Боль в психосоматическом аспекте

Восприятие боли – это древний телесный феномен, свойственный че­ловеку с рождения. Боль у другого человека также эмпатически восприни­мается и сопереживается с детства. Боль нельзя изучать только как понятие и употреблять в словесном сообщении для того, чтобы быть понятым и обрести сочувствие, как это полагает австрийский философ Людвиг Вит­генштейн (L. Wittgenstein) в своей позитивистско-лингвистической фило­софии. Восприятие боли в её общем и отрицательном значении указывает на элементарную зависимость человека от своего тела при внешних по­вреждениях или внутренних болезненных изменениях. Боль не обязательно имеет болезненное происхождение, но бывает частью жизненных событий, например боль, испытываемая женщинами при родах.

Студенты-медики изучают соматический аспект болевых ощущений в его морфологическом и химическом, периферическом и центральном субстратах. Однако эти ощущения в первую очередь представляются как чисто соматопсихический процесс.

Достоянием общеклинического наблюдения и опыта является то, как чётко влияют на болевые ощущения ситуационные обстоятельства, аф­фективное состояние и отношения с другими людьми, прежде всего с врачом. Внутреннее напряжение и страх усиливают боль, отвлечение смягчает её, близость человека, вызывающего доверие, появление врача и символическое (плацебо!) назначение «лекарства» может устранить или хотя бы уменьшить боль. Мышечная боль часто встречается при дли­тельном, нередко неосознаваемом напряжённом состоянии мускулату­ры, при котором внутреннее состояние проявляется как телесное. Как речевую метафору мы используем слово «боль» для определения тяжё­лых психических переживаний, утраты, разлуки и огорчений. Это озна­чает, что при многих болевых синдромах наряду с соматическими имеют значение и психические факторы.

Из широкого поля психосоматических состояний с болевыми ощуще­ниями в разных областях тела важнейшими представляются боль в спине и головная боль. Их следует дифференцировать от невротических боле­вых состояний (чаше всего это фиксация органических соматических бо­лезненных проявлений, например, после травм или операций), которые связаны рентно-тенденциозным или, в классическом смысле, конверси­онно-невротическим способом с поиском вторичной выгоды от болезни.

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ В СПИНЕ

Понятие «боль в спине» включает различные болевые синдромы в мышцах спины и позвоночном столбе, развивающиеся под влиянием хронических травмирующих вредностей, свойственных человеку привыч­ных поз, а также в связи с однообразной работой.

В положении туловища проявляется непроизвольно переживаемое внут­реннее состояние человека. «Прямое положение», которое человек старает­ся сохранять при внешних препятствиях и внутренних спорах [Е. Straus, 1949], отражает его внутреннее состояние. Противостоя нажиму среды, объек­тов и людей, он должен сохранять стойкость, отстаивать своё положение, не сгибаться, но и не упрямиться сверх меры. Имеется много обыденных речевых оборотов, описывающих усилия, направленные на то, чтобы не согнуться и не поддаться давящей силе, чтобы не оставаться упрямым и негибким при длительном перенапряжении, а также чтобы не быть несго­ворчивым или излишне мягким в отношениях с другими людьми.

Неудивительно, что эпидемиологически хроническая боль в спине и пояснице является одной из наиболее частых (после головной боли) жалоб общего характера. Она встречается у здоровых людей, в том числе при силь­ном мышечном перенапряжении, а также в связи с функциональными рас­стройствами как второе по частоте нарушение, приобретающее характер болезни, что указывает на её социально-медицинское значение.

При этом как диагностика, так и лечение дегенеративных и функци­ональных заболеваний позвоночника представляют большие трудности. Известно, что они учащаются с возрастом и что преобладание вызван­ных «изнашиванием» организма заболеваний достигает своего пика к 65 годам. Примечательно отсутствие корреляции между выраженностью жалоб, ограничением функций и рентгенологическими изменениями. Рентгенологически определяемые нарушения связочного аппарата по­звоночника после 65 лет имеются почти у 100% населения. Однако 79% мужчин и 89% женщин, жалующихся на боль в спине, не имеют патоло­гических изменений в позвоночнике и связочном аппарате [Schors, 1987]. Прогресс в диагностике и применение методик, создающих изображе­ние (компьютерная томография), увеличили неопределённость ещё боль­ше. Оказалось, что при выпячивании межпозвонковых дисков может возникать спонтанное улучшение и не следует торопиться с операцией. Болевые ощущения в спине – одна из наиболее частых причин ухода на пенсию; 16,5% всех досрочных пенсионеров в 1987 г. ушли на пенсию из-за хронической боли в спине. Нередко боль в спине является частью связанных с профессиональными вредностями общих психосоматичес­ких синдромов.

Терапия.Часто бывает очень трудно принять решение, когда и кому показаны тепло, гимнастика, упражнения по снятию напряжения, ванны или, наконец, оперативное вмешательство, а также в каких случаях нужно учитывать личностные факторы и рекомендовать психосомати­ческие лечебные мероприятия. Опыт лечения больных, страдающих хро­нической болью в спине, показывает, что более эффективна терапия на нескольких уровнях (тепло, медикаменты, физио- и психотерапия), чем один вид лечения. Диагностика и лечение хронической боли в спине требуют интегративного психосоматического подхода. Пациенты обыч­но не принадлежат к той возрастной группе и к тому социальному слою, которым подходит чисто раскрывающая терапия. Обсуждение и перера­ботка жизненной ситуации в психотерапевтической беседе должны быть связаны в каждом случае с направленными на тело мероприятиями типа функционального снятия напряжения, интенсивной кинезотерапии, со­ветами по изменению образа жизни и сохранению здоровья в сочетании с другими терапевтическими мероприятиями.

Головная Боль

Головная боль как побочный симптом встречается при многих сома­тических и психических заболеваниях. Но она является также особо ча­стой формой психосоматического расстройства. Положение головы яв­ляется частью упомянутого выше непроизвольно переживаемого внут­реннего состояния человека. В речевом обиходе имеются такие выражения, как «высоко держать голову», «не склонять покорно голову», «сохранять голову», «не потерять голову», «не пробивать головой стену» и т.п. Мно­гие речевые обороты показывают, что голова в первую очередь предназ­начена для трезвого понятийного мышления, для проницательного, здра­вого осмысления человека, но также и для выбора основной установки на общую непроизвольную и своеобразную индивидуальную эффектив­ность и выбора позы во враждебном окружении. От одностороннего вни­мания, направленного на одну часть тела – голову, у пациентов с голов­ной болью следует переходить к аналитическому изучению человека в це­лом, что может способствовать решению вопросов диагностики и лечения.

Эпидемиологические исследования показывают, что почти в 90% слу­чаев головная боль обусловлена не органическими причинами, причём особое внимание следует обращать прежде всего на хронические, харак­терные для данного больного формы головной боли, возникающей в определённых ситуациях. Такого рода боль не поддаётся типичному сим­птоматическому лечению анальгетиками, щадящим режимом и покоем. Часто её появление связано с наличием ситуационных трудностей или конфликтов.

Дифференциальная диагностиканаправлена на разграничение общей головной боли так называемого орально-фациального болевого синдро­ма со скрипением зубами по ночам, что прежде всего отмечали зубные врачи [Demmel, 1990]. Пациенты с такими болями чаше появляются у зубных врачей, чем у невропатологов, психиатров или психосоматиков.

Важным диагностическим показателем при этом является состояние зу­бов. Кроме того, следует отграничивать и специфические болевые синд­ромы, например, при невралгии тройничного нерва.

Головная Воль Напряжения

Головной болью напряжения (американский термин «tension-headache») называют постепенно начинающуюся диффузную головную боль, боль­шей частью давящего характера, которая может длиться часами, днями и неделями. Она возникает обычно в связи с определёнными отягощаю­щими обстоятельствами на работе, в семье или даже в предвосхищении подобной ситуации, в её ожидании. Часто она возникает с мышечным напряжением в затылке, плечевом поясе, что отражает психическое со­стояние. Головную боль напряжения можно понимать как боль, обус­ловленную мышечным сокращением в затылочной области, причём нельзя рассматривать её как состояние исключительно локального характера. Особенности положения шеи и затылочной области определяют особен­ности положения головы и туловища, что проявляется в виде общей на­пряжённой или расслабленной позы. Эти особенности связаны с тону­сом мускулатуры туловища и конечностей. Таким образом, в манере дер­жать голову представлены поза человека, общая «постановка» его тела [F. Buytendijk, 1967J, особенно в ситуациях нагрузки и разгрузки («иметь свою голову», «быть тупоголовым», «повесить голову» и т.д.).

Эпидемиология.Головная боль напряжения является как основной или побочный симптом, несомненно, самой частой разновидностью голов­ной боли. Н. Schepank нашёл у 3,66% населения Мангейма лёгкую го­ловную боль, у 1,5% – головную боль, расцениваемую как болезнь. В психосоматической клинике Гейдельбергского университета головная боль как основной симптом заболевания встречается у 1,6% амбулаторных пациентов, как сопутствующий симптом – у 2,8%.

Ситуация заболевания.Головная боль напряжения часто возникает в ситуации трудового усилия и в критической профессиональной или об­щественной ситуации. Она может возникать как результат чрезмерных усилий (например, у недостаточно способных учеников), особенно если приходится много, но безуспешно работать, в том числе при выполне­нии домашних заданий, когда возникающее напряжение не устраняется. Часто головная боль связана с внутренними конфликтами, когда особен­но выраженное стремление к деятельности сочетается с внешним отри­цанием его или внутренней невротической амбивалентностью.

Пациент 30 лет, служащий банка, в течение 5 лет страдает всё более усиливающейся давящей головной болью, из-за которой ему нередко приходится уходить с работы до­мой. Все эти годы он занимает должность заведующего отделением сберкассы и должен очень стараться, чтобы преодолевать трудности. Пациент потерял отца во время войны, рос только с матерью, очень религиозной женщиной, принадлежащей к общине ортодок­сальных христиан. Он также должен был посещать собрания этой обшины, не имел права играть с другими детьми, находился под строгим надзором матери. При непослушании сына мать начинала плакать, и это настолько действовало на него, что он становился даже более послушным, чем другие подростки, имеющие строгих отцов. В школе он был неизменно первым в классе, но мать отклонила предложение учителей и просьбу сына продолжать образование в высшей школе. Как банковский служащий он быстро достиг положения заведующего отделением, хотя и не был этим доволен («Конечно, я мог бы продвинуться до директора банка, но у меня нет такого тщеславия»). И сегодня он зави­дует всем людям, которые могут посещать высшую школу, являются слушателями акаде­мий, что ему недоступно. Профессиональные успехи и популярность в общине, где его выбрали председателем, его не радуют. Он принадлежит к тем людям, которые «на вер­шине успеха терпят неудачу». Свои успехи он должен воспринимать скорее критически, по примеру строгого «сверх-Я» своей матери, которая отвергала успехи, карьеру, способ­ность добиваться признания. Поэтому внешне он старался не проявлять никакой радос­ти, но одновременно всё же испытывал сильную «интеллектуальную зависть» к тем, кто стоит выше него и добивается бульших успехов.

Встречаются трудные ситуации производственного характера, в кото­рых действие физических и психических факторов обусловливает воз­никновение головной боли вследствие напряжения и неподвижного по­ложения. На такую боль часто жалуются служащие больших учрежде­ний, постоянно сосредоточенные на экране компьютера, кассирши, машинистки, продавщицы в крупных магазинах с кондиционированным воздухом и т.д. Сохранение одной и той же позы в течение многих часов, постоянное напряжение и недостаток произвольных движений и внеш­него разнообразия, а также климатический фактор вызывают, если мож­но так сказать, социально обусловленную головную боль напряжения. У молодых людей довольно часто устанавливается связь головной боли с артериальной гипотензией, особенно при тупых головных болях по ут­рам после подъёма.

Таким образом, при головной боли напряжения имеется определён­ная связь между стабильным однообразным положением тела и локаль­ным мышечным (а также нервно-сосудистым) напряжением. «Внутрен­нее состояние» и внешние обстоятельства у каждого пациента находятся в разных взаимоотношениях. В этом заключается исходный пункт для проведения интенсивной кинезотерапии.

Психодинамика.Головная боль напряжения, возникающая по невро­тическим причинам, может быть обусловлена внешним и/или внутрен­ним трудовым конфликтом. При этом обнаруживаются чрезмерные при­тязания и слишком большие ожидания успеха и признания. Они приво­дят к разочарованию, особенно тогда, когда (как в описанном выше случае) их изживание задерживается чувством вины, исходящим из детства.

«Успешно продвигающиеся в социальном плане супруги», оба с начальным образова­нием, владельцы маленькой фабрики, процветающие и уважаемые, принадлежат к зажи­точным гражданам маленького городка. Они чувствуют себя обязанными давать приёмы и наносить визиты, что обычно связано у жены с большими ожиданиями и опасениями, но часто также и с разочарованием и в связи с этим с головной болью. Жена сообщила, что после приёмов у себя дома они с мужем перед сном брали в постель разные словари, чтобы уяснить себе все иностранные слова, которые они слышали на приёме и не знали их значения. «Вы не можете себе представить, что это значит, когда у вас нет нужного образования», – с горечью говорила женщина обследовавшей её женщине-врачу.

В картине личности часто находят повышенное честолюбие с чрез­мерной активностью и обычно очень однообразной жизнью. Стремле­ние к совершенству и повышенный уровень притязаний также характер­ны для таких больных. У них никогда не наступает полного расслабле­ния. Длительное напряжение мышц плечевого пояса, затылка и всей головы является сопровождающим проявлением и выражением фрустра­ции, внутренней напряжённости, никогда не приводящей к определён­ности, удовлетворённости и развязке.

Наряду с этими обстоятельствами, в силу их относительной частоты считающимися типичными, имеются и другие психодинамические фак­торы. Психосоматика – это индивидуальная диагностика, в том числе в данной области. Различные возрастные группы, разный уровень образо­вания, разные формы социализации и, наконец, исходные личностные структуры – всё это имеет значение.

Терапия.Головная боль напряжения является показанием для сочета­ния психотерапевтических бесед и всех видов соматических мероприя­тий. Хронические и фиксированные личностные состояния лучше всего поддаются глубинно-психологическим или психоаналитическим мето­дам групповой терапии; при необходимости их дополняют краткими психотерапевтическими беседами. Пациенты обычно стараются занять особое положение в группе, довольно быстро начинают излагать свои личностные проблемы, проявляют признаки навязчивостей и нарцисси-ческие черты и оказываются очень обидчивыми. Если проводить парал­лельно направленные на соматическую сферу лечебные мероприятия, такие, как интенсивная кинезотерапия, функциональное снятие напря­жения и т.п., это может облегчить вербальное групповое лечение, а так­же групповую терапию. У больных, которые не хотят или не могут про­ходить психотерапию, в США с успехом применяют метод биологичес­кого самоконтроля мышечного напряжения.

МИГРЕНЬ

При истинной мигрени речь идёт о приступообразно возникающей головной боли, большей частью в одной половине головы, которая соче­тается с расстройствами зрения (повышенная чувствительность к свету, мерцательная скотома), а иногда сопровождается рвотой, поносом. Этот длящийся многие часы болевой приступ с сопутствующими соматичес­кими симптомами большей частью связан с депрессивным или несколь­ко возбуждённым состоянием. На высоте приступа у больного возникает желание остаться в одиночестве в тёмной комнате или же в постели. Нередки семейные случаи мигрени.

Приступы мигрени могут провоцироваться различными соматически­ми или психическими факторами, изменением ритма сна и бодрствова­ния с поздним или, наоборот, слишком ранним пробуждением, а также изменениями погоды, нарушением режима питания, влиянием шума, светового раздражения и т.д. Психические провоцирующие ситуации опи­сываются относительно однотипно: мигренеобразные приступы голов­ной боли встречаются чаще всего тогда, когда предпринимаются интен­сивные усилия, проводится определённая запланированная программа или требуется достижение поставленной цели или даже нескольких це­лей, выполнение определённых требований. Характерные для этого вы­ражения: «Я должен был это сделать»; «Я должен успеть к сроку»; «Я должен до полудня сделать тысячу дел»; «Я пытаюсь все эти дела ула­дить» [W. Grace и D. Graham, 1972J. Вместе с тем подчёркивается значе­ние ситуации вытесненной или укрощённой ярости [F. Alexander, 1951; Wolff, 1963].

Психофизиология.В ответ на воздействие различных факторов голо­ва реагирует болями чаще, чем любой орган. Богатое кровоснабжение, развитая сеть симпатических вегетативных волокон, сопровождающих сосуды и включающих волокна, проводящие болевые ощущения, со­здают чувствительный к боли регион. Чувствительность сосудов к боли издавна рассматривается как существенная причина головной боли, на что отчётливо указывает определение «вазомоторные головные боли». Мигрень связывают с нарушением кровоснабжения (образование арте-риовенозных соустий в периферических сосудах) [Н. Heyck, 1975]. В этом плане обсуждается вопрос о возможности раскрытия многочис­ленных обычно закрытых артериовенозных анастомозов мозговых обо­лочек, сравнимого с патологическими шунтами. В то же время указы­вается на биологические механизмы, которые проявляются в наруше­ниях обмена биогенных аминов (серотонин, гистамин, тирамин и т.д.) и гормонов, что приводит к сосудистым реакциям и понижению боле­вого порога [D. Soyka, 1978]. Достоверность этих данных спорна. Элек­троэнцефалографические исследования выявляют медленно распрост­раняющиеся по коре потенциалы активности с характерными показа­телями электрического возбуждения.

Сомнительно, чтобы все больные с мигренью имели единую структу­ру личности, тем более что не всегда возможно чётко разграничить го­ловную боль вследствие напряжения и мигрень. Последняя, несомнен­но, относится к семейным заболеваниям; генетические исследования и клинические наблюдения указывают на роль наследственных факторов в происхождении мигрени.

Лечение.Опытные больные при приближении приступа мигрени и появлении предвестников в виде тупых головных болей и подавленности принимают препараты, в состав которых входят кофеин и эрготамин, внутрь или в свечах. Как у любого больного с головной болью, при нали­чии мигрени врач должен выяснить, какие препараты наиболее эффек­тивны для данного больного. Кроме того, врач должен дать больному рекомендации относительно образа жизни. Необходимо устранить про­воцирующие факторы – нарушения режима сна, питания и т.п. Следует также исключать явные или скрытые конфликтные ситуации.

Если у больных имеются выраженные конфликтные ситуации или личностные проблемы, то им показана раскрывающая глубинно-психо­логическая или психоаналитическая терапия.

Другие Формы Головной Боли

Дифференциальный диагноз.В первую очередь необходимо исключить острую, органически обусловленную головную боль: при гайморите, ин­фекциях, болезнях зубов. В психиатрическом плане следует думать о со-матизаиии депрессивных расстройств, в том числе эндогенной природы. Наконец, головная боль возможна при гебефрении; при этом больные часто описывают её причудливо: «как пластинка льда в голове», «как будто мозговая извилина опустилась». Головная боль может также воз­никать вторично при хроническом злоупотреблении медикаментами и наркотиками.

Психосоматическая связь также прослеживается, и её необходимо прорабатывать, исходя из ситуации болезни и структуры личности в рамках анамнестической и психодинамической диагностики. Бесконечный путь исключения органических причин неэффективен.

Наконец, наблюдается выражение тенденциозная истерическая голов­ная боль, причём у женщин указания на более сильные болевые ощуще­ния констрастируют с проявлениями жизнерадостности. Тенденциозные формы головной боли могут выступать как фиксация органических забо­леваний головы.

Пациент 33 лет, столяр, заболел после перенесённого гриппа, когда у него внезапно появились головная боль и двоение в глазах. При неврологическом обследовании диаг­ностирован парез отводящего нерва, причиной которого послужило гнойное воспаление придаточных пазух. В результате санирования воспалительного очага парез был ликвиди­рован, но головная боль осталась. В течение нескольких месяцев она усилилась настоль­ко, что пациент вынужден был оставить работу по болезни. В течение последующих месяцев у него развились злоупотребление анальгетиками, бессонница и депрессия. При­мерно через 2 года после того, как он утратил трудоспособность, лечащий врач направил его на психотерапию. Обнаружилось, что у пациента было множество явных и неосоз­нанных конфликтов, которые были связаны как с финансовыми заботами, социальными обязательствами, несбывшимися профессиональными надеждами, так и с тяжёлым кри­зисом в супружеской жизни. Во всех конфликтах боль выполняла тенденциозную функ­цию и была связана с вторичной выгодой от болезни. Во внутреннем мире пациента это проявилось сильным аффектом, страхом и гневом, а также болезненным самокопанием и скорбью. После 30 амбулаторных сеансов психотерапии у пациента восстановилась рабо­тоспособность. Появилось чувство удовлетворённости собой и окружающим миром. Че­рез 2 года после лечения он в течение 5 дней был освобождён от работы (снова из-за гриппа). Катамнестическое обследование через 8 лет показало, что пациент остаётся здо­ровым и не страдает головной болью.

Как и при других психогенных тенденциозных симптомообразовани-ях с рентными установками, депрессивно-обвинитель­ным характером в период сложной жизненной ситуации или с иными формами извлечения выгоды из болезни, показана конфронтационно-раскрывающая и под­держивающая психотерапия. Следует помнить, что нельзя упрекать пациента за его стремление жаловаться, необходимо налаживать с ним от­ношения, оказывать ему помощь в улучшении его жизненной ситуации. Речь идёт не о соматизации и симптомообразовании при неосознанных конфликтах, а об очень близких к сознательным формам поведения. Быст­рая отправка на пенсию – это самый удобный для всех, но и самый худший путь решения проблемы.