О психотерапевтической помощи психастеническим (тревожно-сомневающимся) людям

Классические описания психастенической психопатии и попыток лечения психастеников принадлежат отечественным исследователям П. Б. Ганнушкину, С. А. Суханову, И. П. Павлову, С. И. Консторуму. Некоторые обзорно-исторические доказательства этого, моменты отграничения психастенической психопатии от психастеноподобных состояний (прежде всего от ананкастической психопатии), иные способы помощи психастеникам дал в других работах (М. Е. Бурно, 1971-1998).[20] Интересно, что у начинающего психиатра-клинициста, поначалу принимающего за психастеника почти всякого тревожно-мнительного, застенчиво-нерешительного пациента, по мере накопления опыта все более суживается клиническое представление о психастенике, подобно тому, как само учение о психастении исторически развивалось от необъятно широкой «психастении» Жане к психастенической психопатии Ганнушкина.

Упомяну лишь несколько трудных клинических моментов, понимание которых весьма важно для насущного практического врачевания.

Суть психастенического склада — болезненный, нередко малоосознанный пациентом конфликт собственного чувства неполноценности (сказывающегося в застенчивости, робости, нерешительности и других пассивно-оборонительных реакциях) с ранимым самолюбием-честолюбием. Конфликт этот проникнут деперсонализационной чувственной блеклостью, с которой, во всяком случае отчасти, связаны неуверенность, неспособность крепко и трезво, практически чувственно стоять на земле, в том числе и двигательная неловкость. Вместе с этим и в связи с этим психастеник перегружен тревожно-мыслительной работой, в большей своей части непосредственно непродуктивной, хотя и реалистической по складу мысли и чувства. Работа эта заключается в постоянных тревожных сомнениях по поводу собственного благополучия, благополучия своих близких, собственной нравственности, сцепляющихся в тягостный самоанализ с самообвинением и ипохондрическими поисками. Следует добавить, что болезненное самолюбие-честолюбие психастеника, в отличие, например, от истерического, есть компенсаторное стремление утвердить себя не внешне, шумно-истерически, а на основе истинного самоусовершенствования: даже маленькая незаслуженная слава тягостна ему, и, совестливый, он не способен ею увлечься. Временами в мечтах он даже судит о себе лучше, чем есть на самом деле, но чуть споткнется, как готов пассивно-оборонительно обхватить голову руками и искренне каяться в полной своей несостоятельности и никчемности. Обостренная нравственность, совестливость психастеника выражается не столько в том, что он, подобно, например, некоторым духовно-нравственным шизоидам, органически не способен с детства к дурным поступкам, сколько в том, что, даже совершая эти поступки в немалом количестве (особенно в юности), он длительно «по-нехлюдовски» мучается потом совестью и, главное, не только по поводу действительно безнравственных поступков, но и по поводу обыденной, множеством людей тут же забывающейся собственной мало-тактичности. Здесь можно говорить о болезненной нравственности, так как мука совести не адекватна содеянному. Например, в течение нескольких суток, и особенно по ночам, психастеник морально истязает себя за то, что как-то не уступил в троллейбусе место женщине с сумками. Психастенику свойственно и глубокое нравственное переживание скверных поступков других людей, нередко доходящее до нравственного припадка, подобного припадку чеховского студента в рассказе «Припадок» после посещения публичного дома. Само собой разумеется, что с годами у психастеника как защита вырабатывается стойкая система щепетильно-нравственного поведения, чтобы поменьше страдать самому с собой.

Блеклость чувственности психастеника сказывается уже в том, что он не получает столь яркого чувственного наслаждения от непосредственного соприкосновения с желанным объектом, как чувственные художественные натуры. Наслаждение психастеника сосредоточено главным образом в области его представлений, раздумий и духовных переживаний, а это возможно вдалеке от желанного объекта. Психастеник утоляет сексуальный голод не столько с художнически-чувственным, сколько с духовным переживанием. Его orgasmus venericus при всей своей силе и остроте (истинная фригидность у женщин такого склада не встречается), если можно так выразиться, «грубо срублен», не изобилует тонкими, сложными мелодиями, сказочными «головокружениями» и переливами, как встречаем это у чувственных художественных натур. Orgasmus venericus психастеников окутан духовной мягкостью и сравнительной деперсонализационной ясностью сознания. Приходится отметить это, поскольку многие психастеники, подозрительно изучая себя в интимной близости, считают, что никогда не получали от близости истинного наслаждения, о котором пишут в романах, и расценивают это как серьезную и позорную патологию, вызванную юношеским онанизмом, или как проявление душевной болезни. Психастеник должен знать, что это не столько недостаток, сколько особенность человека психастенического склада, как, впрочем, и его склонность глубоко вникать в свое дело, плодотворно-творчески сомневаться в том, в чем не сомневаются другие, механически запоминая и принимая на веру.

Центральный психопатологической феномен психастенической психопатии — болезненное сомнение, а не навязчивость. Болезненное сомнение отличается от навязчивости, и, в частности, от навязчивого сомнения прежде всего тем, что при болезненном сомнении, с точки зрения сомневающегося пациента, в содержании этого сомнения нет логической неверности, неразумности. Каким-то словом он, возможно, действительно обидел близкого ему человека; уплотнение, которое он обнаружил под языком, действительно, с его точки зрения, может быть раковым. Обычно он сам понимает малую вероятность своих сомнений, но, загруженный ими, мучается неопределенностью с вероятностью плохого, пока его трезво не разуверят в этом. Навязчивое же сомнение возникает обычно на иной характерологической почве, прежде всего ананкастической, и здесь пациент внутри первого же сомнения, как правило, убежден, что сомневается зря, просит подтвердить это, не требуя объяснений, не нуждаясь в доказательствах. Потому и по содержанию своему болезненные сомнения не бывают заведомо нелепыми, как многие ананкастические. Психастеник, в отличие от ананкаста, никогда не пойдет к врачу с тревожным вопросом о бешенстве, если незнакомая собака просто коснулась шерстью его брюк, пробежав мимо. Ананкаст же часто будет продолжать мучиться навязчивым сомнением, что бугорок, нащупанный во рту языком, есть сифилитический элемент, хотя ему квалифицированно разъяснили, что это слизистая или сальная железка. Если же после слов врача навязчивость ананкаста исчезает, то также не от логически-информативного разъяснения, а, возможно, от какого-то механически-суггестивного толчка. Корни бесчисленных болезненных сомнений психастеника лежат в конституционально-изначальной психастенической тревоге (тревожной готовности) — тревоге за собственное благополучие, благополучие близких и, может быть, за свое дело, если психастеник ему предан.

Психастеник с ипохондрической направленностью, затмевающей прочие сложности его бытия (трудности межличностных отношений, мучительные раздумья о смысле жизни и т.д.), постоянно, каждодневно боится смерти. Болезненная тревожность его как бы «пропитывается» «второсигнальностью», мыслью, анализом, и в результате возникает масса болезненных сомнений в немногих указанных направлениях, тогда как у тревожно-мнительного астеника обнаруживается лишь болезненная тревожная мнительность, как правило, нестойкая, поддающаяся суггестии, так как отсутствует аналитический каркас. В мнительности больше эмоций, чем мысли. Итак, психастеника нередко не оставляет мысль, подобная той, что ведь случается, что человек живет, радуется траве и солнцу, еще не зная, что в нем уже «растет рак». Подогреваемый этой тревогой, ипохондрический психастеник неустанно ищет с утра до вечера, что в нем не так, что может погубить его. Тревожно следит за своими отправлениями, осматривает, где что в теле неудобно или несимметрично, фиксирует тревожное внимание даже на крошке, прилипшей в горле. Пугается при замечаниях типа: «Ты вроде хрипишь?» Сразу при этом подозревает у себя рак горла, голосовых связок и тянется смотреть свое горло в зеркале. У психастеника с большим трудом возникает вера в то, что все будет хорошо, вообще плохо вытесняется все неугодное и неудобное личности, то есть плохо работает психологическая защита художественно-истерической структуры, и психастеник защитно тянется к информационно-разъяснительной помощи врача. Он в этом смысле противоположен человеку, которому не верится, что он может серьезно заболеть. Изматывает, мучает родных и близких просьбами посмотреть ему в рот, пощупать родинку, не затвердела ли, не увеличилась ли, и т.д. Всякое найденное им у себя «опасное отклонение» повергает его в страх с бурной, подчас вегетативной реакцией: вот оно, вот то страшное, чего он так боялся. Он вообще не может примириться с тем, что когда-нибудь, в далеком будущем умрет, как и все, не может спокойно жить сегодняшним днем. Со смертью знакомого или близкого ипохондрическая тревога обостряется, и психастеник раздражает близких постоянными, нескончаемыми разговорами о возможной своей смерти и прощальными завещаниями. Соматическая ослабленность, недосыпание, колебания атмосферного давления усугубляют тревожность-ипохондричность, увеличивают число «находок», но и в таком случае трезвое, основательное разуверение всегда помогает, разрушает данное болезненное сомнение. Следует отметить, что даже без врачебного разуверения психастеник успокаивается, отмечая со временем, что его родимое пятно не превратилось в меланому. Это еще раз подтверждает особую, в отличие от навязчивости, психопатологическую структуру болезненного сомнения: болезненность заключается здесь в почти постоянном тревожном ожидании беды, громадном преувеличении вероятности заболевания. Нервно-артритическая конституция (обычная у психастеников) с непременной вегетативной неустойчивостью дает возможность почти постоянно испытывать, особенно при нацеленном внимании, сенсорные и вегетативные «спотыкания» (аэрофагия с отрыжкой, глоссальгия, миальгия, парестезии и т.д.), что, несомненно, является богатой почвой для произрастания болезненных сомнений.

Психастеник, понятно, больше боится той болезни, которая больше грозит смертью. При ананкастической же ипохондрии навязчивые опасения и страхи, как правило, не имеют под собой истинного страха смерти, и потому ананкаст, как правило, не склонный к болезненным сомнениям, способен навязчиво бояться сифилиса (страх страха сифилиса) и в то же время быть сравнительно спокойным, узнав, что у него подозревают злокачественную опухоль[21].

Итак, болезненное сомнение питается тревожностью, но в отличие от навязчивости и болезненной тревожной мнительности аналитично в своем ядре, проникнуто логическим поиском, что и дает блестящую возможность терапии разъяснением. Нередко психастенические сомнения-размышления философского и нравственного порядка, не содержащие острых тревог, направленные на поиски смысла жизни и собственного места в жизни, вроде тех, которым предается толстовский Пьер Безухов, отнюдь не тягостны для пациента и не являются, в сущности, болезненными. Психастеник нередко не без удовольствия погружается в них в поисках определенности знания о мире, смягчающей его тревожность.

Вообще можно сказать, что в большинстве случаев, чем интеллектуальнее, зрелее, старше психастеник, тем слабее в нем переживание своей застенчивости, вообще неполноценности, поскольку он обычно постепенно добивается немалого в жизни. Все это, однако, отнюдь не избавляет его от ипохондрических страданий и трудностей в межличностных отношениях с чуждыми ему натурами, трудностей, связанных прежде всего с его подчас непомерной обидчивостью, подозрительностью, в основе которых также лежит болезненное сомнение со всеми его свойствами, но уже не ипохондрического, а этически-межличностного содержания.

Есть несколько ведущих значимых комплексов переживаний психастеника, лежащих в основе многих его межличностных конфликтов и, следовательно, декомпенсаций. Психастеник настолько не хочет быть кому-то в тягость, что при соответствующих обстоятельствах, например, решительно и сразу расстается и с женой, и с работой. Ему нередко невыносимо трудно жить одному, одиночество гнетет его до такой степени, что он готов, например, вдруг жениться на ком угодно, чтобы не оставаться одиноким в ближайшие вечера. С деликатностью, осторожностью психастеника и даже излишней его щепетильностью нередко сосуществует (видимо, как компенсаторный момент) излишняя аффективная, раздражительная категоричность, противоположная сангвинической живой гибкости, позволяющей даже в трудных конфликтных ситуациях в отношениях с неприятными людьми сохранять достаточную мягкость.

Важная особенность психастенической эмоциональности состоит в том, что психастеник способен искренне и глубоко переживать за себя, за своих близких, за свое дело, за любого человека, с которым есть духовное созвучие, за несчастных, в частности за животных, на месте которых способен себя представить, но по отношению же ко всему прочему, при всей своей глубокой щепетильности и нравственности, психастеник может ощущать эмоциональную «прохладность», которая сказывается, например, в неспособности искренне пожелать помочь даже симпатичному ему человеку, попавшему в беду, или в неспособности глубоко и долго переживать смерть близкого человека, с которым, однако, не было духовного родства. Таким образом, внутренняя отзывчивость психастеника весьма избирательна.

Эмоциональная притупленность, деперсонализационные «прохладность», душевное онемение психастеника в стрессовой ситуации, как и неспособность испытывать естественное, искреннее чувство, соответствующее обстоятельствам (феномен, описанный еще Жане), — все это есть моменты индивидуальной психастенической психологической защиты (Рожнов В. Е. и Бурно М. Е., 1976). Психастеник, остро страдающий в пределах своих значимых переживаний, «разрушился» бы, если бы страдал так и за пределами значимых переживаний, по всем поводам.

Отсутствие у психастеника способности непосредственно переживать и выражать свои чувства, такой живой и яркой, например, у сангвинических и циклоидных натур, может создать впечатление сухости в отношении к людям, тогда как на самом деле это не истинная сухость, а защитная притупленность со стыдливым пониманием и переживанием этой притупленности или способность иногда сдерживать некоторые свои эмоции. При внимательном общении с психастеником обнаруживаются духовная гибкость, теплое, мягкое обаяние, излучаемое сквозь эту сухость и даже внешнюю суровость.

Свойственны психастенику, особенно в юности, и истинные элементарные навязчивости (навязчивое движение шеей, будто воротник жмет, навязчивое подергивание плечами, желание считать предметы, навязчивое выдергивание волос, выдавливание прыщиков, неодолимое желание сковырнуть всякую корку и другую неровность на коже и т.д.) Навязчивости не отличаются здесь стойкостью, в отличие от подобных навязчивостей, возникших на характерологически-астенической и шизоидной почве.