, что это не узел, а брюшко мышцы, видит, в анатомическом атласе, как расположена эта мышца, и теперь совершенно успокаивается по этому поводу, чтобы вскоре забеспокоиться, не опухоль ли — твердость на спине (рубчик от бывшего фурункула). Это есть охваченность ипохондрическими переживаниями, и на все смотрит такой пациент сквозь тревожную озабоченность-озадаченность своим здоровьем. Случается, защитная рассеянность не дает психастенику сосредоточиться на определенных ипохондрических или этических моментах, и он витает вокруг этого момента, пока вдруг внезапно-внутренне или по обстоятельствам не вопьется тревожно-крепко в этот момент сомнениями.

Психастеническая склонность к ипохондрии, несомненно, то усиливаясь, то ослабевая, находится в зависимости от ряда факторов. Она усиливается при соматической ослабленности, усталости, оторванности от интересных, напряженных дел, при расслаблении и безделии в отпуске. Ипохондрии усиливаются в период эндогенного психастенического дистимического расстройства с привкусом капризной кислости и хмурости. В это время обычно даже без парестезических, вегетативных и психогенных провокаций вдруг приходит на ум: а не происходит ли что-нибудь неладное с родинкой моей на спине? а не увеличились ли лимфатические узлы раковыми метастазами под мышками? И пациент в тревоге ищет место, где бы осмотреть себя и ощупать. В это время психастеник почти постоянно «привязан» к какому-либо ощущению или отклонению на коже или слизистой, подозревая страшное.

Особенно тяжела ипохондричность по утрам, на «медленную», приторможенную голову. Пациент просыпается обычно уже с тревожными, тяжелыми мыслями: что-то у меня не так, надо бы проверить. Днем, благодаря служебным отвлечениям, он чувствует себя бодрее, и опасения покидают его. Но в сумме невероятно много времени тратит такой человек на исполинскую работу болезненного сомнения. Временами ипохондрическая душевная напряженность измучивает его настолько, что кажется даже — уж лучше умереть поскорее. Тут нет счастливой, свойственной многим людям способности не думать о болезнях, пока не болит.

Даже житейским радостям трудно бывает смягчить психастеническую тревогу. Только глубокая нервная усталость, в том числе и от самого ипохондрического переживания, или гриппозная астения порождают защитную вялость, в которой блекнут страхи, и пациенту все равно — жить или умереть, лишь бы сейчас лечь и заснуть. Какие-то межличностные конфликты, вклинившиеся в его жизнь, тоже смягчают и даже вытесняют ипохондрию, как и неожиданно и необыкновенно яркие, радостные события в его жизни. Вообще время, радостное и бодрое морскими купаниями, яркими впечатлениями путешествий, интересными знакомствами, обычно бедно ипохондриями. Ипохондрические сомнения теперь, чуть наклюнувшись, быстро выталкиваются из сознания и забываются.

Как правило, ипохондрии начинают упорнее и более стойко угнетать психастеника после двадцати лет жизни, нарастая к сорока годам. После тридцати лет усиливаются парестезии и вегетативные дисфункции. Однако к пятидесяти годам и особенно после пятидесяти психастенический ипохондрик делается мягче, примиряется с неизбежностью смерти где-то в будущем, и остающаяся все-таки тревога больше направлена теперь на близких. Быть может, в этом возрасте отчасти объясняется ослабление ипохондрических переживаний некоторым обострением, обогащением чувственности — и вкусовой, и сексуальной — в связи с возрастным расторможением более древних механизмов.

Итак, ипохондрический психастеник ипохондричен главным образом потому, что боится смерти. Единичный увеличившийся лимфатический узелок (например, вследствие кариозного зуба) тут же порождает в воображении пациента ужасные, хотя и чувственно-тускловатые, картины больницы, где он лечится от белокровия, и как прощается с близкими перед смертью, и как лежит его труп в морге, и как тяжело после его смерти жене растить одной детей. «Да, верно, — слышим мы от психастеника в беседе, — уж сколько лет я бесплодно ищу в себе смертельную болезнь и пока как будто бы здоров, но ведь все равно настоящая страшная болезнь рано или поздно придет, и с годами вероятность этого увеличивается». Молодому психастенику трудно вселить в душу трезво-естественное отношение к возможности смерти для каждого человека в любом возрасте; смерть для психастеника всегда чудовищно-страшна, маловероятностью ее в данный момент ему трудно успокоиться, но по причине включения психастенической деперсонализационной психологической защиты смерть ему уже не так страшна, когда она действует совсем рядом — в стрессовой ситуации, например, в бою или в случае действительно смертельного заболевания. Психастенику важно знать эту свою особенность.

Нечасто переживает нелеченный психастеник-ипохондрик часы полной радости, когда забывается висящая обычно над ним в его воображении возможность опасности. Но почти постоянная настроенность на эту опасность постоянно порождает и счастливые минуты: от радости земля летит из-под ног, когда рак не оказывается раком и т.п. Избавившись от очередной ипохондрии, психастеник облегченно вздыхает и с некоторым оттенком неуверенности (на всякий случай!) спрашивает близкого человека: «Ну, как думаешь, поживу еще, а?» Ему, конечно, здесь очень нужна сердечная и глубокая поддержка близких. И если нет терпения рассматривать его родинки и ссадинки, чтоб утешить его, надо хоть рассердиться на него, чтобы таким образом переключить мышление на другое. В иных случаях психастеник, не найдя участия у близких, замыкается и мучается в одиночку.

«Здоров! Неужели я здоров! — радуется иногда он. — Да неужели же в сорок лет у меня нет никаких опасных болезней? Ох, осторожней, осторожней, не зарекайся!» И вскоре вновь озабочен какой-то чепухой: «Да, я понимаю болезненность своих тревог и сомнений, особенно, когда отхожу от них, но как успокоиться вот сейчас, когда понимаю тоже, что все-таки возможно, все-таки случается такое, что вдруг именно в этой, казалось бы, безобидной красноте-ссадинке на слизистой рта и есть моя судьба, мой рак!»

Останавливаюсь так подробно на всех этих клинических деталях, потому что основательно помочь психастенику, несомненно, способен лишь клинический психотерапевт, руководствующийся в своих психотерапевтических воздействиях клиническим знанием сложнейшей психастенической психосоматической структуры, изучивший, насколько возможно, самозащитные «механизмы» этой структуры, чтобы квалифицированно помочь развить эту природную самозащиту.

Безусловно, при острых ипохондрических реакциях, понимая, что сам пациент защитно тянется к информации для разрушения сомнений, мы прежде всего должны наглядно и логично доказать больному, что у него нет той страшной болезни, которой он так боится. И приходится это терпеливо доказывать несколько раз в неделю — все по разным ипохондрическим сюжетам, однако всякий раз следует прежде, насколько нужно, тщательно исследовать психастеника, памятуя рассказ о волке, который перерезал все стадо, когда уже никто не шел на помощь пастуху, много раз зря кричавшему «Волк! Волк!».

Психастеническая ипохондрия — это настолько тягостная, отравляющая жизнь тревожная тоскливость, что пациент многое бы отдал, чтоб избавиться от каждого отдельного страха. Слова «дурью мучается», как думают даже некоторые врачи, никак сюда не подходят. Нередко это почти ежедневная тревожная мука, без лечения смягчающаяся только к старости. Острая ипохондрическая озабоченность психастеника по силе переживания нередко равняется душевной болезни, но, в отличие от последней, при этом состоянии умелым психотерапевтическим вмешательством можно в минуты прекратить страдание. Более других сам психастеник способен оценить пользу врачебного разубеждения-разъяснения, поскольку, успокоившись, он возвращается к своему делу с охотой и вдохновением. Весьма отрезвляюще на пациента действуют рекомендации врача обратить внимание, например, на то, что все эти «страшные» родинки, папилломки и т.д. — распространеннейшее явление, в чем можно убедиться не только на пляже, но и в автобусе, взглянув на окружающих людей. Особенно сильно действует сообщение врача о том, что и у него самого есть так пугающие пациента эти анатомические элементы.

Там, где по каким-то причинам трудно сию же минуту доказать пациенту в подробностях, в том числе, например, лабораторными анализами, что нет никаких оснований бояться той болезни, которую он у себя подозревает, иногда помогает напомнить психастенику факт, что ведь есть тысяча тысяч таких мест в его организме, где с таким же основанием, как здесь, можно подозревать серьезные болезни. И какой смысл думать об этом месте, а не об оставшейся тысяче тысяч? А думать о тысяче тысяч бессмысленно и смешно. Бояться всего сразу пациенту невозможно, и он нередко здесь успокаивается.

Изучая вместе с пациентом его ощущения, связанные прежде всего с его вегетативной неустойчивостью, остеохондрозом, следует научить психастеника купировать бесконечные тревожные «соматические» «почему?» в ответ на ощущение — твердым знанием-пониманием этого ощущения (это было уже много раз и не страшно потому-то и потому-то).

В работе с психастеником настоящих успехов достигает лишь тот, кто терпелив и глубоко сочувствует пациенту. Нужно уметь внимательно рассмотреть «блеск» родинки, который пациенту кажется подозрительным, белый рубчик на слизистой рта от заживающей царапины и тому подобную чепуху с врачебным уважением к пациенту и даже его ипохондричности, и затем трезво, обстоятельно объяснить, почему нет оснований опасаться. Когда очередная ипохондрическая реакция затихает, следует сказать пациенту, что он должен научиться спасаться от острых страхов прежде всего изучением своей ипохондричности, своего характера, собственных ощущений. «Вспомните, — нелишне посоветовать пациенту, — сколько времени Вы понапрасну потратили за свою жизнь, подозревая у себя страшное, Вам горько станет за такую расточительность. Надо стать бережливее». Подобные замечания действуют обычно не сразу, а подспудно. Время от времени пациент вспоминает эти слова, и они его «отрезвляют».

Благодаря систематическим разъяснениям врача пациент становится спокойнее, привыкает, сживается с многочисленными своими, прежде пугавшими его, ощущениями, а также патологическими пустяками вроде мозоли, мелкого рубчика вследствие разрешения единичной фолликулярной пустулы. Теперь он пугается только при встрече с новым, еще не понятным ему явлением, но и здесь пытается уже душевно смягчиться, вспоминая свою предрасположенность ко всякого рода ипохондриям. Не терпеливо-разъяснительная, а императивно-суггестивная манера врачебного поведения с ипохондрическим психастеником обычно усугубляет переживания пациента и заставляет его искать другого врача.

Вместе с разубеждением и характерологическим просвещением-воспитанием[28] необходимо позаботиться о том, чтобы поднять, освежить тонус психастеника, ослабив этим его тревожность, и о том, чтобы выработать у него достаточно оптимистическое миросозерцание. Да, думать о том, что вообще умрешь, страшно, но представьте себе, что вы пережили всех своих сверстников и в глубочайшей старости, когда, благодаря природной мудрости, жить не хочется точно так же, как не хочется есть после сытного обеда, вы никак не можете умереть. Ведь это еще страшнее! У вас нет никаких оснований бояться умереть раньше дряхлой старости, но если вы боитесь такой возможности, то тем более надо постараться как можно больше сделать для людей того, что можете сделать, чтобы сказать себе: делаю все, что могу, творчески самовыражаюсь в своей работе, оставляю себя людям в своих делах, а остальное от меня не зависит. Наконец, все мы умрем, как говорят — все там будем, кто раньше, кто позже, какое это имеет значение по сравнению с вечностью. И то, что мы смертны, а прекрасная природа вообще бессмертна, — это должно нас не только огорчать, но и успокаивать. Помните, как у Чехова в «Даме с собачкой»: «Так шумело внизу, когда еще тут не было ни Ялты, ни Ореанды, теперь шумит и будет шуметь так же равнодушно и глухо, когда нас не будет. И в этом постоянстве, в полном равнодушии к жизни и смерти каждого из нас кроется, быть может, залог нашего вечного спасения, непрерывного движения жизни на земле, непрерывного совершенства». А Бертольд Брехт пишет об этом так:

Когда в белой больничной палате

Я проснулся под утро

И услышал пенье дрозда,

В тот момент стало мне ясно, что с недавней поры

Я утратил уже страх смерти. Ведь после нее никогда

Не будет мне плохо, поскольку

Не будет меня самого. И я с радостью слушал

Пенье дрозда, которое будет,

Когда не будет меня[29].

Еще труднее помочь психастенику в тех случаях, когда он боится даже не столько самой смерти, сколько, возможно, более или менее длительного предсмертного состояния беспомощной обреченности, в котором он измучается сам и доставит массу неприятностей и горестей близким. Он даже продумывает до деталей, как, по возможности, упростить похоронные дела — не устраивать панихиду, а сделать все быстро, тихо дома, сжечь тело в крематории, чтоб не добиваться места на кладбище, не долбить зимой мерзлую землю и т.д. Здесь не лишне напомнить психастенику, что в состоянии, действительно опасном для жизни, включаются механизмы психологической защиты, в частности, механизмы эмоционального онемения и опьянения, вследствие чего человек не способен остро переживать свой уход из жизни. Что же касается «неприятностей близким», так он только обидел бы их подобными своими переживаниями. И, наконец, главное — ведь нет сейчас никаких оснований думать о смерти, надо радоваться жизни, здоровью и в благодарность за это, и с целью радостного самоудовлетворения приносить всяческую пользу людям.

В некоторых случаях все же удается несколько усилить, развить у психастеника способность наслаждаться чувственно-эстетическими подробностями. Для этого можно предложить психастенику глубоко вчитаться в произведения художественно-чувственного Бунина, Есенина, сангвинически-искрометного Мопассана, Козина, утонченного в своей шизотимно-выразительной чувственности Фолкнера, не спеша всмотреться в картины импрессионистов и постимпрессионистов, внимательно вслушаться в музыкальное произведение. Пусть поучится он наслаждаться тонкими кушаньями (со всяческими приправами), красками багряно-золотой осени и т.д. Все это, несомненно, тонизирует психастеническое душевное состояние, «разогревая» глубинные мозговые механизмы. Это не переделка личности, а оживление того, что можно оживлять, стимуляция некоторых скрытых резервов, что весьма естественно в данном случае, при учете также того, что с годами психастеник становится чувственнее. Психотерапевтически работать здесь, однако, следует осторожно, в известных пределах, сообразуясь с врожденно-приспособительными структурами, уважая природно-эволюционную мудрость организма, не допуская вредоносных попыток коренной реконструкции личности. В этом смысле важно высказывание Курта Шнейдера: «Естественно, психотерапевт, как и всякий воспитатель, не должен переоценивать роль наследственности, признавая большую силу психических влияний. Профессия психотерапевта невозможна без подобного оптимизма. Но нельзя и недооценивать наследственность, критический взгляд заметить должен и нереактивные, эндогенные колебания психической основы. Иначе психотерапевта ждут разочарования, с одной стороны, и наивная переоценка своих возможностей и своей роли, с другой» (Schneider Kurt, 1955). Пытаться же радикально перестроить основу психастеника биологическими средствами, в том числе и лекарствами, представляется затеей бессмысленной и, возможно, вредной, учитывая хотя бы опасность развития зависимости от лекарств.

В прямой связи с указанными попытками обострить психастеническую чувственность стоят некоторые психотерапевтические приемы «дзэн», помогающие оживить интуитивно-чувственное в человеке — хотя бы самым элементарным способом повторения (про себя просто с закрытыми глазами или в состоянии аутогенетического погружения) некоторых японских трехстиший или, тоже с большим «внутренним зарядом», например, стихотворений Лермонтова, Тютчева, Блока, Мандельштама. Пациент научается относиться к тому, что имеет, бережнее, духовнее, наслаждение жизнью становится ярче — и общий тонус выше, смерть дальше, даже где-то в другой плоскости. В то же время занятия аутогенной тренировкой у психастеников идут, как мы убедились, трудно и непродуктивно, вследствие нетерпения, склонности их к невольному анализу, размышлению в момент тренировки, когда без голоса врача не следует думать ни о чем постороннем, вследствие того, что психастеник скорее «акустичен», нежели «визуален». И. Шульц замечает: «У акустических или акустически-моторных людей путь к внутреннему оптическому миру в картинах, как правило, длиннее, чем у средних или "визуальных"» (Schultz J. Н., 1969). В то же время сеансы гипноза-отдыха с кратким, сердечным ободрением в гипнозе, в силу оживления в гипнотическом состоянии индивидуальной защиты, весьма уместны тут в зависимости от состояния и для профилактики декомпенсации.

Наисильнейшее, но и наитруднейшее в психотерапевтической работе с психастеником — это помочь ему найти себя в каком-то деле, которым он увлечется настолько сильно, что постоянная, светлая эта увлеченность поднимет его над страхом возможной смерти, привязывая к сегодняшнему дню, радостному своим трудом, за которым не страшно умереть[30]. Даже в тех случаях, когда в силу обстоятельств психастеник вынужден отдавать рабочий день делу, которым не горит, он способен увлеченно, духовно-творчески жить в остальное время: занимается художественной фотографией, поэтическим и прозаическим творчеством, наблюдением природы с соответствующими записками, каким-либо, хотя бы фрагментарным, на общественных началах преподаванием предмета, который хорошо знает (здесь сам процесс преподавания, искусство преподавания знаний увлекает его), коллекционированием и т.д. Пусть в борьбе с психастенической несобранностью, душевной раздерганностью, особенно свойственными пациентам, живущим в больших городах, он найдет себе хоть небольшое, но любимое дело, в которое способен, творчески самовыражаясь, духовно глубоко погрузиться. Этим делом важно проникнуться. В борьбе с тревожащей неопределенностью очертить в рассказе или в слайде свою личность, выяснить свое отношение к различным моментам бытия и жить, по возможности духовно отграничиваясь от второстепенных житейских вещей, усиливающих несобранность и тревожность. Это, в сущности, близко к попытке помочь пациенту приобрести то «необходимое духовное вооружение», «идеалистическое миросозерцание» в смысле охваченности духовно-эстетическими идеалами, о котором писал А. И. Яроцкий (1908).

Следует также непременно тонизировать психастеника «снизу» — биологическими (физическими) способами — лесными прогулками, морскими купаниями, физической зарядкой, баней с парной, путешествиями, — о чем так подробно писали старые авторы, например, С. А. Суханов (1905). Но в отношении лекарств остаюсь здесь по-прежнему сдержанным. Лекарства, в том числе и транквилизаторы, думается, возможно рекомендовать лишь как временную меру, например, в момент острой ипохондрической реакции, когда нет возможности по причине отсутствия консультанта или срочной лаборатории тут же разубедить пациента в том, что он смертельно болен. Лучшими препаратами являются, по моему опыту, те, что, подобно гипнотизации, но ощутимее (зато и грубее) усиливают деперсонализационный механизм индивидуальной психологической защиты психастеника, когда пациент, все понимая, не способен к острому переживанию (то, что жаргонно называют эффектом «до лампочки»)[31]. Из самых распространенных у нас транквилизаторов это прежде всего диазепам (седуксен), хлор-диазепоксид (элениум); они, кстати, входят в список препаратов, рекомендуемых Ю. А. Александровским (1973) при психастенических расстройствах. Ю. А. Александровский замечает, что в процессе терапии транквилизаторами теряется «аффективная напряженность переживаний и "захваченность" ими»[32]. Время от времени, когда трудно пациенту помочь психотерапевтически или он вдалеке от врача, малые дозы указанных транквилизаторов, несомненно, благотворны, как и успокоительные лекарственные травы, бром и т.п.

В других же случаях, учитывая прежде всего ипохондрическую настроенность психастеника на изучение лекарственных инструкций, думается, следует обращаться с лекарствами весьма осторожно.

Итак, следует еще раз подчеркнуть в качестве вывода, что основные корни сложного психастенического переживания кроются в глубинной тревожности — боязни за будущее (с деперсонализационной неспособностью чувственно-цепко держаться за все что угодно в сегодняшнем дне), как бы проникнутой «сверху» постоянным размышлением, анализирующим, конкретизирующим эту тревожность. Размышление опирается на те или иные межличностно-этические или соматические моменты, в которых сквозит неопределенность с вероятностью плохого в плане указанных значимых переживаний психастеника[33]. Тревожность есть, пожалуй, ведущий момент психастенического переживания своей неполноценности, и с нею же связано болезненное ранимое самолюбие. Все это, несомненно, имеет под собой биологическую базу в виде, говоря общими словами, прежде всего биологического в своей основе пассивно-оборонительного реагирования, лимбической неполноценности, проявляющейся в вегетативных, обменных и других особенностях. Тревожное болезненное сомнение, конкретизирующее глубинную тревожность и предрасполагающее своим конкретным содержанием к конкретному спасительному разъяснению, по-видимому, защитно в своем существе: оно снимается разъяснением, и глубинная тревожность на время смягчается.

Психастеник, затрудненно взаимодействуя с обществом, мучаясь ипохондриями, защищается от своей психопатической боли бессознательно-осознанной тягой к психологическим, медицинским знаниям, деперсонализационным онемением в стрессовой ситуации, разнообразным творчеством, утверждающим его в жизни, ослабляющим неопределенность переживания и катарсически смягчающим. Психотерапевт, стремящийся помочь психастенику основательно, должен учитывать и изучать эти проторенные самой психастенической природой самозащитные тропы, по возможности совершенствуя их, помогая психастенику изучить-осознать, насколько возможно, свои особенности, познать самого себя для себя и других, обрести свою целебно-творческую дорогу, свой смысл, свое психастеническое счастье.